浅析A市紧密型县域医共体财务统一管理

利韵

紧密型县域医共体建设是以县级具备条件的公立医院为总医院，重塑盘活县域内医疗资源，实行行政、人员、财务、药械、业务、绩效“六统一”管理，形成服务同心同向、责任同标同质、利益共建共享、管理优质高效的共同体。目的是让人民群众享受到高品质、高质量的健康服务。为稳妥推动紧密型县域医共体财务建设进程，本文以实地调研为基础，分析广东省A市紧密型县域医共体财务管理现状与存在的问题，并提出相应的优化建议，以期为探索推动紧密型县域医共体财务运行机制提供参考。

为推动医疗资源纵向整合，建立有效的分级诊疗格局，早在2017年国务院办公厅就发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指出在县域组建医疗共同体组织模式，从那时起就开始探索与引导优质医疗资源如何下沉至基层与边远地区。在此基础上，为进一步明确县域医共体的发展目标，2019年国家卫健委在全国启动紧密型县域医疗卫生共同体建设试点工作。同年，广东省全面推进紧密型县域医共体建设，开始设计并推行财务统一管理新模式。2022年广东省政府办公厅印发《广东省紧密型县域医疗卫生共同体高质量发展行动方案（2022-2025年）》，其中指出到2023年，全省县域医共体全部实现财务统一管理。探究一种切合紧密型县域医共体在运行工作中所需的财务管理机制体制，既必要又急迫。本文以广东省A市推进紧密型县域医共体建设的情况及实际操作中遇到的问题为例，研究紧密型县域医共体的财务管理。

一、A市紧密型县域医共体财务统一管理现状

A市8个县（市、区）均由辖区内县域医共体总医院（县人民医院或中医院）牵头，整合乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站为成员单位。目前，共建成9个由县、镇、村三级联动的紧密型县域医共体，覆盖127个成员单位，但从运行情况看，紧密型县域医共体模式下的医院财务管理工作尚处于摸索完善阶段。

（一）管理体制不健全

通过前期的建设，经广东省卫生健康等部门认定，目前A市仅有3个地区县域医共体达到紧密型标准，在其制度设计初期已规定了与医共体相关联的统一财务管理权限机制，但其余县域医共体牵头总医院对人、财、物的统筹 管理权力有限，组织结构不紧密，相关资源未实现有效配置与管理，尚未制定财务统一管理机制。同时，由于县级医院与成员单位会计制度不一致，部分县（市、区）紧密型县域医共体只设立了单独的对各成员单位进行财务核算工作的中心，没有从整体上融合医共体成本管理、价格管理、预算管理等相关业务。

（二）领导重视程度不高

相关医院领导班子对财务管理工作不够重视，主要精力大多以医疗业务为主，忽视日常财务制度的落实和监督管理。部分总医院与成员单位财务管理观念滞后，财务部门缺乏统筹运营理念，前瞻性较差，与需实时掌握的各成员单位的财务运行状况相脱节。

（三）信息化建设水平不高

目前，部分地区的医共体信息化建设仍以医院为单位进行封闭式建设，县人民医院或中医院作为医共体总医院和各成员单位的信息系统是两套互不融合的系统，成员单位的数据无法共享互联，“信息孤岛”问题严重。部分成员单位的财务系统与各科室的医疗管理系统未形成平台间端口对接，财务工作缺失信息化系统支持，依赖于人工方式简单记账，无法满足对大数据的精确分析需求。

（四）财务管理队伍的业务素质有待提升

医共体财务服务范围广泛，涵盖总医院与成员单位的各类业务，对财务人才队伍建设有更高的要求。目前，医共体内财务人员素质良莠不齐。其一，出纳、报账员的专业知识和岗位技能较为缺乏；其二，提供给财务人员的针对性培训较少，财务人员的知识技能不能及时更新，缺乏相关经验；其三，原始凭证上传时常滞后，导致会计监督出现延时，不能及时监管；其四，财务人员日常多忙于财务处理，把财务管理工作单纯理解为记账、编制报表等，极少从发展规划的角度从高层次、全方位去分析与解决问题。

（五）医保政策实施后财务应对不及时

目前，A市实行的医保支付方式是按病种分值付费（DIP），传统的财务管理理念与方式无法适应现实需求。一是预算管理机制尚不完善。预算管理体系的构建缺乏预测性，编制数据不精准，使预算仅依据数据，预算体系的价值未能真正体现；二是部分总院和成员单位成本管理的能力有待提高。成本管理方法仍以成本核算为主，成本控制、风险控制和绩效评估的指导意义及其价值被严重削弱；三是当前信息化建设落脚点在诊后监督，未实现对诊前、诊中、诊后费用评估与预警等方面的全局控制。

二、A市紧密型县域医共体财务统一管理的完善策略

（一）强化财务统一管理内涵建设

1.统一管理机制，强化组织架构

首先，应成立医共体财务管理中心。这个中心主要以总医院财务机构为基础组建，负责制定医共体的预算管理、内部控制、内部审计、资产管理、财务收支、会计核算、成本管理、价格管理等财务管理制度和财务集中核算管理制度及操作流程，并定期开展财务督查、评价及持续整改工作；其次，应设立医共体财务核算中心。这个中心负责医共体各成员单位会计核算和编制各成员单位预算决算报告，会计主体是医共体总医院及各成员单位。在开展财务核算工作过程中，应针对各成员单位收入的合法性和及时性、支出的真实性和合规性进行核算与监管。核算主体不变，财务核算中心应为每个成员单位单独设置账目、独立核算；最后，医共体内要打破各成员单位界限，加强资源整合，制定资产的调剂、调拨和共享共用机制。大型医疗设备的计量、记录和列报，以及收入确认、成本分担等由县域医共体总医院统一负责。

2.统一预算管理

首先，设立全面预算管理体系。应从传统财务预算管理向侧重事前预测与规划的全面预算管理转变，成立并明确预算管理委员会、牵头部门、归口管理部门和执行层的职能职责。由一级医院总预算、二级人事、信息、药械等归口职能部门预算和三级临床、医技、行政等科室预算组成三级预算体系，把医共体内所有科室的收支均纳入全面预算；其次，建立预算闭环管理体系。将闭环管理应用到医共体预算管理中。可从五个方面着手：一是制定规划阶段。以医共体的年度发展规划为主线，由总医院制定年度预算目标；二是预算编制和审批阶段。财务部门按归口管理原则形成预算编制方案，待经预算管理委员会审核后上报县级卫健、财政等部门批复，下达至医共体各责任单元与职能科室执行；三是预算执行阶段。医共体各责任单元与职能科室应实时监控目标的执行情况，并逐步引导线上审批提升效率，形成多维度的预算执行责任体系；四是预算分析与改进阶段。总医院预算管理部门应当定期组织开展预算执行情况分析，及时通报各成员单位预算执行情况，研究确定动态分析实施后存在的问题，提出建议或改进措施形成书面报告，报全面预算管理委员会研究决定；五是预算考核阶段。医共体应把预算管理纳入对各成员单位的绩效考核中，调动全员积极性，不让预算考核流于形式。

3.统一会计核算

一是建立统一的会计核算体系。由财务核算中心统一管理，严格执行《政府会计制度》《公立医院补充规定》《基层医疗卫生机构补充规定》，对医共体各成员单位独立设账与核算。总医院和成员单位应严格按照会计准则制度等开展核算；二是构建“一本账”财务报告体系。每月应编制县域医共体财务报告、总医院汇总财务报告、成员单位财务报告等层级在内的“一本账”报告体系，提升会计信息质量。以季度或半年为单位进行医共体运营情况分析，加强财务信息的共享共用。

4.统一收支管理

应明确医共体收入管理程序和规范。一是完善收入管理制度。县域医共体总医院收入包括财政预算内经费、财政非税收入返还、医保基金收入、各成员单位上缴收入和其他收入，所有收入应纳入总医院财务管理中心统一管理、统一支付、统一核算；二是规范支出审批制度。严格执行国家财经方针、政策及法规，支出事项由医共体财务管理中心统一管理。在国家规定的标准范围内，制定各成员单位的开支范围、开支标准、资金使用规定及资金审批权限，并加强监控。

5.统一资产管理

一是在县域医共体启动初期，应对总医院与成员单位的资产管理状况、历史债权债务、财务状况等进行全面清产核资与审计，锁定改革前后的财务数据，发现问题，提出整改措施，进一步夯实资产管理基础；二是各成员单位的药品、耗材由总医院药械药品管理中心统一目录、统一采购、统一配送、统一付款；临床使用量少、阶段性短缺药品、耗材可在成员单位之间调配；三是各成员单位后勤物资、医疗专用设备、办公设备、交通工具等固定资产由各成员单位指定专人或专职管理部门专责管理，定期清查盘点，确保账、卡、物一致，定期向总医院报告资产管理情况。按照统一制度处理国有资产的配置、使用、清查和处置。总医院根据各成员单位资产使用情况，在保证产权不变的情况下，根据使用需求在成员单位之间实现统筹使用，提高固定资产整体使用效用。

6.统一成本与绩效管理

从医疗机构的角度来看，实行DIP付费方式是将以前检查检验、药品、耗材等从收入变为成本，激励医疗机构主动规范医疗服务、控制成本、减少资源浪费。因此，医共体要获得可持续发展，就需要在质量、效率、成本之间找到平衡点。一是开展成本收入比法进行DIP病种成本核算。该方法是基于以服务单元的收入与成本计算的病种成本。通过导出病案信息，把住院病例按诊断编码和诊断名称划分归组，测算每个服务单元的成本收入比值（即成本费用率）和患者病种成本，最后按病种和病组中的服务单元数量计算成本、结构与收益；二是完善绩效管理体系。应探索实行效能积分制绩效管理模式，构建多元化的驱动符合医共体特点的绩效考核指标体系。该模式以目标管理为导向，以提质增效为目的，设置医疗项目风险难度系数和病种风险难度系数，建立平衡计分卡与日常缺陷管理考核相结合的绩效考核体系。通过对紧密型县域医共体运行中量效、质效相结合的积分管理，控制运营成本，侧重医疗技术服务收入和核心技术，体现“优绩优酬”的阶梯激励属性，充分发挥绩效的牵引力效应。同时，应把医保结余留用资金分配与考核结果相结合，以此促进医共体各类资源有效下沉，带动医共体内成员单位的积极性。

7.统一内控与监督管理

其一，总医院应设置内部控制部门，拓宽应用范围。如在收入业务方面，应突出对医保政策的执行检查；在药械采购方面，突出审核管理，优化申请、审批、采购和签收等关键流程；在合同订立方面，应强化项目可行性分析论证与对合同执行、变更和归档等方面的监管，提升资金使用效能；其二，强化财务运行风险定期评估机制。总医院和各成员单位每年应对制度完善、关键岗位人员设置、财务信息统报等方面存在的风险进行全方位评估，风险评估结果以书面报告提交医共体总医院，作为完善内部控制的参考依据；其三，制定追责制，增强监督执行力度。强化事前研判、事中监督、事后反馈总结，提升医共体内部控制整体质量。

（二）加强推进财务信息一体化建设

一是以总医院为牵头单位，开展县域医共体模式下异构型的县、镇、村一体化统一信息系统建设，提高医共体整体信息化建设效率和质量，统筹规划，避免重复建设，降低系统建设风险与成本；二是建立以信息化为载体，以预算管理、成本核算、财会核算、绩效管理、医保支付为主线的财务信息化平台，有机融合医疗集团业务、财务、管理等系统，使各成员单位能实时共享和应用数据；同时，将指标数据及责任落实到各成员单位各科室；三是深入细化项目的具体内容和操作流程，通过对云平台、大数据技术的调用和挖掘，形成动态的财务管理信息系统，为医共体管理层和相关科室提供直观、全方位的数据支持。

（三）加强财务人员队伍建设

一是及时统计、动态分析医共体内财务人员人力情况，健全人才选用机制，建立各类财务人才数据库，为医共体财务人才队伍的选拔、调配提供参考依据；二是医共体内部财务人员由总医院统一招聘、培训、调配和管理。通过合理轮岗等措施，推动医共体内财务人员合理有序流动，使财务人员全面掌握业务技能；三是通过培训提升财务人员专业素养。如聘请专业人士，结合医共体财务管理实例讲解相关业务的操作方法，提升每一位财务管理人员的实际操作能力。同时，医共体还应对最新医改政策进行系统化培训，使财务人员能把新政策、新要求及应对策略融入工作中；四是有针对性地培养各层次财务人员，通过有效的激励方式提升财务管理人员的专业知识。

结语：

综上所述，本文对新医改背景下紧密型县域医共体财务管理方面存在的问题进行了分析，并提出建立与完善财务管理体系的几点想法，力求通过制度建设、流程优化、成本效用、绩效激励、信息建设及素养擢升等形式，推动医共体内财务统一管理进程。紧密型县域医共体是一项新的体制机制改革，在推进过程中面临着全新的挑战和困难，财务管理更需要探索高效的实施策略，以便充分发挥财务管理的作用和优势，推进紧密型县域医共体提标扩能。

（作者单位：广东省清远市妇幼保健院）