非糖尿病维持性血液透析病人动静脉内瘘丧失功能的列线图模型构建及应用

侯远丽 陈芳 刘世玲 李丹

Construction and application of nomogram model for loss of function of arteriovenous fistula in non-diabetic maintenance hemodialysis patients

HOU Yuanli，CHEN Fang，LIU Shiling，LI DanNanjing Pukou People′s Hospital，Jiangsu 211800 ChinaCorresponding Author LI Dan，E-mail：1160830350@qq.com

Keywords nomogram model;non-diabetic maintenance hemodialysis patients;arteriovenous fistula;late power failure;nursing

摘要 目的：调查非糖尿病维持性血液透析病人动静脉内瘘（AVF）丧失功能的影响因素，构建列线图风险预测模型并检测其预测效果。方法：采用便利抽样法选择2021年1月—2023年1月在江苏省南京市浦口人民医院就诊的102例非糖尿病维持性血液透析病人为研究对象，收集其一般资料和疾病相关资料，根据AVF功能状态分为丧失功能组及正常组;然后使用Logistic回归分析探究其AVF丧失功能的影响因素，并构建列线图风险预测模型，检验其预测效果。结果：102例病人中丧失功能的有23例，失功率为22.55%;Logistic回归分析结果显示，年龄、透析时间、舒张压、营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征（MIAS）、钙磷乘积、纤维蛋白原、桡动脉内径均为非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能的影响因素（P＜0.05）。Hosmer-Lemeshow检验结果显示，χ 2=4.561，P=0.683;受试者工作特征曲线下面积为0.890［95%CI（0.854，0.945）］，模型预测准确率为80.95%。结论：本研究为非糖尿病维持性血液透析病人构建的AVF丧失功能的列线图风险模型能为临床高危病人的识别提供有效依据。

关键词 列线图模型;非糖尿病维持性血液透析病人;动静脉内瘘;晚期丧失功能;护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.030

维持性血液透析为终末期肾脏病病人重要的治疗方式，能帮助病人纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，促进体内代谢废物的排出［1］。有关研究显示，良好的血管通路是维持血液透析病人顺利实施治疗的重要桥梁，可有效保证其透析充分性，是维持其长期存活的关键［2］。KDOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）血管通路临床实践指南［3］明确指出，动静脉内瘘（arterio venous fistula，AVF）是维持性血液透析病人最理想的血管通路，具有感染风险小、创伤轻微的特点。AVF是永久性血管通路，其使用寿命与病人维护能力和血管情况密切相关;有研究表明，AVF应用期间受多重因素影响易发生内瘘狭窄或血栓形成等并发症，导致内瘘功能下降甚至丧失功能，增加病人住院率与病死率［4］。既往学者对维持性血液透析病人AVF丧失功能的相关因素进行探究，发现糖尿病病人因自身血管条件因素导致AVF丧失功能风险更高，可作为AVF丧失功能的独立危险因素［5］。而国外学者临床发现，非糖尿病病人AVF丧失功能风险同样存在［6］。因此，为进一步掌握非糖尿病血液透析病人AVF丧失功能的相关因素，本研究将综合既往学者经验和研究结论，以非糖尿病维持性血液透析病人为研究对象，探究其AVF丧失功能的影响因素，并构建科学可行的风险预测模型，为临床提出可行的管理策略及改善病人治疗结局提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选择2021年1月—2023年1月在江苏省南京市浦口人民医院就诊的102例非糖尿病维持性血液透析病人为研究对象。纳入标准：1）年龄>18岁，且<80岁;2）血液透析时间≥3个月;3）AVF为长期透析通路;4）沟通与认知正常，且对本研究知情同意并自愿参与。排除标准：1）使用除血液透析外的其他肾脏替代治疗者;2）合并糖尿病、急性肾损伤、中毒等;3）既往有精神疾病史;4）凝血功能障碍者;5）临床资料缺失且无法随访者。根据Logistic回归分析样本量计算准则［7］，样本量应为自变量数目的5～10倍;本研究中可能影响AVF丧失功能的变量为19个，考虑无效病例和脱落病例，最终确定样本量为102例。本研究通过了我院医学伦理委员会审核，审批号2021-SR-045。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料

一般资料包括性别、年龄、体质指数（BMI）、原发病、冠心病史、脑血管病史、透析时间。

1.2.2 疾病相关资料

1）临床资料：收缩压、舒张压、AVF使用时间、内瘘位置、透析血流量;2）实验室指标：营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征（malnutrition-inflammation-atheros clerosis  syndrome，MIAS）（即血清清蛋白<35 g/L、C反应蛋白>8.0 mg/L，且合并动脉粥样硬化症［8］）、血红蛋白、低蛋白血症（血清清蛋白<35 g/L）、血尿素氮、血清肌酐、尿酸、钙磷乘积［血钙（mmol/L）×血磷（mmol/L）×12.4］、甲状旁腺激素、C反应蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体;3）血管资料：AVF前的头静脉内径、桡动脉内径以及肱动脉内径。

1.2.3 AVF丧失功能标准

根据2019年中国血液透析用血管通路专家共识［9］进行判定和分组，AVF丧失功能标准为透析3个月后出现以下任意1种情况：1）内瘘无法触及震颤，无法闻及血管杂音;2）血流量＜200 mL/min，血管超声发现内瘘体征异常，伴有狭窄或阻塞（血管狭窄程度≥50%或吻合口直径＜2.0 mm、内瘘静脉直径＜2.7 mm）。

1.3 资料收集

本研究由3名接受过同质化培训的护理人员于透析3个月后进行资料收集，学习调查流程、调查工具、调查意义及注意事项。调查前对病人进行统一宣教，每份资料独立进行调查，确保调查统计结果都准确录入;若选项＞15%未填写则该问卷视为无效，及时回收调查问卷，保证问卷质量。本研究共发放问卷102份，收回有效问卷102份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

通过SPSS 26.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）描述，行t检验;定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ 2检验。不符合正态分布的定量资料则使用中位数及四分位数［M（P25，P75）］描述，采用Mann-Whitney U检验。基于Logistic回归分析结果建立列线图风险预测模型，采用H-L检验、ROC曲线下面积（area under curve，AUC）检验预测模型效果。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能情况

本研究结果显示，102例病人中23例发生丧失功能（22.55%），纳入丧失功能组;79例未发生丧失功能（77.45%），纳入正常组。

2.2 非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能的单因素分析

结果显示，年龄、BMI、透析时间、舒张压、MIAS、低蛋白血症、钙磷乘积、C反应蛋白、纤维蛋白原、头静脉内径、桡动脉内径均为非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能的影响因素（P＜0.05），见表1。

2.3 非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能的Logistic回归分析

将非糖尿病维持性血液透析病人AVF是否发生丧失功能作为因变量（否=0，是=1），以单因素分析中差异有统计学意义（P＜0.05）的影响因素作为自变量纳入Logistic回归分析，赋值情况见表3。结果显示，年龄、透析时间、舒张压、MIAS、钙磷乘积、纤维蛋白原、桡动脉内径均是非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能的影响因素（P＜0.05），见表4。

2.4 非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能列线图风险预测模型

基于Logistic回归分析结果采用R软件构建列线图预测模型，计算方法：各变量对应列线图相应点，即得到该变量得分，通过对各变量得分求和得到总分，在总分标尺上找到对应点作垂直线得出预测概率值，即非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能的预测值。见图1。

2.5 列线图风险预测模型的应用验证

1）拟合优度检验：Hosmer-Lemeshow检验显示，χ 2=4.561，P=0.683，表示预测符合度与实际情况一致性较高。2）鉴别效度检验：本研究构建的风险预测模型的AUC为0.890［95%CI（0.854，0.945）］，对应灵敏度、特异度分别为0.823，0.850，表明该模型预测能力较好，见图2;C-index范围为0.818，校准曲线斜率接近1，表明模型区分度较好，见图3。

采用训练集和验证集样本比例为8∶2确定本研究验证集样本量为21例，根据纳入及排除标准采用便利抽样法于2021年1月—2023年1月就诊的非糖尿病维持性血液透析病人22例为验证集，采用该模型进行评价，结果显示，该模型预测非糖尿病维持性血液透析病人4例AVF发生丧失功能，实际发生2例;AVF无丧失功能17例，实际未发生丧失功能14例，计算得预测准确率为（2+15）/21×100%=80.95%。由于验证集样本量较少，该模型预测能力有待进一步验证。

3 讨论

3.1 非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能的影响因素

血管狭窄是AVF丧失功能的主要原因，是造成血液透析不充分的常见因素，也是增加病人住院率和病死率的重要因素。本研究结果显示，102例病人中发生AVF丧失功能的病人有23例（22.55%），与徐耀等［10］研究中得出的AVF丧失功能率为23.17%相近，表明血液透析病人AVF丧失功能率处于较高水平。因此，尽早关注相关危险因素有利于丧失功能前进行针对性监测和干预，从而延长AVF的使用寿命，保障透析质量。

3.1.1 年龄

本研究结果显示，年龄越大的病人AVF丧失功能发生率越高，与龚曼芹等［11］研究得出的病人AVF通畅时间会随年龄的增加而明显缩短的结论相符，表明年龄是其丧失功能的独立危险因素。由于老年人常合并动脉闭塞、高血脂等血管疾病，自身血管条件较差，更易形成血栓，继而增加AVF丧失功能风险。此外，老年人普遍自我管理能力较差，内瘘维护的知识和渠道也更局限，导致其对自身AVF的监测意识薄弱，从而更容易发生AVF相关性并发症和功能障碍。而Gameiro等［12］的研究结果则相反，其发现年龄与AVF并发症发生率呈负相关，即年龄越低AVF相关性并发症发生率更高。因此，仍需进一步探索年龄与AVF并发症发生风险的关系。

3.1.2 透析时间

本研究结果显示，透析时间是AVF丧失功能的危险因素，即透析时间越长AVF丧失功能率越高。分析可能的原因有以下两点：其一，病人透析时间越长，导致血流对局部血管长期冲击，累及局部血管的收缩功能，导致血管弹性蛋白减少，结缔组织增生，且血小板也更易聚集，使血管出现钙化样结构改变，最终影响血流通畅性［13］。其次，透析时间越长表示内瘘穿刺次数越多，有研究发现，内瘘穿刺次数也是导致其丧失功能的影响因素［14］，穿刺次数越多会导致血管内皮损伤更严重，使血管内膜发生异常增生，血管弹性降低，不仅会增加血管瘤样扩张导致管腔狭窄，还会使脂类物质聚集而引发血管栓塞。

3.1.3 舒张压

本研究结果显示，舒张压偏低是导致病人AVF丧失功能的危险因素，与杨卉等［15］发现的低血压与AVF血栓形成有关的结论一致。透析期间低血压是常见的并发症，多由透析期间超滤率增大导致循环血容量减少、血管内壁压力和弹性降低所致。因此，舒张压的下降则预示着血管内壁压力和弹性下降，极易导致血流量不足和血液黏稠度增加，为血栓形成提供条件，继而增加AVF丧失功能风险。因此，合理管理舒张压是延长AVF使用寿命的重要举措。

3.1.4 MIAS

黎新强等［16］的研究发现，影响血液透析病人预后的独立因素中包含营养不良、心血管疾病及炎症，三者也可在相互作用下增加病人死亡率。本研究结果也发现合并MIAS的病人其AVF的丧失功能率更高。当病人同时存在营养不良、炎症、动脉粥样硬化，即合并MIAS后体内炎症因子可导致血管通道狭窄或血栓形成，并通过诱导肌肉蛋白水解导致能量消耗，从而加重营养不良，三者互为因果且预后较差。

3.1.5 钙磷乘积

本研究结果显示，钙磷乘积是AVF丧失功能的危险因素。钙磷代谢紊乱是慢性肾病病人发生甲状腺功能亢进、维生素D代谢紊乱的重要影响因素，病人的钙磷水平异常可提高平滑肌细胞的繁殖速度，促进血管钙化，最终增加动脉血管硬度，影响血管舒缩功能，继而提高血管狭窄和闭塞风险［17］。

3.1.6 纤维蛋白原

纤维蛋白原水平可反映机体凝血机能状态，本研究发现纤维蛋白原水平是影响AVF丧失功能的重要因素，分析原因为：纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，其水平过高会导致血液凝固、血小板聚集和血管壁改变等发生，促使血管闭塞风险。但也有研究指出，非糖尿病病人的纤维蛋白原与AVF丧失功能率并无相关性，较糖尿病病人而言，非糖尿病病人体内的纤维蛋白溶解速度较快，因此纤维蛋白原水平多趋于正常，从而对AVF的影响较低［18］。这与本研究结论存在差异，因此需进一步证实。

3.1.7 桡动脉内径

王仡豪［19］的研究发现，血管直径直接影响AVF手术吻合结果及透析血流量，血管条件对AVF的使用寿命尤为重要。本研究结果显示，桡动脉内径是AVF丧失功能的影响因素，即桡动脉直径越小AVF丧失功能风险越高，可能与桡动脉内径较细影响AVF血流量有关。郑雯雯等［20］的研究表明AVF手术的动脉直径应>2.0 mm，静脉直径应>2.5 mm，动脉直径较小可作为术前评估AVF成熟度不足的重要预测因子。临床应对病人进行综合评估后根据血管条件为其选择血管通路。

3.2 非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能的列线图风险预测模型具有较高的预测效果

列线图预测模型可直观地描述影响因素，有利于临床管理者更加简单地分析该指标发生的风险和概率［21］。王仁伴等［22］曾采用列线图对维持性血液透析病人透析中低血压发生风险构建风险预测模型，经过验证后AUC为0.830，表明该预测风险能有效预测高危病人低血压发生率，为临床提供了良好的护理依据。梁燕等［23］的研究为病人建立自体AVF丧失功能列线图风险预测模型，得出AUC为0.824，在临床应用中取得良好的预测价值。但临床对非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能的影响因素及风险预测模型研究较少，因此本研究基于多因素Logistics回归分析结果绘制非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能的列线图风险预测模型，量化非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能风险。H-L检验结果显示，χ 2=4.561（P=0.683），表明该模型观察到的AVF丧失功能发生率与实际发生情况符合度较高，可较好地反映临床实际情况;同时C-index=0.818，校准曲线斜率接近1，AUC为0.890［95%CI（0.854，0.945）］，提示模型有较好的预测能力，可考虑在临床中进行应用。最后以验证集样本计算模型预测准确率为80.95%，表明该模型预测准确率较高，能为医护人员提供更为便捷的评估方式及准确的风险评估依据。

4 小结

本研究结果表明非糖尿病维持性血液透析病人AVF丧失功能率较高，基于多因素回归分析构建的列线图预测模型有助于临床确定具有较高AVF丧失功能风险的病人，提前制定相应的监测和管理策略以降低丧失功能风险。但本研究受住院周期限制纳入样本量较小，且均来自同一所医院，结论存在一定局限，今后还需增加样本量以验证该模型的科学性和可适性，为临床评价非糖尿病维持性血液透析病人AVF的丧失功能风险提供依据。

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（本文编辑赵奕雯 孙玉梅）

作者简介 侯远丽，副主任护师，本科

*通讯作者 李丹，E-mail：1160830350@qq.com

引用信息 侯远丽，陈芳，刘世玲，等.非糖尿病维持性血液透析病人动静脉内瘘丧失功能的列线图模型构建及应用［J］.循证护理，2024，10（12）：2238-2243.