肩袖损伤的误区与正确防治

肩关节是人体活动范围最大的关节，同时也是日常生活中使用频率最高、最易受伤的关节之一。肩关节急、慢性疼痛的人群发生率很高，造成疼痛的原因也很多。然而由于肩周炎的“名气”很大，加上肩关节疾病的诊断相对困难，肩周炎就逐渐成为患者和很多医生的共识，只要碰到肩关节疼痛，就会认为是肩周炎。事实上，流行病学研究证实，肩袖损伤才是肩痛元凶，30%～70%的肩痛和肩袖损伤相关。临床上，相当比例的肩袖损伤被戴上了“肩周炎”的帽子，肩周炎的初诊误诊率甚至高达41.27%！由于肩周炎有一定自限性，多数患者会在6个月至数年内自愈，所以很多人认为肩关节疼痛只要熬过一段时间自然就会好转。然而，肩袖损伤和肩周炎是完全不同的疾病，延误治疗可能导致病情加重，甚至残疾。因此，正确认识肩袖损伤，了解科学的预防和治疗方法非常重要。切不可“袖”手旁观，延误治疗！

什么是肩袖损伤

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌4块肌肉组成的袖套样结构，包绕着肱骨头，具有保持肱盂关节稳定、维持肩关节运动的功能。肩袖损伤就是各种外伤性或退行性因素引起肩袖肌腱的炎症、撕裂甚至断裂。其患病率也随着年龄增长而增加，据报道，在50岁、60岁和80岁以上人群中，肩袖损伤的发病率分别约为20%、30%和60%，并导致高度残疾和昂贵的医疗费用。一部分疼痛不明显的老年患者伴有肩部无力或活动受限，往往以为是年龄大的缘故，其实通过治疗是完全可以改善的。

肩袖损伤的典型表现就是疼痛，夜间尤其明显，抬起和放下手臂或做外展动作时疼痛加重。和肩周炎一样，肩袖损伤也存在活动受限的情况，并以主动活动受限为主，以外展、外旋及上举受限较明显，许多日常活动，如梳头或穿衣，可能会变得痛苦和难以做到；被动活动则受限不明显。同时伴有肩部肌力下降，抬起或旋转手臂时无力，可能会使日常活动变得更加困难，如梳头或伸手到背后。需要注意的是，有些肩袖损伤是不痛的，可能以手臂无力或其他症状为主要表现。

肩袖损伤的病因概括起来，可以分为外伤、退行性病变以及骨骼形态的变化三个方面。①外伤（直接创伤），比如伸直手臂摔倒或猛拉重物，可能会引起肩袖损伤，也可能和其他创伤一起出现，如锁骨骨折、肩关节脱位等；棒球、网球、划船和举重等高风险运动也容易损伤肩袖，尤其是网球运动员和棒球投手。②退行性病变，是指随着年龄的增长而自然发生的肌腱磨损，尤其是长期重复过顶的动作，油漆工、木匠和家政人员等多见。此外，随着年龄的增长，肩袖肌腱的血液供应会减少，肌腱自我修复的能力就会下降，进一步加重损伤。③骨骼形态的变化主要涉及肩峰撞击理论，理论认为肩峰解剖异常（钩型肩峰）或肩峰下方骨刺，在抬肩时可摩擦冈上肌腱，并最终导致肌腱损伤和撕裂。

肩袖损伤和肩周炎的鉴别

肩袖损伤可以通过影像学检查明确诊断，最重要的手段是磁共振成像（MRI）。MRI能清楚地显示肌腱组织，直观地观察肩袖撕裂的位置、大小以及新旧程度，对判断损伤程度和指导治疗具有重要意义。当然，X线检查也很有必要。虽然X线不能显示肩袖等肩部软组织，但可以看到肩关节的骨性结构，特别是肩峰的形态和一些骨刺。尽管如此，肩袖损伤还是非常容易被误诊为肩周炎，一方面是大家对肩袖损伤的认识不足，另一方面是由于肩周炎太过“家喻户晓”了，由于其发病高峰期在50岁左右，也被形象地称为“五十肩”。

肩袖损伤如果被误认为是肩周炎，除了延误治疗，最大的问题就是如果按照肩周炎进行康复训练，如爬墙训练，可能快速、加重病情，使肌腱的撕裂程度加重！既然如此，有没有小窍门让患者自我判断，初步区别肩袖损伤和肩周炎呢？事实上，肩袖损伤和肩周炎有比较明显的鉴别要点，各位肩痛的患者可以尝试从下面几点区别。

疼痛特点 肩周炎是广泛的肩部疼痛，可向颈项及肘部扩散；而肩袖损伤是以肩前／后外上方疼痛为主，做过顶运动时疼痛加重，还具有典型的“疼痛弧”表现，即肩关节外展60～120度时疼痛加重。

活动受限特点 肩周炎是全方向的活动受限，主动活动和被动活动均受限；而肩袖损伤是主动活动受限，以外展、外旋及上举受限较明显，被动活动受限不明显。

肩关节肌力变化 肩周炎在肩关节可活动范围内肌力一般是不降低的；而肩袖损伤会出现肌力明显降低，特别是抬起或旋转手臂时无力，做梳头或手摸背等动作时明显。

病程发展不同 肩周炎是自限性疾病，一般情况下会自行痊愈，尽管在发病的初、中期，关节的疼痛和功能受限会逐渐加重，但是在进展至一定程度之后这些症状又会逐渐缓解，甚至完全复原，这个过程需要6个月至数年；而肩袖损伤一般是进展性的，特别是肌腱全层撕裂的患者，很难自行愈合。

空杯试验（Jobe试验） 顾名思义，就是模拟手握水杯倒水的动作，患者可手握一瓶矿泉水，手肘伸直，肩关节外展90度，水平面内收约30度，内旋使大拇指向下同时上抬肩关节。上抬无力或疼痛则为阳性，阳性提示冈上肌损伤。由于肩袖损伤最多见的就是冈上肌撕裂，学会自测空杯试验就能初步判断最典型的肩袖损伤了。

还需要提醒大家，自我判断小窍门并不能代替医生的诊断，只是让我们有鉴别意识，避免盲目锻炼使病情加重。如果遇到肩关节疼痛，还是应去运动医学科或关节外科明确诊断。

如何治疗

肩袖损伤如果治疗不及时，继续使用会造成疾病迅速进展，出现疼痛和功能障碍进一步加重。治疗目标是减轻疼痛和恢复功能。治疗方案应根据患者年龄、活动水平、总体健康状况以及撕裂类型来决定，主要分为保守治疗和手术治疗。

对损伤程度较轻的患者，保守治疗可以缓解疼痛并改善肩部功能，主要治疗方案包括如下几项。①制动休息：主要是减少运动，尤其是限制手臂的过顶活动。②限制活动：避免任何会导致肩部疼痛的活动。③非甾体抗炎药（NSAIDs）：使用布洛芬、阿司匹林和塞来昔布等可以减轻疼痛和肿胀。④加强锻炼和物理治疗：针对性训练将恢复运动并加强你的肩部，包括伸展运动以提高灵活性和活动范围，加强肩膀的肌肉可以减轻疼痛，防止进一步受伤。⑤封闭治疗：如果休息、药物和物理治疗不能缓解疼痛，可以关节内注射局麻药和激素，有助于炎症的吸收。

如果肩袖撕裂导致了严重的疼痛和功能丧失，并且保守治疗效果不明显，那就要考虑手术治疗。手术的本质是将撕裂部分的肩袖肌腱重新连接或固定到其骨性附着点。不同于传统切开手术，关节镜手术能通过微小切口治疗肩袖损伤，而不会损伤三角肌。与开放手术相比，关节镜手术的手术时间短、创伤小、恢复快，能修复各类复杂的肩袖损伤甚至巨大肩袖撕裂，还能在手术时对肩部进行更彻底的评估。目前，几乎所有的肩袖修复手术都是通过关节镜技术进行的。