巴南区农村地区基于家庭医生签约服务干预模式下高血压患者健康管理效果评价

余兰英 陶小红 刘成果

摘要：目的  探讨巴南区农村地区家庭医生签约服务干预模式对社区高血压患者的管理效果。方法  按照城乡地域分布，在巴南区抽取4个镇街为农村地区项目点，在4个项目点按照简单随机抽样方法，共选取2020年1月-12月纳入国家基本公共卫生服务管理的≥35岁高血压患者，随机分成干预组（n=939）和对照组（n=987）。对照组给予常规健康管理，干预组实施家庭医生签约服务干预模式下的健康管理，比较两组血压水平、血压控制率、规范管理率、治疗率。结果  干预组干预后收缩压、舒张压均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组血压控制率、规范管理率、治疗率分别为70.82%、88.82%、87.33%，高于对照组的59.07%、79.23%、79.13%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  家庭医生签约服务健康管理模式在农村地区高血压患者健康管理中的效果良好，可降低患者血压水平，提高患者血压控制率、规范管理率和治疗率。

关键词：农村地区；高血压；家庭医生签约服务；管理效果

中图分类号：R544.1                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.015

文章编号：1006-1959（2024）12-0072-04

Evaluation of Health Management Effectiveness for Hypertension Patients Under the Intervention Model of Family Doctor Contract Services in Rural Areas of Ba'nan District

Abstract：Objective  To explore the management effect of family doctor contract services intervention model on community hypertension patients in rural areas of Ba'nan District.Methods  According to the distribution of urban and rural areas， 4 towns and streets were selected as rural project sites in Ba'nan District. Hypertensive patients aged≥35 who were included in the national basic public health service management in January to December 2020 were selected from the 4 project sites using a simple random sampling method. They were divided into an intervention group（n=939） and a control group（n=987）. The control group was given routine health management， and the intervention group was given health management intervention of family doctor contract service. The blood pressure level， blood pressure control rate， standardized management rate and treatment rate were compared between the two groups.Results  After intervention， the systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the intervention group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The blood pressure control rate， standardized management rate and treatment rate of the intervention group were 70.82%， 88.82% and 87.33%， respectively， which were higher than 59.07%， 79.23% and 79.13% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  The health management model of family doctor contract service has a good effect in the health management of hypertensive patients in rural areas， which can reduce the blood pressure level of patients， improve the blood pressure control rate， standardized management rate and treatment rate.

Key words：Rural areas;Hypertension;Family doctor contract service;Management effect

高血压（hypertension）是世界性的慢性非传染性疾病，也是我国面临的重要公共卫生问题。《中国心血管健康与疾病报告2021》推算，我国心血管疾病现患人数约3.3亿，其中2.45亿患有高血压[1]。高血压严重威胁居民健康，且我国普遍存在患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”和知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。尤其是农村地区，高血压知晓率、治疗率和控制率均低于城市。2012-2015年全国调查结果显示，农村地区高血压患病率（粗率28.8%，标化率23.4%）首次超过城市地区（粗率26.9%，标化率23.1%）[2]。根据《健康中国行动（2019-2030年）》报道，2030年我国心脑血管疾病死亡率需下降至190.7/10万及以下，高血压患者规范管理率不低于70%[3]。为探索适合农村地区高血压患者健康管理模式，切实提高巴南区高血压患者健康管理效果，本研究于2021年对农村地区2000例高血压患者开展家庭医生签约服务干预模式下健康管理，并对其效果进行评价，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  于2021年1月-2月，在重庆市巴南区23个镇街中，按照城乡地域分布分为城区5个镇街和农村地区18个镇街。对18个镇街采取简单随机抽样方法抽取南彭街道、东温泉镇、石龙镇、安澜镇4个镇街作为农村地区项目点。在抽取的每个项目点依托信息化手段，在巴南区基层医疗卫生综合信息系统中随机抽取2020年1月-12月纳入国家基本公共卫生服务项目管理的≥35岁高血压患者500例，4个项目点共计抽样2000例，再按照简单随机方法分成干预组和对照组，各1000例。干预组在2021年实施家庭医生签约服务1年，对照组不签约家庭医生，开展常规管理服务。纳入标准：①年龄≥35岁；②在当地居住半年及以上；③经医疗机构确诊为高血压[符合以下条件之一者诊断为高血压：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压[2]，且已纳入当地慢性病管理的患者]。排除标准：①继发性高血压患者；②精神病及其他严重智力障碍患者；③患有其他严重慢性疾病；④不愿意参加调查的高血压患者。实际有效调查1926例，问卷有效率为96.30%。其中，干预组有效调查939例，男446例，女493例；年龄35～91岁，平均年龄（70.93±8.29）岁。对照组有效调查987例，男489例，女498例；年龄35～89岁，平均年龄（70.86±7.18）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法  对照组予以常规健康管理：给予门诊常规治疗，对其进行生活方式指导、合理用药指导，嘱患者定期随访复查和常规的健康管理服务。干预组实施家庭医生签约服务管理，主要干预措施为：①签订家庭医生签约服务协议：建立完善的健康管理档案；②建立个性化健康管理计划：由家庭医生评估高血压患者的危险因素，为患者制定1份目标明确、操作性强的个性化健康管理计划；③开展面对面随访：1年至少随访4次，随访内容包括询问症状、体征、测血压、健康生活方式指导、服药指导、建议转诊等。根据患者的血压情况、高危因素、服药依次性及经济因素，有针对性地开展健康指导；④开展分类干预：对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每季度随访1次；对第1次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，给予用药指导，2周内随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访；⑤健康教育：家庭医生通过发短信、微信、面对面随访等形式，在干预期内为患者进行高血压防治知识宣传，1年至少4次；⑥个性化服务：家庭医生根据患者的健康需求，为签约患者提供个性化家庭医生签约服务，如出诊服务、药品配送与用药指导服务、长期处方服务等；⑦开展健康体检：签约期内为患者进行1次健康体检及健康评估。

1.3观察指标  ①规范管理率：按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，高血压患者每季度至少接受基层医疗机构工作人员1次面对面随访，包括测量1次身高、体重、血压，评估健康状况、指导生活方式及进行治疗依从性教育，全年至少接受1次体检服务，纳入管理规范；规范管理率是指实施规范管理的高血压人数占年内高血压登记管理总人数的比例；②治疗率：患者自述近2周内服用过降压药物判定为高血压治疗。治疗率是指接受管理的高血压患者中治疗人数占年内高血压登记管理总人数的比例；③血压控制率：血压控制达标是指高血压患者收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg，即收缩压和舒张压同时达标[4]。血压控制率指最近1次随访管理的高血压患者中血压控制达标人数占登记管理高血压总人数的比例。

1.4质量控制  调查员由经过区项目办统一培训的4家医疗机构公共卫生医师担任；调查问卷经专家评估合格后开展相关调查；干预期间，区项目办定期开展质量抽查和技术指导，同时对现场问卷调查、数据录入等过程加强质控，保证数据质量。

1.5统计学方法  采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用（n）和（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组血压水平比较  干预组干预后收缩压、舒张压均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组血压控制情况比较  干预1年后，干预组血压控制率为70.82%（665/939），高于对照组的59.07%（583/987），差异有统计学意义（χ2=29.136，P=0.000）。

2.3两组规范管理情况比较  干预1年后，干预组规范管理率为88.82%（834/939），高于对照组的79.23%（782/987），差异有统计学意义（χ2=32.755，P=0.000）。

2.4两组药物治疗情况比较  干预1年后，干预组治疗率为87.33%（820/939），高于对照组的79.13%（781/987），差异有统计学意义（χ2=23.057，P=0.000）。

3讨论

高血压是最常见的慢性病之一，也是心血管疾病主要的危险因素[5]。为加强高血压防控，2009年起，我国启动国家基本公共卫生服务项目，将高血压患者纳入该项目健康管理。2016年起，我国开展了以高血压、糖尿病患者等重点人群为主的家庭医生签约服务[6]。家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以全科服务团队为依托，以全面健康管理为目标，家庭医生与居民家庭签订协议，为签约居民提供连续、安全、有效且适宜的综合医疗卫生和健康管理服务[7]。通过建立家庭医生团队，制定医生的责任制度，提高家庭医生团队的服务能力，使医生与患者间维持长期、稳定的医患关系，促进高血压疾病的防治和控制[8]。王尧等[9]对我国基层高血压管理模式研究发现，目前全国基层高血压患者健康管理在领导治理层面上主要依托于家庭医生签约服务，并与多部门协调开展患者健康管理。

巴南区于2017年起启动家庭医生签约服务，以团队形式为签约居民提供健康管理服务。农村地区是高血压患者健康管理的重点地区，为评估巴南区农村地区家庭医生签约干预模式下高血压患者健康管理效果，于2021年开展了本项调查研究，结果发现干预组干预后收缩压、舒张压低于干预前，且低于对照组（P<0.05），与我国部分地区研究结果一致[10-13]。此外，干预组干预1年后血压控制率为70.82%，高于对照组的59.07%（P<0.05），表明家庭医生签约服务干预模式可提高患者血压控制率，与国内部分地区研究结果一致[14-16]。此外，干预组干预1年后规范管理率、治疗率均高于对照组（P<0.05），提示家庭医生签约服务模式可提高高血压患者规范管理率和治疗率。分析认为，家庭医生签约服务健康管理模式，建立了签约医生与服务对象责任制度，且与长期服用药物患者建立了稳定的医患关系，指导患者科学规范用药，促使患者养成良好的健康生活习惯，从而维持血压的正常水平[17-20]。

综上所述，家庭医生签约服务干预模式在高血压患者血压控制及健康管理方面效果良好，可降低患者血压水平，提高患者规范管理率、治疗率和血压控制率，是一种值得应用的健康管理模式。下一步，针对农村地区高血压患者人数较多、家庭医生团队人数相对不足、如何优化家庭医生团队结构、提高团队服务能力、调动家庭医生团队工作积极性、确保农村地区高血压患者健康管理取得持续效果将继续开展相关探索研究。

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