夯实社区卫生服务中心诊疗能力建设

刘正东

社区卫生服务是医疗服务体系的“网底”与基础。上海市社区卫生工作起步较早，经历多年的发展，已基本形成“横向到边，纵向到底”的机构布局，拥有了一支具有较高专业素养的全科医生队伍，形成了公益高效的社区卫生服务运行机制，可为居民提供基本医疗、公共卫生、康复、护理、家庭医生签约等形式多样的卫生健康服务。上海市自2015年全面推行“1+1+1”医疗机构组合签约，力求通过紧密签约服务关系，实现居民健康守门人目标，目前“家庭医生制度”已成为上海市创新社会治理的重要模式之一。

把脉：社区卫生服务体系基本建成后的提升空间

自上海市人民政府2006年8月26日印发《关于本市贯彻〈国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见〉实施意见的通知》（沪府发〔2006〕34号），“全面推进社区卫生服务的改革和发展，稳步推进综合改革试点工作”以来，不仅以区为单位的改革试点扩大到提出申请并经市政府批准的中心城区和近郊区，而且在2007年推广到所有中心城区和郊区，在2010年全市已形成比较完善的社区卫生服务体系，为群众提供了安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。2015年1月29日，上海市人民政府办公厅又印发了《〈关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见〉的通知》，提出建立起本市社区卫生服务体系的目标模式，推动构建梯度有序、分工合理、运行高效的全市医疗卫生服务体系；并要求“拓展社区卫生服务功能”，提供有效的基本卫生服务，包括：一般常见病、多发病和诊断明确慢性病的初级诊疗及转诊服务，基本公共卫生服务及部分重大公共卫生服务，康复、护理等社区适宜医疗服务；还要求“充实社区医务人员队伍”，通过规范化培训、全科转岗培训等多种途径，充实社区医务人员队伍，探索实行全科医生委托定向培养，允许远郊地区可接受外省市临床医生全科转岗培训后在社区执业。

笔者通过公开途径了解：截至2023年初本市已建有251家社区卫生服务中心，实现了在每一街道（乡镇）由政府设置举办一家社区卫生服务中心的目标；并在新增人口超过5万～10万的社区内由政府增设或通过公开竞争引入社会资本，增设社区卫生服务中心（分中心）。数据显示，到2022年1月，上海已培养了超过8700名全科医生，达到每万人口3.59名全科医生（超过国家2020年的规划目标）。据2022年“519世界家庭医生日”主题宣传活动传出的消息：上海市累计签约家庭医生815万人，常住居民签约率超过30%，老年人、儿童、慢性病人、孕产妇等重点人群签约率超过77%，失能老人签约率超过九成。

随着上海市社区卫生服务体系的基本建成，社区卫生服务中心的“瓶颈”问题，即诊疗能力问题日益凸显。上海市人大代表和政协委员就当时社区卫生服务中心常见病、慢性病“配药难”等情况制约了其在本市分级诊疗机制建设中的作用发挥等问题相继予以反映。

开药方：把进一步加强诊疗能力建设作为“重中之重”  

鉴于社区卫生服务中心的上述“缺医（生）少药”状况，又鉴于社区卫生服务中心在分级诊疗机制中的重要作用，建议把进一步加强诊疗能力建设作为社区卫生服务中心建设工作的重中之重：

第一，在争取家庭医生签约基本覆盖重点人群基础上，加强以全科医生为特征的家庭医生团队建设规划。众所周知，上海市“三医联动”改革的基础是家庭医生签约模式。根据《关于推进本市家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》的要求：到2025年，上海市常住居民签约服务覆盖率将达到45%以上，以提高失能、高龄、残疾等老年人签约服务覆盖率，重点人群签约服务覆盖率将达到80%以上，签约重点人群社区就诊率将达到60%以上；到2030年，签约服务覆盖率将达到60%以上，重点人群签约服务覆盖率将达到85%以上，签约重点人群社区就诊率将达到65%以上；到2035年，签约服务覆盖率将达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率将达到90%以上，签约重点人群社区就诊率将达到70%以上。鉴于家庭医生承担着社区家庭基本卫生服务与健康管理的责任主体作用，在构建社区卫生服务中心平台与家庭医生间的目标责任契约关系以及建立家庭医生与居民之间的签约服务关系中举足轻重；因此，在“1+1+1”医疗机构组合签约模式的基础上有必要探索并夯实“家庭医生（全科医生）+助理全科医生+社区护士”式的家庭医生团队建设，以充分发挥家庭医生（全科医生）的诊疗骨干作用和服务核心作用。

第二，在“1+1+1（即居民自愿选择1名家庭医生+1家区级医院+1家市级医院就诊）”签约模式基础上，落实“（市区医院）医生进社区（卫生服务中心）”带教机制。上海市政府办公厅2015年印发的“《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》的通知”，已明确要求“建立上级医院医生定期到社区开展业务指导与社区医务人员定期到临床教学基地轮转进修制度，全面提升社区医务人员临床与健康管理技能”。此前，本市因推动新冠重症感染者在社区层面“早发现、早干预、早分流”的工作需要，开启了二三级医院有关医生到社区卫生服务中心的指导工作。社区卫生服务中心医生对此非常欢迎，因为快速提升了他们对重症感染者的筛查能力。因此，有必要常态化地落实该项制度，甚至可以探索建立二三级医院医生晋升前的社区工作经历要求，既可以增强居民对社区卫生服务中心的诊疗信任度，也可以持续提升全科医生、社区护士等社区医务工作者的基本卫生服务水平。

第三，在明确基本卫生服务项目的基础上，鼓励开展包括中医、保健及某类慢性病在内的特色卫生服务项目。目前的社区卫生服务功能，主要在于提供有效的基本卫生服务，包括：一般常见病、多发病和诊断明确慢性病的初级诊疗及转诊服务，基本公共卫生服务及部分重大公共卫生服务，康复、护理等社区适宜医疗服务。社区卫生服务中心可按照全市基本项目指导目录，结合辖区内居民实际健康需求与社区卫生服务发展水平，在合理确定辖区内社区卫生服务中心基本服务项目的基础上，针对签约重点人群或签约家庭的共性医疗需求，开展专业性的特色医疗服务项目。这样，既可满足特殊病人群体的医疗需求，也可进一步提高家庭医生的医疗竞争力和吸收力。

第四，在保障社区基本药物目录品种的基础上，动态调整社区卫生服务中心医保总量需求。建立基层首诊和分级医疗制度，已成为满足居民基本医疗需求的主要途径，使居民常见病、多发病和诊断明确慢性病的基本诊疗需求在社区得到有效解决；将符合转诊指征的病人及时转诊至适宜的社区卫生医疗机构，可以促进医疗资源的有效分配与利用。对于居民曾经普遍反映的社区卫生中心“配药难”，特别是常用药缺乏、“一药难求”困境，有必要建立医保预算合理增长机制，对社区卫生服务中心与二三级医院间的与基本药物目录品种有关的医保总量进行动态平衡，根本性解决社区卫生服务中心“配不到药”或不能及时配到药的问题，以利社区首诊、定向转诊的分级诊疗制度落到实处。

（作者系上海市人大代表、上海市人大监察和司法委员会委员）

编辑：黄灵    yeshzhwu@foxmail.com

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据悉，上海市卫生健康委员会（上海市中医药管理局）向媒体公开了收到本建议后的采纳结果：表示将进一步加强社区卫生服务中心诊疗能力建设，夯实分级诊疗基础。到2025年，基本实现上海市社区医疗服务横向同质化，社区常见病诊疗服务与上级医院纵向同质化水平显著提升，让居民就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。