手术室护士行超声引导下疑难外周静脉穿刺置管内心体验的质性研究

崔晓花 于建海 刘皓昕 田莹莹 陈晨

作者简介 崔晓花，副主任护师，本科

*通讯作者 田莹莹，E-mail：471923539@qq.com

引用信息 崔晓花，于建海，刘皓昕，等.手术室护士行超声引导下疑难外周静脉穿刺置管内心体验的质性研究［J］.循证护理，2024，10（11）：2029-2033.

摘要 目的：深入了解手术室护士对超声引导下疑难外周静脉穿刺置管术的实施态度和真实体验，为此项技术能够在临床上精准化操作、广泛应用提供参考依据。方法：采用目的抽样法，选取南京某三级甲等医院11名手术室护士为研究对象，采用现象学研究方法对其进行半结构式访谈，根据Colaizzi七步分析法分析资料。结果：共提炼出4个主题、11个亚主题：超声是可视化静脉穿刺的重要辅助工具，包括超声在血管穿刺方面具有独特的优势，使用超声的外在及内在资源；超声引导下疑难外周静脉穿刺置管精准操作的影响因素，包括超声引导穿刺相关知识技能的掌握，留置针导管型号的选择，手眼协调能力，平时操作练习；护士职业成就感，包括护士面对疑难外周静脉穿刺时的自信、底气，得到同行称赞，得到病人认可；对新知识、新技能学习和应用的意愿与热情，包括希望得到更多培训和学习交流的机会，希望此项技术能够得到广泛应用。结论：护士能够在超声引导下疑难外周静脉穿刺置管操作中获得积极体验，且将解决临床问题转化为对新技术、新技能学习的内在动力。护理管理者应该通过培训考核，营造科室组织氛围等方法提高护士此项技术掌握程度，推进其在临床广泛应用，精准实施。

关键词 超声引导;外周静脉穿刺置管;真实体验;质性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.025

手术病人静脉通路是术中补液、麻醉药、血管活性药、抗生素等药物输入的重要通道，但部分病人由于肥胖、高龄或休克等原因，血管位置较深，不易观察和触摸。这类疑难外周静脉采用传统穿刺手法，即使是有丰富经验、技术娴熟的操作者，也难以通过触摸等方式精准定位病人血管的位置，进而判断血管走形，从而影响外周静脉穿刺的结果［1］。有研究表明，超声引导下的静脉穿刺置管是一种循证干预措施，可提高成功率，尤其是在静脉通路困难的病人中，但此类报道大多集中

在临床应用效果的研究中，对临床护士实施过程中的真实感受关注较少［2-4］。本研究采用半结构式访谈法，从操作者的角度出发，深入探讨护士实施超声引导下疑难外周静脉穿刺置管的实施态度与真实体验，以期为此项技术能够精准化开展和应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取2022年1月16日—7月17日实施超声引导下疑难外周静脉穿刺置管的手术室护士作为研究对象。纳入标准：1）从事临床工作5年以上；2）沟通及语言表达能力良好；3）自愿参加本研究。排除标准：因病假、产假未在岗的护士。样本量的确定以资料不再有新的主题，信息饱和为标准［5］，本研究共对11名护士进行访谈，受访护士的基本资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

根据研究目的，查阅相关文献，经过课题组研究讨论，初步拟定访谈提纲，采用方便抽样法，选取2名符合纳入和排除标准的护士进行预访谈，根据预访谈的结果咨询专家后确定访谈提纲如下：1）一般什么情况下您会选择超声引导下外周静脉穿刺？2）在留置针选择上，超声引导下穿刺跟传统静脉穿刺置管有什么不同吗？具体操作手法有什么不同吗？3）您用超声引导穿刺时会遇到穿刺失败的情况吗？失败的主要因素有哪些呢？如何避免这些因素呢？4）使用超声引导穿刺置管时您的内心体验是什么？5）您希望您在此项技术上能够精益求精，获得长足发展吗？

1.2.2 资料收集方法

采用半结构式访谈法收集资料。访谈前向受访者说明本研究的目的，与受访者沟通相关事宜，共同商议访谈地点，保证访谈环境安静舒适［6］。经受访者同意，全程录音，以访谈提纲为指导，运用提问、倾听、追问、回应等技巧鼓励护士表达真实的想法与感受，以复述、意述、澄清、总结等方法确保资料的准确性。由2名经过系统质性研究方法学培训的访谈者共同实施访谈，其中1名访谈者负责主持访谈，另外1名访谈者负责观察和记录访谈过程中受访者的非语言信息，包括表情、动作等。以无新主题产生为标准结束访谈。共实施了11次访谈，均为面对面访谈。总访谈时长为1 003 min，每次访谈时长为38～105 min.

1.2.3 资料分析

访谈结束24 h内，仔细聆听录音并逐字逐句转成文字资料，及时整理访谈笔记。由2名具备相关专业培训背景的研究者运用Colaizzi七步分析法［7］对访谈资料进行分析。仔细并反复阅读访谈资料，提取有意义的陈述，对反复出现的观点进行编码，汇集编码后的观点，详细描述汇总后的观点内容，对相似观点进行归类、总结，升华出主题，最后将分析结果返给受访者核实求证。2人分别对转录文字进行编码，有分歧处由研究组共同讨论，并确定最终编码和主题。

2 结果

2.1 主题1：超声成为护士面对疑难外周静脉的重要辅助工具

2.1.1 超声在血管穿刺方面具有独特的优势

随着可视化技术的发展，超声成为我们的第三只眼睛。护士2：“只要我看不见，摸不着的血管，手边如果有超声机的话，我都会借助超声看一看。”护士5：“病房遇到穿刺困难，请求我们会诊时，我都会推我们科的超声机。病房肯定都是尝试过很多次，没成功才求助我们的，所以我们的优势在于借助可视化设备。”护士9：“上次术前有个病人，在我穿刺前主动告诉我，她的静脉比较难穿刺，经常抽血都很困难。听到她的主诉，我直接用超声引导穿刺”。

2.1.2 使用超声的外在及内在资源

临床护士进行PICC置管时会在超声引导下进行，一般在肿瘤病区会有超声

机，但很多普通病区并没有超声机。护士1：“上次去17病区会诊，他们病区护士看我们用超声机轻松解决了一个困难静脉穿刺，他们说也得让他们护士长买一台超声机。这点上，我们完全不用操心，麻醉科有的是超声机，而且还有深通这项技术的麻醉医生，只要想学，我们随时可以请教，真是站在巨人的肩膀上啊。”护士8：“我一个人用超声不太确定，有个人在旁边帮我一起看着，我心里才有底。”护士2：“我完全可以一个人操作，而且我觉得自己压探头，自己穿刺，手眼协调性更好！”护士4：“麻醉医生看超声，那是专业，有他们在，我只要负责穿刺就行直接从中线进针”。

2.2 主题2：超声引导下疑难外周静脉穿刺置管精准操作的影响因素

2.2.1 超声引导穿刺相关知识、技能的掌握

利用超声在血管穿刺上的优势，必须熟练掌握前臂血管解剖位置与超声影像知识。护士6：“首先得看懂超声影像，得把目标血管长轴、纵轴的图像搞清楚，不然即使针尖刺入血管，也会出现置管失败。”护士2：“刚开始我对超声图像识别不准确，首次成功率不高！”护士7：“移动探头也是个技术活儿，既要保持跟皮肤良好接触，力度又不能太大，上次我就是因为太用力，静脉血管壁压瘪，造成影像不清楚，留置针穿透了血管壁，造成穿刺置管失败。”护士5：“探头倾斜移动至关重要，决定我们穿刺点离目标静脉的远近以及是否能够成功顺畅置管。”护士10：“我基本上用的是超声引导下平面内法，这种方法对留置针针头定位很明确。但有时置管不是特别顺畅。所以如果能够结合超声引导下平面外法成功率会更高。”护士11：“每当我发现针尖位置离我的目标静脉比较远的时候，我都会失败，因此刚开始的穿刺定位很重要”。

2.2.2 留置针导管型号的选择

护士1：“超声引导下静脉穿刺我们都会选择直型针，方便单手操作。如果首次穿刺失败，特别是置管不畅时，我会选择小一号的留置针，换一个穿刺点重新穿刺。”护士6：“上次我穿刺的静脉位置比较深，留置针太短，置入血管的长度比较短，手术过程中液体滴得很顺畅，可是回病房后，有点渗了。”护士3：“为了满足手术需要，常规选择18G直留置针，但如果是超声引导，我会用超声测量目标血管内径和血管深度，从而更精确选择留置针型号”。

2.2.3 手眼协调能力

手眼协调是超声引导下进行静脉穿刺置管的关键。护士2：“我完全可以一个人操作，而且我觉得自己压探头，自己穿刺，手眼协调性更好！”护士9：“起初我总是盯着超声影像，会出现穿破静脉的风险，现在我会结合超声影像和留置针回血综合判断，首次成功率增大很多”。

2.2.4 平时操作练习

护士10：“我经常在超声血管模拟器上练习，左手拿超声探头，右手持留置针穿刺。我感觉越来越得心应手了。”护士7：“我不经常用超声，所以操作时有点手忙脚乱。”护士8：“除了在模拟器上练习，遇到麻醉老师使用超声时我都会积极主动去学习，也进步很多”。

2.3 主题3：护士职业成就感

2.3.1 护士面对疑难外周静脉穿刺时有了自信和底气

临床工作中遇到疑难外周静脉，除了找经验丰富的老师帮忙，超声提供了另一个途径。护士1：“以前遇到不好穿刺的静脉，我都害怕，害怕自己穿刺不上静脉，病人有意见。现在好了，可以用超声定位，我们又多了一种选择。”护士6：“以前我们外周静脉穿刺不上，只能求助于麻醉医生穿刺中心静脉，增加病人费用和创伤的同时，我们也有强烈的挫败感！”护士10：“有时我们也会把超声图像给病人看，这样病人就更容易理解和配合我们，有利于护患之间的沟通。”护士8：“有了超声，我的心里更有底气了，感觉有了依靠，可以这么说吧，超声这项技术给护士静脉穿刺时托底了”。

2.3.2 得到同行称赞

建立有效的静脉通路是一切治疗的基础，特别是手术或者危重症抢救中。护士4：“上次病房有个外周静脉穿刺困难，申请去麻醉科中心静脉穿刺，结果麻醉医生直接让病房先找我们用超声试一下外周静脉。”护士11：“上次病房会诊，我带着B超机去的，在超声下，我清楚地找到了目标静脉，一次穿刺置管成功。你不知道，病房护士可崇拜我了。还说建议他们护士长也申请买个超声机呢。后来我才知道我去之前病房护士已经折腾2 h了”。

2.3.3 得到病人认可

病人的认可是我们辛勤付出的最大收获。护士3：“有一个准备做宫腔镜手术的病人，外周血管条件特别差，主诉以前在外院静脉需要穿刺十几针才能成功，这次我们用超声辅助定位，一针就穿刺成功了，她直夸我们大医院就是不一样！”护士6：“我永远也忘不了一个很费劲的静脉，用超声辅助穿刺成功后，病人感激地连声说谢谢”。

2.4 主题4：对新知识、新技能学习和应用的意愿与热情

2.4.1 希望得到更多培训和学习交流的机会

参加教育培训、外出进行交流学习是护士获得新知识、新技能的有效途径。护士2：“希望参加院内外超声工作坊或培训班，从而增加此项技术操作的广度和深度。”护士11：“希望我实施的优秀案例能够获得大会交流的机会”。

2.4.2 希望此项技术能够得到广泛应用

护士5：“我是医院静脉治疗小组的成员，我希望依托静脉治疗小组，将此项技术在全院范围内应用。”护士9：“我申请了2项相关的专利，其中有一项是超声影像的AI智能识别系统，目前正在等待审核，如果审核能够通过的话，下一步，我希望能够做技术转化”。

3 讨论

3.1 超声作为可视化辅助手段，在疑难外周静脉穿刺中起到重要作用

超声引导下的穿刺术具有多平面实时监测、无辐射、可观察周围组织器官等优点，在临床治疗中的应用越来越广泛，主要用于各类器官、组织、神经及血管的穿刺［8］。有研究显示，超声引导下静脉穿刺置管比不用超声引导穿刺置管成功率高，血管损伤、血肿形成等并发症少［9］。超声引导能有效地观察和确定静脉的走形、深度、充盈程度以及和周围组织的比邻关系，从而找到最佳的浅静脉穿刺位置［10］。有了超声的辅助，护士在面对疑难外周静脉穿刺置管时除了依托自身的技术和临床经验外，还可以借助可视化的设备使静脉血管清晰显示，帮助护士确定血管走向与分布，了解血管是否存在走行变异等［11］，让原本仅靠传统盲穿，甚至靠运气的尝试变成可视化、有目标、有方向的科学引导穿刺，并在穿刺的全过程对血管影像予以实时观察，在置管不畅时及时调整置管方向［12］。这种可视化的技术，能够缩短穿刺时间，并明显提高穿刺成功率。

3.2 掌握规范化培训和考核是护士此项技术，达到精准操作的重要途径

静脉穿刺是一项有创操作，随着优质护理服务的开展，护理人员对这项技能的掌握不能依靠在病人身上练习，尽管部分科室已经开展超声引导穿刺，但目前尚未普及。因此，如何快速、安全地学会并掌握这门技术就显得尤为重要。为了成功地将血管通路的超声穿刺技术整合到静脉穿刺常规过程中，结构化的培训和继续教育是先决条件。包括解剖学知识，超声形成的基本知识和超声针引导技术的培训［13］。除了理论培训之外，还需要在模具上进行手法练习，包括动态扫描法［14］，边进针边移动超声探头，动态寻找超声图像中的高回声亮点即针尖位置，随时调整进针方向，直至针尖进入血管后送入外套管并将针芯撤出，以及如何做到手眼协调等。通过在模拟器上的练习，深思与领悟其中的重点及难点，达到快速而正确的临床实践操作。有研究显示，有模拟器的练习，比徒手练习学习曲线更陡峭［4］。因此，科室制定翔实的培训计划，模拟教具模拟真人皮肤、血管、神经，超声机辅助模拟器上练习，从而达到掌握操作要领及手眼协调的能力。通过定期考核，督促护士勤加练习，不仅有利于此项技术的精准实施，还有利于护士整个操作过程，一气呵成。

3.3 掌握以临床问题为导向的新技术使护士获得较高的职业成就感

应用超声引导下外周静脉置管，可以减少深静脉穿刺置管的次数，缩短置管时间，从而减少病原菌的定植［15-16］。护士在临床工作中注重专业价值的体现，尤其是在面临挑战和机遇时，更能实现护士的自身价值。在面对疑难外周静脉穿刺置管时，护士通过超声引导的可视化技术，解决病人的临床问题，护理技术得到病人认可的同时，也赢得了病人的信任和尊重，从而改善护理服务质量，提高病人对护理工作的满意度，同时护士也会感到强烈的职业成就感，这种成功的愉悦感，可以激发护士的潜能，增强其自信心。

3.4 管理者应搭建平台支持和鼓励护士对新知识、新技能学习和应用的意愿与热情

《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》（国卫医发〔2022〕15号）［17］中指出：建立以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心的护士培训制度。超声引导下疑难外周静脉穿刺，是以临床问题为导向的学习需求，作为一种内在的学习动机，可以激发护士潜在的或者已经形成的学习欲望且保持较高的水平。科室应搭建平台，让护士以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主，促使自身知识更新、补充、拓展及能力提高，保持与时俱进、高水平的专业实践能力，以适应医疗保健环境的快速发展，并最终使病人受益 ，满足病人健康需求，提供更优质的临床护理服务［18-19］。

作为双一流建设高校的附属医院，培养开发临床护士科研创新能力是提高护理专科内涵，加速护理高质量发展的必经之路。临床护士能从实际问题出发，解决临床问题的同时，进一步申请专利，期待新技术的推广和成果转化，说明科室组织创新氛围良好，关注科研创新。科室管理者应该进一步构建有效的科研创新激励机制及资源保障机制，提高护士创新想法的支持力度［20］，从而达到良性循环。

4 小结

护士掌握超声引导下疑难外周静脉置管技术能够解决临床困难静脉穿刺问题，大大提升护士的职业成就感。护理管理者一方面应制定培训计划、考核指标促进该技术精准实施；另一方面应该搭建平台，支持和鼓励护士对新知识、新技能学习和应用的意愿与热情。

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（收稿日期：2023-09-05；修回日期：2024-03-16）

（本文编辑薛佳）