糖尿病人如何选用降脂药

得了糖尿病要吃降糖药，是众所周知的常识。那么，糖尿病人是不是只要把血糖控制好就万事大吉了呢？其实不然。高血压、高血糖和高血脂都是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素，而且经常会在同一个患者身上并存。糖尿病患者合并血脂异常的发生率远高于非糖尿病人群，尤其是2型糖尿病患者。

医学上认为，血脂中的低密度脂蛋白（ LDL-C）是造成ASCVD的罪魁祸首，而他汀类药物是降低LDL-C的首选药物。目前常用的他汀类药物主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀，这些他汀都有哪些不同呢？

第一，降膙强度不同

我们把每日剂量可降低LDL-C≥50%的他汀称为高强度他汀，包括阿托伐他汀40～80毫克，瑞舒伐他汀20毫克；每日剂量可降低LDL-C 25%～50%的称为中等强度他汀，包括阿托伐他汀10～20毫克，瑞舒伐他汀5～10毫克，氟伐他汀80毫克，匹伐他汀1～4毫克，普伐他汀40毫克和辛伐他汀20～40毫克。我国多数2型糖尿病患者适合中等强度他汀治疗，如辛伐他汀20～40毫克，匹伐他汀2～4毫克，阿托伐他汀10～20毫克。

第二，对血糖的影响不同

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀均会影响血糖调控，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节并无太多影响。目前多个国家在药物说明书标注了“匹伐他汀不增加新发糖尿病风险”。那么，糖尿病患者是不是就不能服用前四种他汀了呢？不然。美国食品药品监督管理局指出，他汀类药物的巨大收益远远大于其微小风险。因此，糖尿病患者在能满足降脂目标的前提下，可以首选匹伐他汀和普伐他汀；若降脂幅度不达标，可以选择中高强度的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，也可以考虑匹伐他汀或普伐他汀联用其他降脂药，比如依折麦布等。

第三，代谢途径不同

辛伐他汀、阿托伐他汀在体内通过肝药酶CYP3A4代谢，与其他药物的相互作用较为多见。因此，多种药物联合使用时，应首选普伐他汀，其次选匹伐他汀、瑞舒伐他汀和氟伐他汀。

除普伐他汀外，其余他汀类药物均从肝脏代谢，可引起肝脏转氨酶升高。当转氨酶升高大于正常值上限3倍时，应减量或停药。他汀类药物在肾脏的代谢也有差异，肾功能不全的患者除使用阿托伐他汀时无须调整剂量外，其他几种他汀应用时均需根据肾功能损害的程度酌情减量或停药。

第四，有药时间不同

普伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀如果与食物同服，会使药物吸收率下降，因此应避免进食时服用；而且这些他汀半衰期（指药物在体内被清除一半所需要的时间）较短，服药后数小时血液中的药物浓度就明显下降；而他汀类药物主要是通过抑制胆固醇的合成来降低血脂的，夜间是胆固醇合成的高峰期，所以建议睡前口服。匹伐他汀吸收率不受食物的影响，晚餐后服用可使其药峰浓度刚好覆盖整个夜晚，建议晚餐后服用。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的药物半衰期长，可以在全天任意时间服用。

此外，糖尿病患者选择降脂药物时还需要考虑自己的降脂目标（推荐检测LDL-C）。ASCVD风险为中、低危的患者，应将LDL-C控制在2.6毫摩尔／升以下；风险为高危的应将LDL-C控制在1.8毫摩尔／升以下。高危人群包括：①40岁以上的糖尿病患者；②1型糖尿病病程≥20年的患者；③40岁以下的糖尿病患者，如存在≥3个危险因素（如高血压、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾病等）或合并靶器官损害，也视为高危。

总之，糖尿病患者要根据自己的ASCVD发病风险制定降脂目标，确定所需的降脂强度。尽量选用对血糖影响小的匹伐他汀和普伐他汀；多种药物联合使用时，首选普伐他汀；如果合并糖尿病肾病，可选用阿托伐他汀；如果有活动性肝病，可选用普伐他汀；不同的他汀要在不同的时间服用。您记住了吗？