老年冠心病合并衰弱综合征的研究进展

李琪 谷岩梅 周策 邢文惠 周文乔 万博雅

Research progress of elderly coronary heart disease complicated with debilitating syndrome

LI Qi，GU Yanmei，ZHOU Ce，XING Wenhui，ZHOU Wenqiao，WAN BoyaSchool of Nursing，Hebei University of Chinese Medicine，Hebei 050200 ChinaCorresponding Author WAN Boya，E-mail：1197160233@qq.com

Keywords coronary heart disease;debilitating syndrome;evaluation tools;intervention;review;nursing

摘要 对老年冠心病病人合并衰弱综合征的影响因素、评价工具和干预措施进行综述，旨在提高医护人员的重视，为其早期识别并提供系统的干预措施提供参考依据。

关键词 冠心病;衰弱综合征;评价工具;干预;综述;护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.008

冠心病是我国老年人最常见的慢性心血管疾病之一，发病率达27.8%，目前已成为老年人死亡的首要原因［1］。衰弱是一种与年龄增加相关的老年综合征，表现为机体出现各种不适病症的综合表象［2］。衰弱的发生包括多种发病机制，其会导致病人残疾及生活自理能力下降，造成多个系统的退化;其中对心血管系统的影响尤为显著，可使再入院率提高4～5倍，极大地影响病人的生活质量和预后［3-4］，同时给我国医疗系统带来沉重负担。据研究，我国老年冠心病病人合并衰弱的发生率为18.8%～57.8%［5-6］，国外报告的发生率为48.5%～79.0%［7-8］。衰弱综合征与不良心血管事件、死亡率、延长住院时间等密切相关［9-10］，是导致冠心病不良结局的强烈预测因子。与非体弱的老年冠心病病人相比，体弱病人在住院期间接受再灌注和血管重建治疗分别增加了30%和22%［11］。及早识别衰弱并采取有效干预措施是降低衰弱发病率、减少老年冠心病病人再入院的关键，可延长病人寿命，提高生活质量。目前，我国关于冠心病合并衰弱的研究尚处于初步探索阶段，影响因素及发病机制尚不明确，干预研究缺乏针对性。本研究对老年冠心病病人合并衰弱综合征的影响因素、评价工具和干预方法进行综述，以期为后续相关研究提供参考。

1 相关概念

国外学者Fried等［12］最早提出衰弱综合征的概念，指老年病人由于多个生理功能进行性下降导致的机体储备能力和应激能力降低，进而出现的以肌力减退、疲劳、营养不良、活动度下降等为主要表现的非特异性临床状态，可能导致残疾、失能和死亡。目前衰弱综合征常用的评估方法是Fried衰弱综合征标准，其根据无意识体质量下降、疲乏感、低体力活动、步速减慢、握力下降５个条目的得分情况将病人划分为无衰弱、衰弱前期和衰弱状态;其中，衰弱前期是一个早期可逆的过程，是延缓病人残疾和失能状态的重要窗口期［13］，早期识别可逆性因素并采取积极的干预措施可避免进一步发展为衰弱状态，对改善病人健康结局具有重要意义。

2 冠心病合并衰弱综合征的影响因素

2.1 可改变因素

研究表明，合并症数量、营养状态、负性情绪、社会支持水平、体力活动水平和不良生活方式等是目前已知可控的影响老年冠心病病人并发衰弱综合征的因素［14-16］。老年冠心病病人具有多疾病共存的特点，以高血压、糖尿病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等较为常见。营养不良会加剧病人出现跌倒、肌少症等不良结局的风险，极大地促进衰弱的发展。社会心理学因素包括负性情绪和社会支持水平，是常见的影响衰弱的因素。焦虑和抑郁情绪是慢性病病人较为常见的心理状态，这种负性情绪会影响病人的日常生活和社会交往，使社会支持水平降低，一定程度上间接促进了衰弱的发生。同时，定期运动锻炼可提高老年冠心病病人身体功能和躯体活动度，增加心功能储备和有氧代谢能力，是冠心病二级预防的重要内容。然而，老年病人通常具有较低的体力活动水平，导致骨骼肌力量丧失和功能退化，是造成衰弱的重要原因。

2.2 不可改变因素

影响衰弱的不可改变因素包括：年龄、性别、经济状况和受教育程度等［17-18］。衰弱是一种与增龄有关的老年综合征，衰弱状态与年龄呈正比，高龄病人更易暴露于衰弱的危险因素中。国外研究表明，65岁以上病人衰弱的发病率为17%～46%;一项5年纵向研究也发现，年龄越大的病人衰弱发生率越高，且伴有不良心脏事件［19］。国内学者刘佟等［20］的研究认为，老年男性心血管病发生率高于女性病人，故老年男性病人的衰弱指数较高;该研究结论与国外Bartley等［21］的研究结果一致。但也有研究认为，女性衰弱发生率高于男性，是衰弱的易感人群。因此，未来需要开展长期大规模的多中心临床横断面研究来探讨性别这一因素对衰弱综合征的影响。经济水平较低的病人往往缺乏系统治疗，衰弱发展速度更快［22］。而受教育程度较低的人群通常缺乏健康意识，对衰弱的重视程度不够。因此，经济状况和受教育水平是影响老年病人衰弱的重要因素。

3 冠心病合并衰弱综合征的测评工具

衰弱的定义涉及身体、认知、心理和营养状态等多个领域，缺乏统一的标准和共识;临床上存在大量评估衰弱的工具，其质量造成了研究结果间的异质性。以下是目前常用的测评工具。

3.1 Fried衰弱综合征标准

该工具由Fried等基于衰弱循环理论编制，从生理层面确定潜在的标准化的衰弱定义，为临床衰弱的评估奠定了基础。我国学者韩君等［23］的研究发现，其更适合用于筛查社区老年病人的身体衰弱，是当前认可度较高的衰弱评估工具，可用于区分衰弱程度。包括握力下降、步速减慢、低体力活动、疲乏感和无意识体质量下降5个条目，回答“否”计0分，“是”计1分;总分为0～5分，０分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥３分为目前处于衰弱状态。北京协和医院纳入352例老年急性冠脉综合征病人为研究对象，经该工具诊断的衰弱患病率为43.2%，中重度衰弱患病率为26.4%，明显高于普通人群［24］。杨琦琦等［25］运用该量表评估老年心力衰竭病人的衰弱患病率，得出该类人群合并衰弱的发生率为32.6%;且虚弱与慢性心力衰竭的死亡率和意外住院的风险增加相关。此外，该工具具有良好的信效度，临床应用较为广泛。

3.2 加拿大健康与老龄化研究临床虚弱量表（Canadian Study of Health and Aging Clinical Frailty Scale，CFS）

CFS是一个简单而有效的半定量指标［26］，用于评估病人的衰弱特征;其通过临床医生的判断和护士面对面的访谈进行评分，不需要实验室评估或诊断测试设备，常用于回顾性研究中衰弱状态的评估。该量表基于健康、活动性疾病、日常生活活动和认知4个维度评估病人的衰弱状态;根据量表得分分为3个水平，1～3分为不虚弱，4～5分为有风险至轻度虚弱，6～9分为虚弱。该量表由加拿大健康和老龄化机构对本国65岁及以上的老年人群开发，但有研究探讨了其同样适用于不同年龄和地区的病人，且CFS与所有年龄段ST段抬高型心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）病人预后不良相关［27］。今后仍应继续探讨该量表在不同文化背景下其他疾病人群的应用价值。

3.3 基本衰弱工作集（Essential Frailty Toolset，EFT）

该量表由Afilalo等［28］于2017年编制，目前尚无汉化版本，其具有人群特异性，常用于评估心血管疾病病人的虚弱程度。包括扶椅站立、认知障碍、血红蛋白和血清清蛋白4个条目;“最不虚弱”至“最虚弱”分别对应0～5分。该量表对衰弱状况进行混合评估，规避了病人自填问卷的主观回答和复杂仪器带来的局限性，其具有简单、定量、客观、易于管理的优点，已被纳入临床研究和实践中。EFT在预测冠心病病人术后1年残疾恶化和30 d死亡方面具有优越性。在对冠状动脉旁路移植术病人衰弱的测量中，EFT被证明可以预测短期和中期的恢复效果［29］。目前，该量表的应用仍限于心血管疾病，在其他领域的适用性尚不清楚。

3.4 单向衰弱指标

由于测量时间和资源的限制，综合性测量工具在实施过程中可能存在一定局限性。因此，许多评估虚弱的单项指标，如5 m步态速度和握力也越来越受重视［30］。有研究表明，手握力和步态速度是老年人虚弱综合征的客观评估组成部分，两者的下降与心血管疾病的死亡率有关［30］。这些指标都提供了超越传统评分方法的预后信息，可以考虑在临床实践中进行应用。但这些指标只能代表病人失能前单个部分或领域的衰弱，并不能表示总体的衰弱程度。

4 冠心病合并衰弱综合征的干预措施

目前，我国关于冠心病合并衰弱综合征干预的临床研究较少，但国外已有较成熟的干预措施，包括运动锻炼、营养灌注、老年综合评估管理等。老年冠心病合并衰弱综合征包括多种生理机制和社会学因素，如认知衰退、营养不良、缺乏运动和社会支持减弱等，可针对这些因素进行干预，以减少心血管疾病病人的衰弱综合征发病率。全国健康和老龄化趋势研究中心的一项研究指出，对于老年冠心病病人，衰弱者的每个心血管事件发生率都高于非衰弱者［31］。因此，针对性的干预措施对于改善老年冠心病病人的预后具有积极影响。

4.1 心脏康复实践

许多国家和国际临床指南都将心脏康复推荐为心血管疾病二级预防的重要项目。研究表明，心脏康复能够改善衰弱状况、心功能及运动耐力［32］;而运动康复训练作为其核心组成部分，对于改善老年冠心病病人的衰弱状态具有重要意义［33-34］。Ushijima等［35］对65岁老年心血管疾病病人的一项干预研究显示，为期3个月的门诊康复计划使87%的衰弱病人减少到57%。我国学者夏瑜等［32］对冠心病合并衰弱病人开展的一项随机对照试验发现，家庭心脏康复计划可改善病人衰弱状态和营养状况，提高心功能和运动耐力。因此，应早期、及时地对老年冠心病合并衰弱病人启动院内外相结合的心脏康复计划，以改善其衰弱程度。

4.2 运动锻炼

据报道，运动锻炼是目前预防和干预老年冠心病合并衰弱的首选方案，可以改善躯体活动度、提高生活质量、稳定心理健康、降低跌倒风险，有效预防衰弱的发生［36］。同时，运动训练作为心脏康复的核心组成部分，对心血管疾病的预后发挥着重要作用。目前，已有研究证实，运动锻炼可以延缓或逆转老年冠心病病人的衰弱进程［37］。因此，对冠心病合并衰弱病人进行个体化运动干预能够改善其衰弱状态和躯体功能，减少危险因素的发生，有利于疾病预后。

4.3 电肌肉刺激

老年冠心病合并虚弱病人具有血流动力学不稳定、身体耐力下降等特点，很可能造成对运动不耐受，无法按既定要求完成心脏康复计划。一种新型干预模式，即电肌肉刺激或可能为参加运动康复受限的病人进行康复计划提供可能［38］。研究表明，腿部肌肉力量与体力活动相关［39］。通过微弱电流来增加对腿部肌肉的刺激，以增强腿部肌肉力量，从而获得更强的运动耐力。今后应开展大规模研究探讨这一干预措施对老年冠心病合并衰弱病人的长期干预效果。

4.4 认知训练

认知训练作为一种健康教育的形式常与身体干预相结合，发挥协同作用。美国心脏病学会杂志发表的最新研究表明，每周2 h的认知增强活动可改善老年冠心病合并衰弱病人的精神心理状态，使其逐渐过渡到非虚弱状态［40］。病人认知功能障碍可导致其衰弱程度增加。有研究指出，心脏手术前病人的衰弱状态合并认知障碍是术后谵妄发生的危险因素［41］。因此，医护人员应注意评估病人术前的身体状态和认知功能，以采取最佳干预措施及时缓解病人认知障碍，提高认知功能，减少术后不良事件的发生。

5 小结

综上所述，当前老龄化背景下，衰弱的发病率依然较高。目前，国内外关于冠心病合并衰弱综合征的研究多集中于老年病人，研究热点和前沿聚焦于发病率和影响因素的分析，部分研究还开展了前瞻性临床试验探讨衰弱与冠心病病人的预后关系。而国内对于衰弱的评估和诊断缺乏统一标准，干预性临床研究较少。而对衰弱的系统评估和长期干预对提升老年病人的整体健康和幸福感尤为重要。临床中应注重与心脏康复实践相结合，重视运动锻炼、认知干预和社会心理的协同作用，以更好地改善病人衰弱结局。未来研究者可以开发和构建冠心病合并衰弱综合征的指标体系和风险模型，进一步明确其影响机制，为制定针对性干预措施及临床实践提供参考。

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（本文编辑赵奕雯 孙玉梅）

基金项目 河北省2022年度医学科学研究课题，编号：20220895

作者简介 李琪，护师，硕士研究生在读

*通讯作者 万博雅，E-mail：1197160233@qq.com

引用信息 李琪，谷岩梅，周策，等.老年冠心病合并衰弱综合征的研究进展［J］.循证护理，2024，10（12）：2138-2141.