硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合程控硬膜外间隙脉冲给药模式在经产妇分娩镇痛中的应用效果
2024-06-21华静牛江峰邓群周群
华静 牛江峰 邓群 周群
*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202130791）
【摘要】 目的：评价硬脊膜穿破硬膜外（DPE）阻滞联合程控硬膜外间隙脉冲给药（PIEB）模式在经产妇分娩镇痛中的应用效果及对新生儿的影响。方法：选择2023年3—4月江西省妇幼保健院自然分娩行椎管内分娩镇痛的孕37～42周、单胎头位、美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级的经产妇180例。采用在线随机数生成器将产妇分为三组：DPE阻滞联合PIEB模式组（DPE+PIEB组，60例）、DPE阻滞联合连续硬膜外输注（CEI）模式组（DPE+CEI组，60例）和单纯硬膜外（EP）阻滞联合CEI模式组（EP+CEI组，60例）。比较三组产妇在30 min内达“满意镇痛”的时长、30 min后无满意镇痛手动推药发生率、镇痛效果和阻滞情况、不良反应和胎儿娩出情况。结果：DPE+PIEB组和DPE+CEI组产妇达满意镇痛时长快于EP+CEI组（P<0.05）。三组产妇罗哌卡因总消耗量为：DPE+PIEB组
【关键词】 硬脊膜穿破硬膜外阻滞 程控硬膜外间隙脉冲给药模式 分娩镇痛 经产妇
The Application Effect of Dural Puncture Epidural Block Combined with Programmed Intermittent Epidural Bolus Mode in Pain Alleviation during Multipara Delivery/HUA Jing， NIU Jiangfeng， DENG Qun， ZHOU Qun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 00-010
[Abstract] Objective： To evaluate the effect of dural puncture epidural （DPE） block combined with programmed intermittent epidural bolus （PIEB） mode in multipara labor analgesia and its effect on neonates. Method： A total of 180 multipara aged 37-42 weeks， single fetal head position， and classified as class Ⅰ or Ⅱ by the American society of anesthesiologists （ASA） from March to April 2023 at Jiangxi Maternal and Child Health Hospital were selected to undergo intraspinal delivery analgesia. Using an online random number generator， postpartum women were divided into three groups： the DPE block combined with PIEB mode group （DPE+PIEB group， 60 cases）， the DPE block combined with continuous epidural infusion （CEI） mode group （DPE+CEI group， 60 cases）， and the simple epidural （EP） block combined with CEI mode group （EP+CEI group， 60 cases）. The duration of achieving "satisfactory analgesia" within 30 minutes， the incidence of manual medication administration without satisfactory analgesia after 30 minutes， the analgesic effect and blocking situation， adverse reactions， and fetal delivery among three groups of postpartum women were compared. Result： Satisfactory anesthesia was achieved faster in the DPE+CEI group and DPE+PIEB group than that in the EP+CEI group （P<0.05）. The total consumption of Ropivacaine in the three groups was： DPE+PIEB group
5 min after birth in all three maternal newborn groups was 0. Conclusion： DPE block combined with PIEB mode for multipara labor analgesia can significantly shorten the onset time of medication， enhance the analgesic effect， reduce the amount of Ropivacaine， does not affect the progress of labor and has no adverse effects on newborns.
[Key words] Dural puncture epidural block Programmed intermittent epidural bolus mode Labor analgesia Multipara
First-author's address： Department of Anesthesiology， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330006， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.002
近年来，随着我国二孩、三孩政策的实施，我国产妇组成结构发生了巨大变化，经产妇比例升高[1]，回顾以往研究发现，经产妇在分娩过程中往往比初产妇需忍受更大的疼痛，这一表现在第二产程尤为明显[2]。椎管内麻醉作为分娩镇痛的常用技术，可以有效缓解分娩过程中的疼痛，减少产妇应激反应及产后抑郁的发生[3-4]。目前分娩镇痛常用的两种镇痛方式为连续硬膜外阻滞（epidural，EP）和蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞（combined spinal epidural，CSE）。硬脊膜穿破硬膜外（dural puncture epidural，DPE）阻滞作为近年来备受关注的一种新型分娩镇痛技术，结合了以上两种镇痛方式的优点，操作过程中使用笔尖式腰麻针刺破硬脊膜形成小孔，硬膜外腔注入的药物可通过该孔洞渗透入蛛网膜下腔达到更完善的骶尾部阻滞并减少单侧阻滞的发生，同时该方式对产妇及胎儿的副作用更小[5-6]。程控硬膜外间隙脉冲给药（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）模式通过较高的注射压力使药物快速通过硬膜外导管的前端和侧孔进入硬膜外腔，这与传统的连续硬膜外输注（continuous epidural infusion，CEI）模式相比，可以使麻药扩散更广更均匀，起到更强的镇痛效果，同时减少局麻药用量[7-8]。
基于以上，笔者推测DPE阻滞联合PIEB模式应用于分娩镇痛时，在起效时间、镇痛效果和副作用方面会更优于DPE阻滞联合CEI模式和单纯EP阻滞联合CEI模式。鉴于目前对该项技术的研究多用于初产妇，因此笔者设计了这项针对经产妇的随机对照研究，以评价DPE阻滞+PIEB模式在经产妇分娩镇痛中的有效性和安全性，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2023年3—4月在江西省妇幼保健院行椎管内分娩镇痛的经产妇180例作为研究对象，纳入标准：孕周37～42周、单胎、头位经产妇，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）>5分，宫颈扩张度<4 cm，无椎管内麻醉禁忌证，无胎儿畸形或胎死宫内情况，无妊娠期合并症（妊娠期高血压、先兆子痫前期或妊娠期糖尿病等）。排除标准：分娩镇痛期间接受其他镇痛方式，如额外的镇痛药或者中医压豆止痛；中转剖宫产手术；在分娩镇痛完成后1 h内胎儿分娩；阿片类药物滥用史。采用在线随机数生成器将经产妇分为DPE+PIEB组（n=60）、DPE+CEI组（n=60）和EP+CEI组（n=60）。本研究经江西省妇幼保健院伦理委员会批准（伦理审查批件号：EC-KT-202311），在操作前已充分告知产妇，取得产妇或授权人同意并签署知情同意书。
1.2 方法
纳入研究的经产妇进入产房后，完成一次胎心监护且正常，经助产士或产科医生评估已经进入第一产程可开始行分娩镇痛。所有产妇进入分娩镇痛操作室后在麻醉穿刺前均开通静脉通道，并行心电监护，监测心率，无创动脉血压及血氧饱和度，胎儿行持续胎心监护。产妇取左侧卧位，选取L2～3或者L3～4作为穿刺点，用18G Tuohy针（型号规格：腰硬联合套件，佛山特种医用导管有限责任公司）行硬膜外穿刺，以生理盐水阻力丧失法确定进入硬膜外腔，穿刺成功后EP+CEI组向头侧置入钢丝加强型硬膜外导管于硬膜外腔内3～4 cm，DPE+PIEB组和DPE+CEI组暂不置管，先用25G腰麻针（型号规格：腰硬联合套件，佛山特种医用导管有限责任公司）刺破硬脊膜到达蛛网膜下腔（确定标准：有脑脊液流出），再拔出腰麻针，同上组一样向头侧硬膜外腔置管3～4 cm。三组均给予1%盐酸利多卡因注射液（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147，规格：5 mL︰0.1 g）4 mL（含肾上腺素1︰200 000）作为试验剂量，观察3 min无全脊麻后接硬膜外泵，参数设置为：负荷量1%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20163208，规格：10 mL︰75 mg）+0.3 μg/mL枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL/50 μg）8 mL/h，自控给药（PCEA）5 mL，锁时20 min，DPE+PIEB组的硬膜外泵设置为脉冲模式，即启动后1 h及之后每小时进行一次8 mL脉冲给药，DPE+CEI组和EP+CEI组的硬膜外泵设置为启动后按恒定速度8 mL/h给药。如产妇出现爆发性疼痛且PCEA也不能缓解时，则手动推注0.125%盐酸罗哌卡因注射液8 mL于硬膜外间隙。在分娩镇痛实施过程中，发现产妇出现收缩压低于90 mmHg或20%基础值时，给予静脉快速输注氯化钠注射液250～500 mL或去氧肾上腺素50～100 μg，出现胎儿心动过缓立即检查是否出现仰卧位综合征或全脊麻现象，排除以上情况后产妇取左侧卧位吸氧，加快输液，必要时停止催产素的使用以尽早纠正胎心异常。胎儿娩出后镇痛泵停止输注，产妇在产房观察2 h无大出血等情况，送回病房前拔除硬膜外导管结束分娩镇痛。
1.3 观察指标及评价标准
（1）主要观察指标：产妇在30 min内达“满意镇痛”的时间，满意镇痛定义为连续2次宫缩时VAS≤3分，从给予负荷量1%罗哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼8 mL后开始计时，产妇每次宫缩出现都询问其此刻的VAS评分，以出现连续2次宫缩时VAS≤3分作为结束并记录时长。如30 min后依旧镇痛不满意，则手动推注0.125%罗哌卡因8 mL于硬膜外间隙，并记录。（2）次要观察指标：罗哌卡因总消耗量（罗哌卡因总消耗量包括分娩镇痛泵中使用的罗哌卡因总量+手动推注的罗哌卡因用量）、产程总时长（产程总时长=第一产程时长+第二产程时长+第三产程时长，具体数值参考分娩镇痛记录单中的记录）、两侧感觉阻滞平面是否达到T10（两侧感觉阻滞平面测定方法以2011版“国际脊髓损伤神经系统分类标准”为准，在锁骨中线位置使用非创伤性钝针刺激逐段以评估感觉阻滞平面，从S5支配的节段开始向头侧移动，记录两侧感觉阻滞平面达T10的发生率[9]）。（3）其他指标：Bromage评分[Bromage评分用于评估运动阻滞的情况，0分，无运动神经阻滞；1分，无法抬腿，但能移动脚和膝盖；2分，无法抬腿及屈膝，但能移动脚；3分，无法弯曲脚踝、脚及膝盖（完全阻滞）。Bromage评分≥1分判定产妇存在运动阻滞[10]]、胎儿心动过缓（统计分娩镇痛期间通过胎心监护发现的胎儿心动过缓情况，如为仰卧位综合征立即取左侧卧位并吸氧，如为脐带受压或脐带扭转等需要中转剖宫产的情况则移出本研究）、导管更换率（产妇因镇痛效果不满意而重新穿刺更换导管的发生率）、瘙痒、头痛、神经损伤发生率、新生儿出生后1 min和5 min时Apgar评分≤7分的发生率。（4）收集三组产妇的身高、体重、年龄和孕周信息。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料用（x±s）描述，组间比较采用F检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料
三组产妇身高、体重、年龄、孕周比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 主要观察指标
DPE+PIEB组30 min后无满意镇痛手动推药发生率明显低于DPE+CEI组和EP+CEI组（字2=11.760，P=0.003），见表2；DPE+PIEB组和DPE+CEI组产妇在30 min内满意镇痛时长[（8.98±5.00）、
（10.71±3.60）min]快于EP+CEI组[（17.68±8.03）min]，
差异有统计学意义（F=37.269，P=0.000）。
2.3 次要观察指标
三组产妇中DPE+PIEB组罗哌卡因总消耗量和每小时使用量均最少（P<0.05）；三组产妇产程总时长比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。三组产妇两侧感觉阻滞平面均达T10。
2.4 Bromage评分及不良反应情况
三组产妇Bromage评分均为0分；三组产妇导管更换率、瘙痒、头痛、神经损伤发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 胎儿及娩出情况
DPE+PIEB组出现胎儿心动过缓5例（8.33%），DPE+CEI组4例（6.67%），EP+CEI组3例（5.00%），三组产妇出现胎儿心动过缓情况比较差异无统计学意义（字2=0.541，P=0.763）；三组产妇新生儿出生后1 min和5 min时Apgar评分≤7分的发生率均为0。
3 讨论
椎管内阻滞作为分娩镇痛的金标准[11]，常用的方法主要为EP阻滞和CSE阻滞，但是EP阻滞存在阻滞不全、起效缓慢等不足，而腰硬联合阻滞虽可以提供更快的镇痛，但是其风险也是更大的。有研究者于1988年首次通过影像学证实了造影剂可以通过硬脊膜上的小孔渗透进入蛛网膜下腔，Cappiello等[12]更是于2008年成功将硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术用于分娩镇痛，并以其首字母DPE命名，从此开启了该项新技术的应用。DPE技术的主要作用机制在于高容量的麻醉药物增加硬膜外腔的压力，药物通过压力梯度从刺破的硬脊膜孔少量进入蛛网膜下腔，达到类似“小剂量腰麻”的作用[13]。但是这一过程受很多因素的影响，如硬脊膜穿刺针的粗细，硬膜外腔使用麻醉药物的种类、浓度、剂量及其扩散能力，硬膜外腔和蛛网膜下腔之间的压力梯度，穿刺位置和硬膜外给药之间的距离，硬膜外注药的压力等。Contreras等[14]研究比较了25G和27G腰麻穿刺针在DPE技术中的应用，发现除了起效时间，二者在临床效果上无差别，因此本研究使用了25G腰麻穿刺针。PIEB模式由Wong等[15]在2006年首先报道，并得到迅速推广，其注药压力比传统的CEI模式更大，使得药物的扩散更广，阻滞平面更广，减少爆发痛，不仅镇痛效果满意，还能减少硬膜外给药量，从而达到降低产妇下肢运动阻滞的发生率[16-18]。
分析本次研究结果，笔者发现DPE+PIEB组和DPE+CEI组产妇达满意镇痛的时长较EP+CEI组更短，说明DPE技术相比EP技术，具有更快的起效时间，而DPE+PIEB组产妇需要额外硬膜外手动推药的发生率明显低于DPE+CEI组和EP+CEI组，则验证了DPE联合PIEB技术具有更强的镇痛效果。对于罗哌卡因总消耗量和每小时使用量情况的分析，发现DPE+PIEB组是最少的，证明DPE技术联合PIEB技术可以减少麻醉药的用量。
在Capogna等[17]和Leone等[19]的研究中表明PIEB技术可影响母体的运动阻滞效果，而在笔者的研究中，三组Bromage评分均为0，这一原因可能是本研究使用了低浓度罗哌卡因，而上述研究所使用的左旋布比卡因具有更强的运动阻滞。本研究中，三组产妇产程总时长、胎儿心动过缓、导管更换率，瘙痒、头痛、神经损伤发生率，以及新生儿出生后1 min和5 min时Apgar评分≤7分的发生率无统计学差异，表明DPE技术并没有增加不良反应，尤其是硬脊膜穿破后头痛的发生率没有明显增加。由此，DPE+PIEB模式具有更强的镇痛效果和更广的阻滞平面，且麻醉药物用量更少，该模式不影响产程进展，对新生儿无不良影响，可以安全地用于经产妇的分娩镇痛。
本研究的设计还存在一些不足之处：第一，本研究仅针对单胎足月健康经产妇，对于存在妊娠期高血压、妊娠期糖尿病产妇的研究结果仍不清楚；第二，本研究的使用的药物浓度和剂量参考沈晓凤等[20]《分娩镇痛专家共识（2016）》，对于DPE技术的用药方案缺少更多研究，而不同的硬膜外给药方案可能会影响分娩镇痛的结果；第三，本研究样本量偏少，未来需进行多中心大样本随机对照研究。
综上所述，DPE阻滞联合PIEB模式用于经产妇的分娩镇痛可明显缩短药物起效时间，增强镇痛效果，减少麻醉药物的使用量，不影响产程进展，对新生儿无不良影响，使用安全可靠。
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（收稿日期：2023-11-22） （本文编辑：何玉勤）
