肝细胞癌精准肝切除在基层医院的应用研究

邓少伟 赖彦华 周厚富

摘要：目的  探讨基层医院开展精准肝切除治疗肝细胞癌的可行性。方法  回顾性分析2010年1月-2017年12月钟山县人民医院完成的188例行开放性肝切除的肝细胞癌患者资料，根据手术方式分为精准肝切除术组和常规肝切除术组，术后随访5年，比较两组手术耗时、术中出血量、术中输血量、住院时间、术后第3天转氨酶和总胆红素、并发症及生存率。结果  纳入精准肝切除术组95例，常规肝切除术组93例。两组手术时间、术中输血例数以及并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）；精准肝切除术组术中出血量，住院时间，术后第3天血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素低于常规肝切除术组（P<0.05）；两组术后1、3、5年总体生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；精准肝切除术组后1、3、5年无瘤生存率高于常规肝切除术组（P<0.05）。结论  精准肝切除术比常规肝切除术根治肝细胞癌具有手术创伤小、术后肝功能恢复快、无瘤生存率高等明显优势，值得在基层医院应用。

关键词：精准肝切除；肝细胞癌；常规肝切除

中图分类号：R9735.7                                 文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.021

文章编号：1006-1959（2024）12-0098-05

Application of Precise Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma in Primary Hospitals

Abstract：Objective  To explore the feasibility of precise hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma in primary hospitals.Methods  The clinical data of 188 patients with hepatocellular carcinoma who underwent open hepatectomy in the Peoples Hospital of Zhongshan County from January 2010 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to the surgical methods， the patients were divided into precise hepatectomy group and conventional hepatectomy group. The patients were followed up for 5 years. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative blood transfusion， hospitalization time， transaminase and total bilirubin on the 3rd day after operation， complications and survival rate were compared between the two groups.Results   There were 95 cases in the precise hepatectomy group and 93 cases in the conventional hepatectomy group. There was no significant difference in operation time， the number of intraoperative blood transfusion cases and complications between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss， hospitalization time， serum alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase and total bilirubin on the 3rd day after operation in the precise hepatectomy group were lower than those in the conventional hepatectomy group （P<0.05）. There was no significant difference in the 1-， 3-， and 5-year overall survival rates between the two groups（P>0.05）. The 1-， 3- and 5-year free survival rates in the precise hepatectomy group were higher than those in the conventional hepatectomy group（P<0.05）.Conclusion  Compared with conventional hepatectomy， precise hepatectomy has the obvious advantages of less surgical trauma， faster postoperative liver function recovery and higher free survival rate， which is worthy of application in primary hospitals.

Key words：Precision hepatectomy;Hepatocellular carcinoma;Conventional hepatectomy

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）当前是全球最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在全部恶性肿瘤中位居第3位[1]。手术切除是目前治疗HCC主要手段，分为精准肝切除（precision hepatectomy， PH）和常规肝切除（conventional hepatectomy， CH），但术后复发是影响患者生存质量的重要因素[2，3]。鉴于HCC血管侵犯、复发转移等生物学特性，PH具有术中出血少、住院时间短、无瘤生存期长等优点逐渐成为HCC手术切除首选方式[4，5]。然而，有研究认为，PH在整体存活率方面非优于CH，且非所有HCC均可从解剖性肝切除获益[6，7]。此外，该术式对手术者技术及肝内解剖结构熟悉程度的要求较高，易出现血管和胆管损伤、术中大出血等并发症，以致在基层医院开展中受到质疑[8-10]。因此，本研究旨在通过对单中心临床资料的回顾，探讨基层医院开展精准肝切除治疗HCC的可行性，为该术式的临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料  收集2010年1月-2017年12月钟山县人民医院行开放性肝切除的HCC患者资料。根据患者肝切除方式分为PH组95例和CH组93例。研究对象均知情同意，签署同意书。

1.2纳入和排除标准  纳入标准：术后病理为肝细胞性肝癌，术前影像学检查提示肝肿瘤为单发且无肝外转移。排除标准：术前影像学检查提示肿瘤侵犯血管或伴有肝静脉血栓形成；伴有其他肿瘤病史；中重度门静脉高压。

1.3方法

1.3.1术前评估规划  两组患者术前均完善相关检查并进行综合分析，包括血小板计数、谷丙转氨酶、血肌酐、肿瘤学标志物、凝血功能、乙型或丙型肝炎病毒抗体及肝脏CT或MRI影像学检查；复杂病例行3D成像，评估肝脏储备功能。所有患者术前评估均需满足所需最小残肝容积，半肝及以上切除时依据患者体重（kg）×0.8%的公式计算残肝体积。

1.3.2手术方法  PH的范围为切除肿瘤及肿瘤所在的肝叶或肝段/亚段，同时切除伴行的肝动脉、门静脉分支及胆管分支。步骤如下：取右肋沿下反“L”形切口，逐层入腹后置肝脏拉钩，根据手术需求游离相应肝周韧带，充分显露肝脏。行右肝相应肝叶、段切除病例大部分需同时切除胆囊。结合术前影像评估及手术规划，通过解剖Glisson鞘，游离目标肝段（或肝叶）相应Glisson系统分支，在肝门或肝内将相应肝段或肝叶的Glisson系统分支游离阻断或切断，根据缺血线标记肝膈面及脏面切除线。若肿瘤与第一肝门或肝叶Glisson蒂关系密切时，行Glisson鞘内法解剖第一肝门，通过荷瘤门静脉分支、肝动脉分支阻断或门静脉分支美蓝注射的方式确定肝膈面和脏面切除线。然后尽可能不阻断入肝血流，必要时区域性入肝血流阻断或Pringle法阻断入肝血流条件下，采用止血钳或超声刀行钳夹法逐步离断肝组织，结扎切断肝静脉属支及肝内Glisson蒂，创面通过电凝或缝扎确切止血，不予对拢缝合。CH的步骤如下：开腹、游离、显露肝脏步骤同PH组。根据术前影像、术中探查或超声引导下，距肿瘤边缘2 cm处拟定肝切除线，不考虑其荷瘤门脉的流域。在Pringle法阻断入肝血流条件下，沿肿瘤边缘尽量大于2 cm处逐步离断肝组织，断面血管、胆管予结扎或缝扎，创面经电凝或缝扎止血，部分病例创面予对拢缝合。

1.4观察指标  比较两组性别、年龄，患者术前转氨酶、总胆红素、肝功能Child分级，肿瘤直径和微血管侵犯情况，手术耗时，术中出血量和输血例数，术后第3天肝功能，住院时间，并发症，术后1、3、5年总体生存率和无瘤生存率。

1.5统计学方法  应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以（x±s）表示，两独立样本采用t检验，计数资料采用χ2检验。生存曲线使用Kanplan-Meier法。P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者一般临床资料  共纳入患者188例，男女比150∶38，年龄23～76岁，平均年龄（56.51±11.04）岁；168例合并不同程度肝硬化，术前肝功能Child A级169例（包括10例Child B级，经治疗后达到Child A级），Child B级19例。两组患者术前年龄、性别、Child分级、肿瘤大小和血管侵犯、肝功能比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2手术情况  两组患者手术时间和术中输血例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PH组术中出血量少于CH组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3术后并发症及肝功能  PH组患者住院时间和术后第3天ALT、AST、TBIL均小于CH组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。两组患者并发症经保守治疗后均顺利出院，无围手术期死亡病例。

2.4存活率及无瘤存活率  患者随访中位时间为48个月，97例随访36个月，82例随访60个月，9例失访。PH组和CH组患者术后1年存活率分别为83.16%、81.72%，术后3年存活率分别为67.74%、64.33%，术后5年存活率分别为41.01%、35.16%，差异无统计学意义（P=0.190）。PH组和CH组患者术后1年无瘤生存率分别为76.84%、68.81%，术后3年无瘤生存率分别为52.27%、37.46%，术后5年无瘤生存率分别为30.65%、14.67%，差异有统计学意义（P=0.003）。两组患者总体生存曲线见图1，无瘤生存曲线见图2。

3讨论

医工技术进步促使PH成为手术治疗HCC的发展趋势。PH与CH主要区别在于PH需预先解剖和阻断拟切除肝段（或肝叶）的入肝和（或）出肝血流，包括肝门解剖、肝外或肝外Glisson鞘处理法，并以Glisson鞘脉管供养的肝段或肝叶为基础切除完整的肝肿瘤；而CH仅要求肿瘤切缘≥2 cm，常不考虑肝段、肝叶的解剖结构，术中采取间断同时阻断预切除和保留侧肝段的血流[11]。与CH相比，PH是以手术操作为核心辅以病情评估、外科决策、手术规划多方面的全手术过程，能在完整切除肿瘤同时，保证剩余肝脏完整性，减少出血、胆漏等并发症，降低肿瘤转移复发率[12，13]。既往研究已证实[14，15]，PH能降低肿瘤残留和术后荷瘤肝段播散转移复发的风险，比常规肝切除延长患者总体生存及无瘤生存率。Kang WH等[16]研究显示，解剖性肝切除者1、3及5年的无瘤生存率均显著高于非解剖性肝切除者。此外，常规非解剖肝切除因同时阻断预切除和保留侧肝段的血流，不可避免地造成缺血再灌注损伤，易引起肝硬化严重患者出现术后肝衰竭。本研究参照既往PH和CH术式文献报道经验，分别开展肝癌切除术，术后随访发现PH组患者1、3、5年无瘤生存率优于CH患者。术前通过3D影像联合传统化验检查进行精准评估规划，降低PH患者手术风险，两组患者术后肺炎、腹腔积液、出血等并发症无明显差异。这提示基层医院医师经充分术前评估后开展PH是安全可行的，能提高患者无瘤生存率和减轻患者心理负担。

然而，肝段内血管变异、多肝蒂供血或者肝内分流等解剖因素均增加精准肝切除难度，也是造成对术者解剖学知识和临床手术经验要求高、学习曲线长重要因素[17]。既往一项回顾性研究分析学习曲线发现[18]，术者至少完成50例手术才能明显控制术中出血量，至少完成160例手术才能熟悉各种类型的解剖性肝切除术。另有研究发现，HCC患者多合并不同程度肝硬化，ICG-15 min滞留率>20%的肝内多发肿瘤患者，行PH后出现肝衰竭风险明显高于CH[19]。然而，围手术期三维重建等影像技术的进步，联合传统肝脏功能检测评估指标，明显降低患者术后肝衰竭发生率，提高PH的可行性[20-22]。本研究术者均为外科临床经验丰富的副主任医师，并通过监测术后肝功能发现PH组患者转氨酶和胆红素指标优于CH组患者，这提示PH术式对肝脏损伤较少，增加PH在基层医院推广的可行性。

本研究中PH均由具有临床手术经验的基层医院医师经过综合评估肝脏后实施，通过术前引入三维重建等影像技术精确预评估肝解剖，术中首选肝外Glisson鞘法沿鞘外间隙解剖分离Glisson分支，行Glisson鞘内法时远离胆总管3点、9点位及肝总管解剖肝动脉并从门静脉主干近左右分支处开始解剖门静脉等手术技巧，缩短PH手术时间和住院时间，明显减少肝脏损伤和术中出血量，以及把控PH血管损伤、胆管损伤等潜在风险，极大缓解患者经济负担和精神压力。

综上所述，PH根治HCC比CH具有创伤小、术后肝功能恢复快、无瘤生存率高等明显优势，虽对术者临床技术和肝脏解剖要求高，但经过专业培训后的基层医院医师开展该项基础仍能取得较好临床效果，值得在基层医院应用。

参考文献：

[1]Konyn P，Ahmed A，Kim D.Current epidemiology in hepatocellular carcinoma [J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2021，15（11）：1295-1307.

[2]Kaibori M，Kon M，Kitawaki T，et al.Comparison of anatomic and non-anatomic hepatic resection for hepatocellular carcinoma [J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2017，24（11）：616-626.

[3]Cutolo C，Fusco R，Simonetti I，et al.Imaging Features of Main Hepatic Resections： The Radiologist Challenging [J].J Pers Med，2023，13（1）：134.

[4]A J，Zhang J，Chai J，et al.Comparison of the Efficacy of Anatomic and Non-anatomic Hepatectomy for Hepatic Alveolar Echinococcosis： Clinical Experience of 240 Cases in a Single Center [J].Front Public Health，2021，9：816704.

[5]Liu J，Zhuang G，Bai S，et al.The Comparison of Surgical Margins and Type of Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma With Microvascular Invasion [J].Oncologist，2023：oyad124.

[6]Liu H，Hu FJ，Li H，et al.Anatomical vs nonanatomical liver resection for solitary hepatocellular carcinoma： A systematic review and meta-analysis [J].World J Gastrointest Oncol，2021，13（11）：1833-1846.

[7]Kaibori M，Matsui Y，Hijikawa T，et al.Comparison of limited and anatomic hepatic resection for hepatocellular carcinoma with hepatitis C [J].Surgery，2006，139（3）：385-394.

[8]Sato N，Marubashi S.What is the optimal surgical treatment for hepatocellular carcinoma beyond the debate between anatomical versus non-anatomical resection？ [J].Surg Today，2022，52（6）：871-880.

[9]Liao K，Yang K，Cao L，et al.Laparoscopic Anatomical Versus Non-anatomical hepatectomy in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma： A randomised controlled trial [J].Int J Surg，2022，102：106652.

[10]Cazauran JB，Paris L，Rousset P，et al. Anatomy of the Right Anterior Sector of the Liver and Its Clinical Implications in Surgery [J].J Gastrointest Surg，2018，22（10）：1819-1831.

[11]戴朝六，赵闯，徐锋.国内外腹腔镜肝切除术相关指南解读与比较[J].中国实用外科杂志，2017，37（5）：539-542.

[12]Kang KJ，Ahn KS.Anatomical resection of hepatocellular carcinoma： A critical review of the procedure and its benefits on survival [J].World J Gastroenterol，2017，23（7）：1139-1146.

[13]Zhou JM，Zhou CY，Chen XP，et al.Anatomic resection improved the long-term outcome of hepatocellular carcinoma patients with microvascular invasion： A prospective cohort study [J].World J Gastrointest Oncol，2021，13（12）：2190-2202.

[14]Shindoh J，Kobayashi Y，Umino R，et al.Successful Anatomic Resection of Tumor-Bearing Portal Territory Delays Long-Term Stage Progression of Hepatocellular Carcinoma [J].Ann Surg Oncol，2021，28（2）：844-853.

[15]Jia CK，Weng J，Chen YK，et al.Anatomic resection of liver segments 6-8 for hepatocellular carcinoma [J].World J Gastroenterol，2014，20（15）：4433-4439.

[16]Kang WH，Kim KH，Jung DH，et al.Long-term results of laparoscopic liver resection for the primary treatment of hepatocellular carcinoma： role of the surgeon in anatomical resection [J].Surg Endosc，2018，32（11）：4481-4490.

[17]王锦祥，李晓辉，刘特彬，等.吲哚菁绿荧光融合影像引导在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用研究[J].江西医药，2021，56（1）：42-48.

[18]Tomassini F，Scuderi V，Colman R，et al.The single surgeon learning curve of laparoscopic liver resection： A continuous evolving process through stepwise difficulties [J].Medicine （Baltimore），2016，95（43）：e5138.

[19]Yamamoto Y，Ikoma H，Morimura R，et al.Clinical analysis of anatomical resection for the treatment of hepatocellular carcinoma based on the stratification of liver function [J].World J Surg，2014，38（5）：1154-1163.

[20]牟晓峰，王毅军.精准肝切除时代下肝脏切面的选择[J].医学信息，2023，36（6）：185-188.

[21]Gavriilidis P，Edwin B，Pelanis E，et al.Navigated liver surgery： State of the art and future perspectives [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2022，21（3）：226-233.

[22]Ye R，Xie Y，Zhong D，et al.Effect of digital three-dimensional reconstruction technique combined with indocyanine green （ICG） excretion test for precision hepatectomy in primary liver cancer [J].Am J Transl Res，2023，15（5）：3511-3520.