叙事护理在1例伴有自杀行为的抑郁症病人中的应用

庄烨 阮静 许颖超 刘莉莉

基金项目 苏州市护理学会科研项目，编号：SZHL-A-202203；苏州市姑苏卫生人才科研项目，编号：GSWS2021051；苏州市医学重点扶持学科项目，编号：SZFCXK202103

作者简介 庄烨，主管护师，本科

*通讯作者 刘莉莉，E-mail：373436647@qq.com

引用信息 庄烨，阮静，许颖超，等.叙事护理在1例伴有自杀行为的抑郁症病人中的应用［J］.循证护理，2024，10（11）：1990-1994.

摘要 总结1例研究生在读伴有自杀及自杀意念的抑郁症病人的临床资料。采用叙事护理及对症护理措施对病人的抑郁焦虑情绪且伴有的自杀行为进行干预，病人自杀风险评估量表（NGASR）评分由11分降至5分，抑郁自评量表（SDS）由73分降至55分，焦虑自评量表（SAS）由70分降至46分，护士住院病人观察量表（NOISE）由149分提高至191分，病人情绪好转，自我认同重建，住院期间未发生自杀、自伤行为，焦虑、抑郁症状缓解。

关键词 叙事护理；抑郁症；自杀；护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.017

抑郁症是一种以持续的情绪低、兴趣缺乏、乐趣丧失为主要特点的情绪障碍性的精神疾病［1］，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪、自杀意念或自杀行为。自杀受遗传、心理、社会以及早年创伤等多种因素共同作用所致，已成为严重的公共卫生问题［2］。全球每年因抑郁症自杀死亡人数超过80万人，自杀率约4.0%～10.6%［3］。叙事护理是指有叙事能力的护士倾听病人的主次线故事，寻找故事中的积极事件，唤起病人内在驱动力，提高正向情绪［4］。叙事护理是护理实践新模式，比传统护理更有“温度”［5］，同时可以增加抑郁症病人信心，降低自杀风险，提高其生活质量［6-7］。2022年9月17日我院收治了1例抑郁症病人，病人因学业重出现情绪低、兴趣缺乏、乐趣丧失，并伴有明显的自杀意念，出现自杀行为，欲割腕及跳河自杀。住院后在药物治疗及物理治疗的同时，护理人员运用叙事护理对病人干预，病人的焦虑、抑郁情绪改善，住院期间未发生自杀行为，现将护理总结如下。

1 病例资料

病人，男，25岁，研究生在读，因“不悦、乏力、乏趣、少动1年，再发4 d”于2022年9月17日第1次入院。病人1年前无明显诱因下出现不悦、精力疲乏、兴趣缺乏、伴有明显自杀的自弃意念，门诊配药后好转。近4 d病情加重，情绪低，注意力不集中，疲惫感加剧，自觉心脏有刺痛感、头胀痛，睡眠增多，欲跳湖和割腕。既往史、家族史无特殊。个人史：病人8岁时父亲癌症去世。入院诊断不伴有精神病性的重度发作，给予奥思平、阿戈美拉汀片、阿立哌唑等药物治疗，物理治疗及叙事护理。

入院后病人情绪低，面容不悦，与病人接触时自诉心情不好有2年多，现在上课注意力涣散，兴趣缺乏，一直存在自杀的想法，想各种自杀的方法，特别是早上起床后觉得心情特别差，心脏有刺痛感。睡眠差，下半夜要醒7次或8次，每天睡12～14 h，但醒后仍觉疲惫。9月10日已走至湖边欲跳河，拨打了心理热线才打消念头。病人个人生活自行料理。病人每晚睡眠能达8 h左右，给予二级护理。

2 评价工具

采用护士用自杀风险评估量表（Nurses′Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）［8］、抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）［9］、焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）［9］、护士用住院病人观察量表（Nurses′ Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE）［9］进行评估，及时评价叙事护理干预效果。NGASR共15个条目，该量表由经过培训的护士进行评定，根据加分规则得出总分，≤5分为低自杀风险、6～8分为中自杀风险、9～11分为高自杀风险、≥12分为极高自杀风险；分数越高，表明自杀的风险越高。SDS共20个条目，采用Likert 4级评分法，得分越高，表明抑郁情绪越严重。SAS共20个条目，采用Likert 4级评分法，得分越高，表明焦虑的症状越严重；NOSIE结果可以归纳成因子分、总积极因素分、总消极因素分和病情总估计（总分），总分=128＋总积极因素-总消极因素，总分愈低，病情愈重。经评估，病人NGASR评分为11分（高风险），SDS评分为73分（高风险），SAS评分为70分（高风险），NOISE评分为149分。

3 护理

3.1 护理评估

1）生理评估：病人意识清楚，耳温36.6 ℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压129/84 mmHg，身高为183 cm，体重为89 kg，饮食可，睡眠偏多，容易醒，心脏有刺痛感，头部胀痛，实验室检查无异常。2）患病前，病人性格温和、意志坚忍、自卑内向，人际关系好。患病后，病人情绪低落、兴趣缺乏、乐趣丧失、动力不足，自我评价低，自觉疲惫，思维缓慢，注意力无法集中，意志行为减退，懒动，存在严重的自杀意图，未查及妄想幻觉等精神病性症状，自知力不全。3）社会评估：病人自幼父亲病逝，母亲重组家庭，母亲内向倔强，少与病人沟通交流，继父与病人关系紧张，在校与同学关系较好，与其导师关系紧张。

3.2 护理诊断

1）自杀的危险：与病人情绪低落、自我评价低有关；2）睡眠形态紊乱：与情绪低落、焦虑有关；3）焦虑：与病人躯体不适及抑郁情绪有关。

3.3 护理措施

3.3.1 安全护理

3.3.1.1 加强病情观察，提高风险的预判

完善风险的评估，可以降低自杀风险，为病人提供安全保障［10］。病人自幼缺少家人的关爱，做事谨小慎微、自我评价低，身陷负性情绪中并不断反刍，一直存在自杀的想法。与病人沟通交流后发现，病人在早上起床时自杀想法最强烈，同时伴有头胀痛，心脏有刺痛感，躯体的不适加重病人的自杀想法。在护理中需动态评估病人是否存在自杀的风险，及时发现病人的自杀行为先兆，特别是交接班、夜间忙乱及节假日时，要加强巡视。告知病人的陪护如何识别自杀行为先兆表现。指导病人出现自杀想法难以控制时，寻求护理人员的帮助，必要时汇报医生进行处理。

3.3.1.2 落实安全护理，防止意外事件

加强护理安全管理，可降低护理风险及安全隐患，保障病人生命安全［11］。病人存在强烈的自杀想法，想过用各种方式自杀，如跳河、割腕等，既往病人跳河未遂。每日晨晚间护理时加强对病房设施环境及病人的物品进行安全检查，避免存在安全隐患。病人外出检查治疗及活动时均有家属做好陪护，告知家属陪护的重要性，加强家属的安全意识。返回病房时对病人及其物品使用金属探测仪进行安全检查。加强病人家属的安全管理意识，提供危险物品图册给家属参阅，帮助家属识别危险物品，避免带入危险物品。服药到口，看药下肚，防止蓄积药物一次性服用。

3.3.2 睡眠护理

减少病人白天卧床的时间，鼓励病人参加病区活动，如跳健身保健操、打乒乓球、做手工等。避免饮用咖啡、茶类等刺激性的、影响睡眠的食物，在睡前可泡脚、喝牛奶等。可以进行正念放松训练，如躯体扫描、冥想等。必要时汇报医生，遵医嘱使用镇静催眠药物。

3.3.3 叙事护理干预措施

3.3.3.1 成立病区叙事护理小组

制定叙事护理方案，经病人本人同意，签署知情同意书。叙事护理干预共4周，每周2次，每次约60 min。运用叙事护理的五大核心技术，包括外化、解构、改写、外部见证人及治疗性文件［12-13］。

3.3.3.2 倾听故事：建立护患关系，绘制家谱图呈现家庭资源

有研究表明，倾听和共情可以建立良好的护患关系［14］。从病人的故事中了解到，病人父母没有工作，自幼全靠祖父经济救济，父亲8岁癌症去世后，母亲承担起了家里的一切，照顾卧床的祖父、舅舅以及年幼的自己，祖父为人自私自利，生活比较困苦，自己未再感受到爱与支持。病人成绩优异，经常获得奖学金，但自我认同感差，经历了3次友谊的失败。通过绘制家谱图，病人看到了自己的原生家庭的获得资源及力量。

3.3.3.3 外化与解构：聚焦问题，挖掘故事背后的社会文化系统脉络

问题外化就是直面问题本身，解离问题和自身，将问题和自我独立开，不把问题标签化［15］，给问题命名，站在局外审视自己的问题，护士与病人成了同盟军，增加病人面对问题的勇气。解构即探索病人的生命故事，了解问题的来龙去脉，用崭新的视角看待问题及影响［16］，询问病人“说到你的生活经历让你难过哭泣，如果给这种状态起个名字，你会叫它什么”“这个‘海浪给你的生活带来什么影响”“这‘海浪让你很痛苦，那它有没有给你带来好的影响呢”，病人的回答“我就叫这种状态为‘海浪吧”“每天让我在低情绪中喘不上气，要把我吞噬了，学业也进行不下去，难受的时候我就想到结束自己的生命”“好的影响可能就是逃避了学习的压力，让我可以倾诉哭泣，不再伪装自己的情绪，妈妈一直在这里陪着我，给我很多关心和陪伴”，病人将“海浪”与自己分开，以局外人的视角回顾了过往，调动了自我潜能和正向能量，见图1。

3.3.3.4 改写：积极的支线故事替代消极的主线故事

改写根据病人讲述的故事，寻找病人的闪光事件，绘制行动蓝图和认同蓝图，用积极事件建立的支线故事来改写现在的消极主线，帮助病人重塑自我［17］。在病人讲述故事时，挖掘到病人所忽视的闪光事件，提取其中的正向能量和自我认同，强化病人有解决问题的能力和资源。如：“从小成绩优异，能考年级第一，学习能力很强”“帮助初中同学相处在人生低谷中走了出来，不离不弃”“为了减轻妈妈的负担，靠着自己的持之以恒和坚韧的性格保送研究生”，带着例外事件中的自我认同和积极能量迁移到所困扰的现在，见图2。

在叙事中，让病人和母亲表达了双方的情感，母亲认为“我觉得我儿是最棒的，从小到大都不要我操心，学习优秀，为人真诚善良”、病人认为“妈妈为我提供了物质的需求，同时她坚忍的意志一直影响着我，妈妈一直爱着我”，改善了母子关系，重塑病人与妈妈的双向贡献，促进双方自我认同感的产生。见图3。

3.3.3.5 治疗性文件：增加治疗信心

治疗性文件［18］可以让重塑自我锦上添花，病区护理团队进行植物叙事，让病人领养与种植属于自己的植物“小雏菊”，并给雏菊命名为“黛西”，并在叙事植物时期望洁白、美丽、一尘不染，期待见证生命的力量；在国庆节时，和病人一起制作挂件，庆祝祖国母亲的生日；让病人书写叙事信件［19］，病人以纸质和邮件的形式书写了5封信件，见证病人一路走来的不易及改变：在病人出院时给病人颁发了“乘风破浪的勇者”的奖状，当病人在接过奖状时热泪盈眶，“我终于走出了抑郁的阴霾，寻找到了人生的方向，谢谢你们”，在心愿墙上贴上心愿贴，放飞自己的梦想。

3.3.3.6 外部见证人：见证治愈的过程，重获生命的意义

通过外部见证人来强化叙事效果［20］。见证是一种不断鼓励、积累希望的过程。病人的母亲、病友及医务人员是其改变过程中的见证者，并对他进步给予积极鼓励。见图4。

4 叙事护理前后评分比较（见表1）

5 延续性护理

在病人出院1周和1个月后进行了电话回访，病人病情稳定，不存在自杀的想法及计划，与其母亲关系维系良好，经常电话联络，其母亲主动关心病人的生活和心理状况。与其导师关系缓和且确定了论文选题方向，确定了考博的学校和专业。

6 小结

抑郁症导致自杀死亡人数在全球范围内不断增加［21］，已成为世界各国所关注的焦点。叙事护理作为一种新型心理护理模式，回顾生命故事，重新获得正向的自我认同，唤起个体内在资源及力量从而缓解抑郁症状［22］，提高病人服药依从性及认知水平，改善社会功能，降低病人的病耻感及自杀率。叙事护理改变了护患相处模式［23］，以陪伴者的角色进入病人的故事，挖掘其生命的闪光点，强化病人的正向行为。经过1个月的叙事护理，病人将问题与自身分离，远离了“海浪”的袭击，重获“乘风破浪”的勇气。通过积极的支线事件改写消极的主线故事，重获积极的自我认同和家庭支持，明确奋斗目标，并付诸行动。叙事护理要重视治疗信件的作用，可以维持和延续病人的故事，增加我们对病人故事的理解。叙事护理延续影响，可以提升职业生涯的价值感及成就感。叙事护理过程中也有不足，缺乏叙事对话中的提问技巧，需不断学习和提高，探索支线故事和主线故事过程中，未贴近主流叙事导致过程有阻碍。外部见证人使用考虑欠周全，需征得病人同意。

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（收稿日期：2023-07-10；修回日期：2024-03-15）

（本文编辑薛佳）