急性心肌梗死合并恶性室性心律失常的危险因素分析及24 h动态心电图的诊断效能

【摘要】目的 分析急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的危险因素，以及24 h动态心电图对其的诊断价值，制定对应预防措施，为临床防治该病提供可靠的理论依据。方法 回顾性分析内蒙古乌海市人民医院2021年9月至2023年9月收治的215例急性心肌梗死患者的临床资料，以是否合并恶性室性心律失常进行分组，分为合并组（合并恶性室性心律失常，65例）、未合并组（未合并恶性心率失常，150例）。统计两组患者临床资料，对其进行单因素、多因素Logistic回归分析，以筛选出急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的影响因素；筛选出的24 h动态心电图参数对急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的诊断价值。结果 与未合并组比，合并组存在低钾血症、心脏梗死部位位于下后壁、Killip分级>Ⅱ级、左心室射血分数<50%占比及血清肌钙蛋白Ⅰ水平均更高，24 h QT间期变异性、全部窦性心搏RR间期标准差（SDNN）数值均更低；多因素Logistic回归分析结果显示，存在低钾血症、心脏梗死部位位于下后壁、Killip分级>Ⅱ级、血清肌钙蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分数<50%、24 h QT间期变异性低、SDNN低均为患者合并恶性室性心律失常的独立危险因素；受试者工作特征（ROC）曲线分析显示，24 h QT间期变异性、SDNN诊断急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的的曲线下面积（AUC）分别为0.808、0.693，其中24 h QT间期变异性的诊断价值较高（均P<0.05）。结论 存在低钾血症、心脏梗死部位位于下后壁、Killip分级>Ⅱ级、血清肌钙蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分数<50%、24 h QT间期变异性低、SDNN低均为急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的独立危险因素，临床上应对上述类型的高危患者引起重视，并及时实施相应预防措施，减少恶性室性心律失常的发生；同时，24 h QT间期变异性的诊断价值较高，临床可结合24 h动态心电图检查尽早进行诊断。

【关键词】急性心肌梗死 ; 恶性室性心律失常 ; 危险因素 ; 动态心电图 ; 诊断价值

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.10.0102.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.033

急性心肌梗死属于急性冠脉综合征范畴，指的是冠状动脉出现急性阻塞，导致心肌坏死、心脏功能受损的一种急性病症。急性心肌梗死会引起心肌细胞损伤、心电图发生改变，恶性室性心律失常是其常见并发症，恶性室性心律失常会增加心源性猝死发生风险[1]。因此，筛选出对于疾病发生的相关影响因素，是改善患者预后的关键。此外，24 h动态心电图能够连续记录心电波形，在心肌缺血、心律失常等方面的检出效果较好[2]。基于此，本研究旨在分析24 h动态心电图参数对急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的诊断价值，并对其影响因素进行调查分析，针对性制定相应干预措施，以期为今后临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年9月至2023年9月内蒙古乌海市人民医院收治的215例急性心肌梗死患者的临床资料，以是否合并恶性室性心律失常将其分为合并组（合并恶性室性心律失常，65例）、未合并组（未合并恶性室性心律失常，150例）。诊断标准：所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》 [3]中的诊断标准、合并组患者同时符合《实用临床心血管疾病诊断与治疗》 [4]中心律失常的诊断标准。纳入标准：⑴与上述诊断标准一致；⑵临床资料完整；⑶发病时间<12 h；⑷均进行12导联24 h动态心电图监测。排除标准：⑴存在先天性心脏病；⑵血液系统、免疫系统等严重病变；⑶其他原因导致的恶性室性心律失常等；⑷存在急性心肌梗死史。内蒙古乌海市人民医院医学伦理委员会已批准本次研究。

1.2 检测方法 入院后，统计患者年龄、性别、是否存在低血钾症、是否饮酒、心脏梗死部位（下后壁、前壁）、Killip分级[5]（Ⅰ～Ⅳ级，分级越高患者心力衰竭程度越严重）、病变类型（单支病变、多支病变）。采集所有患者空腹肘部静脉血5 mL，离心（转速3 000 r/min，时间10 min），取上层血清，以酶联免疫吸附试验测定血清肌钙蛋白Ⅰ水平。使用全数字彩色多普勒超声诊断系统（汕头市超声仪器研究所股份有限公司，型号：Apogee 3900）测定两组患者左心室射血分数、室间隔厚度；使用动态心电记录仪（东莞市森普实业有限公司，型号：Lenovo H3）监测24 h心电活动，由心电图医师测量、分析记录24 h QT间期变异性、全部窦性心搏RR间期标准差（SDNN）。

1.3 观察指标 ⑴单因素分析。统计并比较两组患者的一般资料，进行单因素分析。⑵采用多因素Logistic回归分析模型筛选相关独立影响因素。⑶诊断价值。采用受试者工作特征（ROC）曲线评估24 h QT间期变异性、SDNN对急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的诊断价值。

1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料均使用S-W法检验证实服从正态分布，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。采用多因素Logistic回归模型评估急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的影响因素；绘制ROC曲线，分析24 h QT间期变异性、SDNN对其的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常的单因素分析 单因素结果分析显示，与未合并组比，合并组存在低钾血症、心脏梗死部位位于下后壁、Killip分级>Ⅱ级占比、左心室射血分数<50%占比及血清肌钙蛋白Ⅰ水平均更高，24 h QT间期变异性、SDNN数值均更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常多因素Logistic回归分析 以合并恶性室性心律失常为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，赋值情况见表2；多因素Logistic回归分析结果显示，存在低钾血症、心脏梗死部位位于下后壁、Killip分级> Ⅱ级、血清肌钙蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分数<50%、24 h QT间期变异性低、SDNN低均为急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的独立危险因素（OR=1.053、1.125、1.063、1.075、1.087、1.053、1.064），效应值均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.3 24 h动态心电图参数对急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的诊断价值 ROC曲线分析显示，24 h QT间期变异性、SDNN诊断急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的曲线下面积（AUC）分别为0.808、0.693，24 h QT间期变异性的诊断价值较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表4、图1。

3 讨论

急性心肌梗死是心血管科常见病，具有病情变化快、起病急、并发症多等特点。急性心肌梗死合并恶性室性心律失常受到受到饮食、情绪等多方面的影响，其发病机制较为复杂，目前临床对此尚未形成统一意见，临床诊疗存在一定难度，已成为临床上非常关注亟待解决的重要问题之一。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，存在低钾血症、心脏梗死部位位于下后壁、Killip分级>Ⅱ级、血清肌钙蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分数<50%、24 h QT间期变异性低、SDNN低均为急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的独立危险因素。分析原因可能为，钾离子是维持细胞膜电位的物质基础，低钾血症患者钾钠交换出现异常，心肌细胞动作电位无法正常产生，因此增加了恶性室性心律失常的发生风险[6]。故临床上应及时监测钾离子水平，维持电解质平衡，避免低钾血症的发生，以此减少恶性室性心律失常发生。

急性心肌梗死患者，心脏下后壁梗死是心脏下壁、后壁两侧同时存在梗死，梗死面积相对较大，梗死部位周围组织缺血，引发心肌组织电位不稳，心肌正常除极和复极受到影响，会导致恶性室性心律失常的发生[7]。对于心脏下后壁梗死急性心肌梗死患者，应综合考虑患者病情，采取合适的治疗方案，减轻心肌损伤，减少合并恶性室性心律失常发生。患者心肌损伤与Killip分级、血清肌钙蛋白Ⅰ相关，Killip分级越高、血清肌钙蛋白Ⅰ水平越高说明心肌损伤越严重[8]；左心室射血分数是心功能指标，其水平越低说明心功能越差，急性心肌梗死患者存在不同程度心肌损伤和心功能障碍，心功能越差，恶性室性心律失常发生风险越高[9-10]。对于上述患者，临床上应加强监护，合理服用改善心功能的药物，如盐酸曲美他嗪、盐酸普罗帕酮等，减少恶性室性心律失常的发生。

24 h QT间期变异性是反映心室复极动态变化的指标，急性心肌梗死患者交感神经受到损伤，自主神经调节功能发生紊乱，窦房结起搏功能异常改变，心电活动不稳，心室复极不一致，24 h QT间期变异性降低[11]；正常人群有明显的心率变异性，而急性心肌梗死患者心率变异性显著降低，SDNN是反映心率变异性的时域指标，当交感神经兴奋时，迷走神经受到抑制，自主神经系统无法维持平衡状态，心率变异性降低，SDNN降低，故容易引发恶性室性心律失常[12]。临床上应及时进行24 h心电图监测，关注其相关参数指标，必要时使用相关药物，维持自主神经功能稳定，减少恶性室性心律失常的发生。

本研究结果还显示，24 h QT间期变异性诊断急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的AUC值高于SDNN。原因在于，虽然24 h QT间期变异性、SDNN对急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常均有一定诊断价值，但与SDNN相比，24 h QT间期变异性以连续窦性心搏的R-R间期为基础，用时域指标SDNN进行分析计算，得到一系列定量评估心脏植物神经活动的数据，其特异度相对较高，并且独立性较强，对恶性室性心律失常的诊断价值相对更高[13-14]。

综上，存在低钾血症、心脏梗死部位位于心肌下后壁、Killip分级>Ⅱ级、血清肌钙蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分数<50%、24 h QT间期变异性低、SDNN低均为急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的独立危险因素，同时在24 h动态心电图检查下，24 h QT间期变异性对急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的诊断价值较高，临床上应对上述类型的高危患者引起重视，并及时实施相应预防措施，减少恶性室性心律失常的发生。

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作者简介：刘佳，大学本科，副主任医师，研究方向：动态心电图。