腰椎融合手术病人早期活动的范围综述

吴梦雯 周珂珍 樊凯艳 鲁建丽

Early ambulation in patients undergoing lumbar interbody fusion：a scoping review

WU Mengwen，ZHOU Kezhen，FAN Kaiyan，LU JianliThe First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Zhejiang 310000 ChinaCorresponding Author LU Jianli，E-mail：hzlujianli@126.com

Abstract Objective：The application of early motion in lumbar fusion surgery was reviewed in order to provide reference for clinical practice and related research.Methods：Systematic searches were conducted on PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，SinoMed. The search period was from the establishment of the database to November 30，2022. Literature screening and data extraction were conducted independently by two researchers.Results：A total of 19 articles were included to analyze and integrate the content of early activity after lumbar fusion from the aspects of surgery type，early activity program，evaluation index and so on.Conclusion：The timing of early getting out of bed for patients after lumbar fusion is not clear，and the activity program and evaluation indicators are heterogeneous. In the future，evidence-based systematic，comprehensive，scientific and personalized early getting out of bed activity program should be developed in combination with relevant scientific and technological means to promote postoperative rehabilitation of patients and improve patient satisfaction.

Keywords lumbar interbody fusion;early ambulation;enhanced recovery after surgery;scoping review;evidence-based nursing

摘要 目的：对早期活动在腰椎融合手术病人中的应用进行范围综述，为临床实践及相关研究提供参考。方法：系统检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献服务系统中的相关文献，检索时限从建库至2022年11月30日，由2名研究者独立筛选文献和提取数据。结果：共纳入19篇文献，从手术类型、早期活动方案、评价指标等方面对腰椎融合术后早期活动相关内容进行分析及整合。结论：腰椎融合术后病人早期下床活动时机未明确，活动方案及其评价指标存在异质性，今后应制定系统全面且科学的个性化早期下床活动方案，以促进病人术后康复及满意度。

关键词 腰椎融合;早期活动;快速康复外科;范围综述;循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.007

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用基于循证医学证据的一系列围术期优化措施，减少手术病人生理及心理应激，从而达到从疾患和手术应激状态中恢复的目的［1］。其中，术后早期活动是ERAS的核心内容之一［2］。有研究显示，长期卧床会导致静脉血栓栓塞症、肺炎、肌肉萎缩及活动无力等并发症［3］，早期活动能够改善术后肢体躯体功能，缩短住院时间，减少病人住院费用，加快床位周转率［4］。近年来，ERAS已被提倡应用于脊柱外科病人围术期管理中，然而，早期活动的理念在脊柱外科病人中的应用研究仍处于起步阶段，且相关研究的干预措施及评价指标存在较大异质，使临床医护人员在实际操作中缺乏科学的指导依据。国内制定的一系列脊柱外科ERAS实施流程及专家共识中均指出术后病人应早期进行活动［5］，但对早期活动的评估指征、时间及具体内容尚无明确建议。此外，早期活动引起的低血压、跌倒、引流管拔除及伤口愈合延迟等一系列不良事件对病人危害极大，如何帮助脊柱外科术后病人进行安全的早期活动已成为医护面临的重大课题。腰椎退行性疾病（lumbar degenerative disease，LDD）是指腰椎间盘及其肌肉韧带等邻近组织老化，发生退行性变引起的椎管和椎间孔狭窄，主要包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和腰椎滑脱症［6-7］。腰椎融合术是治疗LDD引起腰腿疼的“金方法”;据统计，美国2004—2015年腰椎融合手术开展率较以往增加62.3%［8］，我国每年选择腰椎融合手术的病人也在逐年增加。基于此，本研究对腰椎融合术后病人进行早期活动的相关文献进行审查、汇总与分析，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）。文献检索限定为全部字段，检索时限从建库至2022年11月30日，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，并通过手动检索纳入文献的参考文献作为补充。英文检索式为：（“early mobility”OR“early mobilization”OR“early ambulation”OR“enhanced recovery”OR“fast track”OR“early rehabilitation”OR“rapid* recovery”OR“rehabilitation nursing”OR“recovery nursing”）AND（“vertebral body”OR Spin* OR disc OR“nucleus pulposus”OR“annulus fibrosus”OR lumbar OR sacrum OR “epidural space”OR“thoracic vertebrae”OR laminoplasty）AND（anesthesia* OR spin OR “lumbar fusion surgery”OR“fusion surgery”OR TLIF OR PLIF OR OLIF OR Endo-TLIF OR MIS-TLIF），中文检索词为：早期活动/早期下床活动/早期康复/快速康复/早期锻炼/加速康复/早期恢复/康复护理，脊柱/脊椎/椎体/椎间盘/腰椎/胸椎/椎骨，腰椎融合/胸椎融合/椎体融合/融合手术/后路融合术/侧后方融合术/内镜下腰椎融合术。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：1）年龄≥18岁;2）接受胸椎、腰椎融合手术，可合并胸/腰椎扩大减压术、胸/腰椎椎体间融合术、胸/腰椎椎体矫形术、胸/腰椎内固定术等;3）研究内容：早期活动（术后48 h内）干预、评估、并发症、快速康复等研究;4）研究类型：随机对照试验、类试验研究、队列研究、观察性试验、预试验;5）语种：中文或英文。排除标准：1）个案分析、综述、会议论文;2）不能获取全文;3）非核心数据库收录的文献。

1.3 文献筛选及资料提取

文献检索后进行整理及去重，再由2名具有硕士学位且接受过循证护理理论与实践方法学培训的研究者分别浏览题目及摘要，根据纳入及排除标准进行筛选文献。资料提取内容包括作者、发表年份、研究类型、手术类型、早期活动方案、结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究者独立对纳入的文献进行方法学质量评价，出现分歧则由第3名研究者判断，并达成一致意见。随机对照试验采用Cochrane手册5.1.0推荐的随机对照试验偏倚风险评估工具进行偏倚风险评估;队列研究采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心（2016）队列研究质量评价工具（11个条目）进行评价［9］。全部符合要求评为A级，部分符合评为B级，全部不符合评为C级。

1.5 统计学方法

本研究以Arksey和O′Malley的范围综述方法论为框架［10］，对纳入研究进行早期活动的相关文献进行审查、汇总与分析，并报道相关研究结果。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索后获得相关文献7 778篇。其中，英文文献7 277篇，中文文献501篇。通过去重、初筛及复筛文献后，共纳入19篇文献［11-29］，其中英文14篇，中文5篇。见图1。

2.2 纳入研究的基本特征（见表1）

2.3 纳入研究的质量评价结果

本研究共纳入13篇队列研究，质量评价结果见表2;共纳入6篇随机对照试验，质量评价结果见表3。

2.4 纳入研究的主题分析

2.4.1 早期活动方案具体内容

不同手术类型及不同研究中早期活动方案不同。在纳入的19项研究中，14项研究［11，13-18，20-21，23-24，26-28］描述活动方案具体内容。腰椎融合术早期活动时机从术后2 h至术后第3天不等，1项研究［19］为术后2 h在护士或康复师协助下下床活动;1项研究［23］为术后4 h鼓励病人下床活动;1项研究［14］表明若无禁忌证，术后病人8 h可下床活动;7项研究［11-13，15-16，18，24］提出术后当天可早期下床活动。活动内容包括：1）床上肢体活动及呼吸功能锻炼;2）床上坐起;3）床边坐起;4）床边活动;5）床边椅子坐起进食;6）病房内活动。7项研究［17，21-22，25，27-29］提出术后第1天佩戴腰围下床早期活动，其中4项研究［17，21，27-28］活动内容包括：1）术后清醒行踝泵运动、直腿抬高活动;2）床上穿戴腰围后床上坐起;3）辅助下穿戴腰围病房内行走;4）佩戴腰围于病房内独立行走/上下楼梯。1项研究［20］为术后第2天佩戴腰围下床活动;1项研究［26］为术后3天拔除伤口引流管后佩戴腰围床上坐起休息15 min后下床活动。纳入研究中仅1项研究［28］提及腰椎融合术后病人下床活动前评估内容：1）生命体征;2）双下肢感觉、肌力;3）疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。同时该研究提到了并发症评估，包括1）直立性低血压;2）伤口疼痛VAS评分≥5分;3）伤口引流量迅速增加≥100 mL/h或伤口敷料可见鲜血性渗出。

2.4.2 早期活动结局指标

现有研究对早期活动在腰椎融合术后病人中的应用结局指标主要涉及疗效指标、手术相关指标和其他指标3方面。疗效指标：13项研究［11，15，17-20，22-28］涉及手术疗效，包括生活质量、疼痛、功能障碍、生活自理能力、行走距离、首次下床活动时间、第1次下床行走距离、第1次下床活动持续时间;手术相关指标：15项研究［11-12，14-15，17，19，21-29］涉及手术相关指标，包括术后并发症发生率、感染率、输血率、尿管留置时间、伤口引流量、术中输液量;15项研究［11-13，15-18，20-25，28-29］涉及其他指标，包括住院天数、30 d再入院率、病人满意度、住院费用。

3 讨论

3.1 腰椎融合术后早期活动的定义

目前关于腰椎融合术早期活动时机尚未形成统一定义。通过文献回顾，国外通常将“早期活动”表述为“early mobilization”“early ambulation”“early rehabilitation”，国内有“早期下床活动”“早期离床活动”“早期锻炼”等不同说法。国外研究中将腰椎融合术后早期活动定义为“手术当天或术后第1天内，病人麻醉清醒后进行的一些主/被动活动锻炼”［30］;国内《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》中早期活动指“术后清醒即可半卧位或适量在床活动，术后第1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量”［31］。

3.2 制定系统、客观、科学的腰椎融合术后病人早期活动评估流程

本研究结果显示，腰椎融合术后早期活动研究中，对病人活动前、中、后的评估内容较少，腰椎融合病人早期下床活动评估内容及流程尚未明确。回顾外科早期活动相关研究发现，病人意识清醒、生命体征稳定是早期下床活动的基本前提［32］。因此，建议病人生命体征在正常范围内，包括体温＜38.5 ℃、心率60～100/min、血压（90～140）/（60～90）mmHg，且术后无麻醉不适，即可协助病人下床活动，其间应密切观察病人生命体征变化，有无相关并发症，如恶心、呕吐、低血压、疼痛等。一项对椎间盘摘除术后病人佩戴支具早期下床活动的研究对早期活动方案的每个过程进行分析，制定活动方案评估表及活动情况记录单，在病人活动前评估病人四肢肌力、肌张力及四肢活动情况;活动时评估伤口愈合情况、渗血渗液情况、引流管情况、尿管情况、疼痛程度、手术区域麻木情况及病人活动意愿;活动后对病人进行依从性评估及舒适水平评估［33］。然而，评估仅为该项研究中的一部分内容，且腰椎间盘摘除术与腰椎融合术式亦有区别，下床活动前评估内容不够全面，如病人术中用药情况、术中出血情况、是否存在深静脉血栓等因素均未纳入评估指标。另外，该研究未提出目标值，且缺乏参考依据。一项骨科病人术后早期活动研究指出，外科术后病人恐动心理是影响病人早期活动的重要影响因素之一，手术作为一种刺激源，尤其麻醉时间较长、手术切口较大或携带引流装置的外科手术会引起病人围术期一系列的心理反应，如惧怕、悲伤、焦虑和抑郁等负面情绪，术后焦虑、抑郁程度高的病人康复锻炼依从性差，并且首次下床活动时间相对延长［34］。综上所述，医护人员需对腰椎融合术后病人早期活动前、中、后进行全面系统地评估，评估内容需纳入病人生理及心理、客观及主观各个方面指标进行综合评定。同时，可依据循证证据或进行专家函询等方法，推荐制定相关指标的目标值，以期为后续腰椎融合术后病人下床活动提供更加安全的活动环境，为后期制定康复活动方案建立客观标准，为评价腰椎融合术后早期活动效果提供参考。

3.3 腰椎融合术后病人首次下床活动时机有待进一步探索

本研究结果显示，目前腰椎融合术后对早期下床活动尚未统一具体时间点，且首次下床活动时间视手术类型及病人个体情况而定。《加速外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》指出，早期下床活动是指术后第1天下床活动［31］。术后早期活动能保持全身肌肉的正常张力，促进身体各个系统的新陈代谢及血液循环，加速组织损伤的再生、修复和功能重塑，减少坠积性肺炎、深静脉血栓等术后并发症，同时增加身体协调能力和自理能力［34］。Epstein［35］的研究认为，术后当天或术后第1天内下床活动即可定义为早期下床;Adogwa等［12］对脊柱侧凸矫形术后病人的研究中将早期活动定义为术后24 h内进行活动，晚期活动为术后48 h活动;Chakravarthy等［14］的研究中，多节段胸腰椎融合术病人术后8 h即可从病床移动至护理站。Shields等［16］对腰椎融合/内固定术后病人早期下床活动干预中，其病人术后当晚即可床边坐起;Sivaganesan等［17］回顾性研究中，在情况允许下，1～2节段椎间盘融合术病人术后2 h即可在康复师指导下下床活动。由此可见，不同研究、不同手术类型、不同手术节段对于早期活动时机界定存在较大异质性。国内一项脊柱外科术后早期下床活动横断面调查结果显示，71.0%的三级甲等医院医护人员可依据自身专业认识水平结合病人情况决定脊柱手术病人首次下床活动时机［36］。如果医护人员对术后下床活动标准判断过高，会导致病人首次下床时间延迟，反之，病人首次下床活动会面临风险。因此，如何设计一种客观、全面的腰椎融合术后早期下床评估工具可作为今后研究方向之一。未来可继续开展相关研究，开发临床适用性高、偏倚风险低的脊柱外科病人首次下床时机预测工具。一方面，由于国内外医疗环境、各类脊柱外科术式等方面的差异，应加强对腰椎融合术后病人早期活动影响因素的研究，为构建适合我国临床特点的预测工具做准备。另一方面，应加强预测工具相关研究的规范性，降低偏倚风险，提高工具预测水平，为腰椎融合术后病人早期下床活动提供给科学依据。

3.4 构建本土化腰椎融合术后病人早期下床活动方案

目前，腰椎融合术后病人早期下床活动干预研究较少，且国外研究数量多于国内，文献质量相对较高。早期下床活动对围术期并发症发生率和住院时间的积极影响已在外科围术期相关研究中被证实。本研究结果发现，早期下床活动能够减少病人住院时间，降低并发症发生率，同时提高病人术后生活质量，增强病人满意度。然而，目前各个研究方案间存在异质性，且文献质量参差不齐，尚不能够提出最佳实践建议。2019年国内《中华骨与关节外科杂志》牵头组织国内专家对脊柱外科常见病种进行分析、讨论，并制定一系列脊柱外科ERAS实施流程专家共识，术式包括腰椎后路短节段、椎体成形术、椎体后凸成形术、腰椎后路长节段、经皮腰椎内镜手术等，而对其研究的具体活动方案并未具体描述，在早期康复方面建议“结合病人情况，强调康复训练及早期离床”，提示后续研究需继完善早期下床活动方案具体内容及标准［5］。国内一项对31所三级甲等医院调查结果显示，多数医院未制定脊柱手术病人首次下床活动活动方案及规范化流程，已有方案缺乏证据支持或专家论证，其准确性有待进一步证实［36］。而腰椎融合术后首次下床活动有直立性低血压、体位性心动过速综合征、晕厥、跌倒等并发症发生风险。因此，构建规范的下床活动流程及方案，量化活动内容及活动量，有助于评价病人术后生活质量及护理质量，降低术后严重并发症的发生率。

4 小结

本研究结果显示，术后早期下床活动是加速病人康复的重要措施，对于降低术后并发症、缩短住院时间、降低病人术后功能障碍等方面具有重大意义。然而，目前腰椎融合术后病人早期活动时机未明确，活动方案及其评价指标存在异质性，后续研究可基于循证证据结合相关科学技术手段，制定系统、全面、科学、个性化的早期活动方案，量化相关指标，促进病人术后康复，提高病人满意度。

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（本文编辑赵奕雯 孙玉梅）

基金项目 2022年浙江大学医学院附属第一医院护理科研青年孵化基金资助项目，编号：2022QF017

作者简介 吴梦雯，护师，硕士

*通讯作者 鲁建丽，E-mail：hzlujianli@126.com

引用信息 吴梦雯，周珂珍，樊凯艳，等.腰椎融合手术病人早期活动的范围综述［J］.循证护理，2024，10（12）：2131-2137.