PBL教学法在肾内科临床实习中的应用

唐莼 林莲 张雪梅 陈冬妮 黄丽琪 郑智华

慢性肾脏病的发病率及其带来的经济负担正逐年上升[1]。然而，全球范围内医生在选择专业时对肾脏病的兴趣正逐渐减弱，这导致肾脏病领域长期面临劳动力危机。其中，肾脏病学的复杂性是导致这一现状的重要原因之一[2]。肾脏病学的临床学习被公认为医学领域最具挑战性的学科之一。因此，肾病学教育工作者应致力于推动创新教学技术的发展，确保教学质量的高标准得以维持[2-3]。研究课程干预及其对学习者满意度、兴趣和未来职业选择的影响至关重要，因为这些因素极有可能对学习者的行为、职业选择以及患者结局产生深远影响[4]。肾病学教育工作者应紧密围绕临床相关主题，将临床病例与泌尿系统相关的解剖学、组织与胚胎学、生理学、病理生理学、药理学、诊断学等基础医学知识有机融合[5]。在肾脏病的临床实习中，应着重培养学生跨系统应用已学知识的能力，涵盖酸碱失调、电解质紊乱、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、慢性肾脏病、复杂多系统自身免疫综合征和多系统器官衰竭等复杂病例。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）围绕真实、综合的临床问题展开，旨在推动本科生的学习并减轻信息处理的负担。PBL 教学法以建构式、体验式、自主学习为原则，在国内外医学院校中广受认可，被视为提升课程质量并转向以学习者为中心教育的有效实践之一。PBL 教学法包含一种教学理论，旨在增强学生的自我激励、积极性、终身学习能力，同时培养批判性思维、专业行为、有效沟通以及协作团队工作的能力。本文旨在探索PBL 教学法在肾内科临床实习中的应用，以期为PBL 教学法在肾内科临床实习教学中的实践提供有益的借鉴。

1 PBL 教学法在教学中的教学特点及重要性

PBL 教学法是基于行为心理学的理论进展提出的教育倡议，研究发现，在学习相应的课程前专注于试图解决潜在问题，与使用首先介绍原理，然后将其应用于具体问题的传统教学方式相比，能取得了同等或更大的成功[6]。PBL 教学法包含一种旨在增强学生自我激励、积极、终身学习、批判性思维、专业行为、有效沟通和协作团队工作方法的教学理论[7]。PBL 教学法最初由加拿大的麦克马斯特大学开发并应用于医学教育中,此后不久，基于问题的学习课程也在欧洲的马斯特里赫特大学和纽卡斯尔大学得以建立，很快得到了全球大学的纷纷效仿，并广泛应用于医学界。在过去的40 年间，众多医学院使用PBL 教学法设计了新的医学课程，或重新在现有的医学课程中融入PBL 教学法[8]。虽然PBL 教学法还没有成为每门医学课程的基础，但目前在医学教育体系中，几乎所有课程都至少包括PBL教学法的部分成分。PBL 教学法的关键概念是“主动学习刺激”，并聚焦在临床和科学问题上。学习者从问题开始，寻求解决问题的途径。PBL 教学法不仅提供解决问题的机会，而且将解决问题作为学习的主要原因。在这个过程当中，学习者为了解决问题而主动获取和掌握解决问题所需要的知识[9]。学习者需解决特定问题，同时掌握解决类似问题的方法，这正是PBL教学法的核心优势所在。在PBL 教学法的众多定义中，有4 个共同要素：（1）将学习目标转化为问题；（2）包含可能的诊断和治疗选择的问题解决方案；（3）学习者使用小组讨论来分析及了解问题和可能的解决方案；（4）小组内部讨论仍然未回答或者无法解决的问题是小组之外进一步学习和讨论的基础。

2 PBL 教学法在肾脏病临床实习教学中意义

临床实习是医学生向医生转变的一个重要的阶段[10]，需要在带教老师指导下将理论知识应用到临床工作实践中，这不仅有助于学生加深和巩固书本知识，而且可以提高学生解决问题的实际工作能力。此阶段既具挑战性又充满压力，标志着医学生完成了基础医学理论的学习，开始直接参与患者的检查、诊断和治疗。在此过程中，医学生除需具备扎实的理论基础外，还需掌握临床技能。随着肾脏病学的发展，疾病诊断的准确性和早期诊断率得到显著提升，这对肾脏病医学人才的培养提出了新的挑战，也推动了临床医学教育教学的改革[11]。临床实习作为医学高等教育的重要组成部分，实习教学的质量直接关系到临床实习生能否为今后医学实践打下坚实的基础，并决定着医学院校毕业生的质量。而由于肾脏病学科本身的复杂性，提高肾脏病临床教学和实践的质量已成为肾脏病医学教育工作者面临和需要解决的紧迫问题[12-13]。PBL 教学法将传统教学模式中受训学生的被动学习转变为主动学习，具有锻炼学生的学习能力、沟通能力和团队合作能力的优势。1987 年，来自全球医学教育PBL 教学法领域的专家在邓迪大学关于医学教育的研讨会上，认为问题（problems）的首字母缩略词恰当地代表了PBL 教学法的关键所在。问题（problems）：基于问题学习的关键点；资源（resources）：提供充足的资源（例如，图书馆、互联网和健康管理团队），鼓励进行自我学习；目标（objectives）：学习目标由教师制定，但可以有受训人员的参与；behaviour（行为）：随着学员知识的增长，行为逐渐成长得越来越像专家；学习（learning）：学习是积极、由学员主导的，有时需要教师监督；示例（examples）：教师通过实例提高学员的认知和技能；动机（motivation）：PBL 教学法的设计应促进学员对某个主题感兴趣并激发学习热情；自主学习和自我评估（self-directed learning and self assessment）：学员有途径进行自主学习和自我评估，并成长为终身学习者。

3 PBL 教学法在肾内科临床实习教学中实践

3.1 PBL 教学法在肾内科临床实习的应用情况

PBL 教学法成功及有效的关键在于构建设计良好的案例或问题来推动有意义的学习，因为这些案例或问题是学生学习活动的起点，在很大程度上影响学生的学习质量。在肾脏病临床带教的PBL 教学法实施中，激发学生进行有意义的学习需要设计开放式的、结构化的问题，这些问题建立在学生先前的知识基础上，并与其他帮助学生发展新知识、技能的新信息融合[14]。有效的案例设计应与学生未来职业实践的背景紧密相关，旨在将基础医学知识与临床实践相结合，鼓励学生进行文献检索，并匹配一个或多个学习目标以开展自主学习。以急性肾损伤为例，这是教学大纲明确要求掌握的重点内容，不仅在肾内科，而且在重症监护室、急诊及其他临床科室中也极为常见。急性肾损伤在综合性医院的住院患者及重症监护室患者中的发病率和死亡率均居高不下，约50%的存活患者会遗留永久性肾功能减退问题，部分患者甚至需要接受维持性血液净化治疗。因此，在医学生的培养过程中，特别是在本科生临床实习教学阶段，急性肾损伤这一综合征应受到充分重视，并给予良好的带教。为提升教学效果，本课题组尝试应用以问题为基础的教学法对临床实习生进行急性肾损伤的带教。在教学查房开始前，住院医师将明确诊断且典型的病例摘要及查房讨论的问题提前1 周发给实习学生，根据问题突出重点，提供详细的病例资料，关键检验单附上报告单图片，特殊影像学检查也配以图片，并在必要时添加文字说明，以确保学生充分理解和掌握相关知识。并预先与教学患者及家属沟通，取得配合。学生以4～5 人为1 个小组，教学查房讨论前提前熟悉病历，复习第9 版《内科学》肾脏病概论及急性肾损伤章节，以及泌尿系统相关临床前基础理论章节内容。例如，病案资料：男性患者，31 岁，3 天前患者在进食鸭肉后出现恶心、呕吐胃内容物，6～7 次/d，伴腹胀，无腹痛、腹泻，1 天前尿量减少，共排尿3 次，总量约200 mL，至本院急诊，查血肌酐517 μmol/L，有“痛风”病史3 年。查尿常规：PH 5.5，尿比重1.010，尿蛋白1+，尿隐血1+，镜检红细胞3～5 个/HP，镜检红细胞管型1～2 个/HP，生化+肝肾功能：血钾为3.2 mmol/L，血钠为139 mmol/L，血氯为99 mmol/L，血钙为2.30 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶为15 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶为30 U/L，尿素氮为17.7 mmol/L，血肌酐为517 μmol/L，血总蛋白为71 g/L，血白蛋白为42 g/L，血尿酸为696 μmol/L。针对该病例，教学查房前给学生布置几个问题：同小组的学生分工汇报病史；总结病例特点；进行重点体格检查；此病例有恶心、呕吐症状，且尿量减少，肌酐升高，这些症状和体征当中哪一个作为鉴别诊断的切入点更为合适；对于肌酐升高的患者，如何鉴别是慢性肾脏病还是急性肾损伤；针对该患者，还需要完善哪些检查；急性肾损伤的诊断标准；该患者的辅助检查结果有哪些异常，分别有什么临床意义；如何鉴别肾前性、肾性、肾后性AKI；急性AKI 常见的并发症有哪些；AKI 的治疗原则和药物选择；AKI 的透析指征等。要求实习学生在教学查房前通过复习课本，查阅PubMed、知网、万方等数据库及改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）等机构发布的指南，以小组为单位围绕病例的临床问题，用相关的病理生理学等基础理论来解释患者的临床表现。教学查房当日，由副高级以上职称医生主持查房，在实施教学查房前，在示教室陈述明确的教育目标，培训采集病史及体格检查时的注意事项，如人文关怀、手卫生、保护患者隐私等。实习医师分工回答预先设定的问题，带教老师引导其他成员进行讨论及补充回答，并鼓励提出新的问题。带教老师指出正确汇报病史的要领，指导学生规范查体，引入病历书写基本规范。离开病房后，由实习医师总结患者的病情特点，并对之前提出的问题进行回答。如有不能解决的问题，或教学查房中出现的新问题，其他小组成员根据主讲人的汇报内容，提出问题并进行集体讨论和补充发言。主持教学查房的带教老师对实习医生的临床实践表现进行总结，指出教学查房中学生的优点及遗漏和不足之处，鼓励学生在不同的病例查房中承担不同的分工汇报工作，并回答实习医师在此次教学查房中尚未解决的问题，对于重点和难点问题再用幻灯片（powerpoint，PPT）进行回顾和讲解。

3.2 课程反馈及问题

在课程实施后收集学生和教师对学习和教学过程的看法一直是任何教育过程中的一项必要活动，最常用的数据收集方法是评估问卷，对教学过程的不同维度进行评分。PBL 教学法强调通过建设性、协作性探究和整合的课程设计，实现以学生为中心、自主的学习过程。将泌尿系统的基本解剖、生理学结合常见的病理和临床现象。从基础科学和实践角度探讨泌尿系统的重要临床问题及其病理生理机制。这个典型案例是实习学生在未来职业生涯中极可能遇到的，且具有显著专业意义的相似问题。在PBL 教学法中，学生在一个常见的临床肾脏疾病问题的背景下进行基础科学和临床知识的整合，这种整合可以提高学生的诊断能力。由主持查房的带教老师把控学生对问题的分析深度，并鼓励学生发展批判性思维，激发学生对知识的内在探索兴趣，并促使他们投入更多时间深入研究PBL 教学法中的问题。动机在自主学习中发挥着至关重要的作用。值得注意的是，学生的评论包括“需要学习的大量知识和大量的自主学习”，这表明PBL 教学法让学生感到了时间压力，在这方面，带教老师在帮助学生时间管理方面的作用很重要。

4 PBL 教学法在肾内科临床实习教学中的优缺点与思考

4.1 PBL 教学法的优点

PBL 教学法的普及及其在医学界的迅速广泛应用，得益于几个强大的优势[15-16]。其中包括：（1）通过围绕临床、社区或科学问题进行学习，使课程内容紧密相关；（2）将学习重点放在与真实场景相关的核心信息上，减少信息过载；（3）培养学生在今后学习和工作中受益终身的宝贵技能，其中包括领导力、团队合作、沟通以及解决问题的能力；（4）促进学生对自己的学习负责。这是医学专家在其职业生涯中积极参与自身持续职业发展的一项基本技能；（5）通过将学习重点放在“现实生活”场景上，提高学生学习的动机；（6）鼓励采用深度而非表面的学习方法，使学生与信息在多层面上进行互动，比传统教学法更深入；（7）使用建构式学习方法，使学生围绕其现有理解构建新的学习。任何PBL 教学法课程的设计都要确保学生通过解决问题的途径达到预期的核心学习目标。

4.2 PBL 教学法的缺点

没有一种单一的教育策略能够适用于所有教育情况，PBL 教学法亦是如此，其同样存在一些显著的不足[17-18]。具体包括以下几个方面：（1）教师直接传授知识的时间占比减少，不利于学员效仿优秀的教师作为榜样，且可能会降低教师的积极性；（2）通过PBL 教学法获得的知识在组织化和结构化上不如传统学习方式；（3）学生充分参与PBL 教学法所需的时间较传统教学法更多，可能会增加学生的负担。（4）组织有效的PBL 教学法需要成本、资源和时间。PBL 教学法专家也指出了对实施PBL 教学法计划的成本的担忧，但也有其他研究人员认为PBL 教学法不一定较传统教育方法花费更高。

4.3 PBL 教学法中的思考

为确保学员掌握适当的知识、技能和能力，肾内科临床实习带教老师需精心组织设计问题，实习生在教学查房前聚焦这些问题，促进学员激活之前学习的知识并利用现有知识，且这些问题与学生们当前或未来作为临床医生的医疗实践活动相关。激发学生的思考和讨论，提供指导并鼓励学生积极寻求解决方案。鼓励学生用开放式问题表达，以便于讨论和解释。促进学生积极参与利用现有资源寻求解决方案，包括带教老师、医疗团队成员、文献和互联网。在肾内科临床实习带教中，应用PBL 教学法于真实患者场景，有助于实习学生更好地了解未来临床实践中可能遇到的相同或类似问题。将PBL教学法教学方案与实际患者结合，也能有效整合实验室结果、影像学和病理资料。主持教学查房的教师通过提出引导性问题、引导学生思维、提出与问题相关的话题来掌控PBL 教学法的教学节奏，这是影响PBL 教学法成功与否的关键因素。在此过程中，教师需要指导、帮助学生培养推理能力，促进小组学习，同时，建立有效的双向沟通、培养同理心以及营造开放和信任的氛围也至关重要。

传统的本科医学院课程以教师为中心、简化主义方法为主，肾脏病学通常由在其研究领域具有专业知识的教师以说教式、零碎的方式教授。这使得本科生很难将肾脏解剖和生理学知识与临床肾脏问题的解释相结合。教学也可能过多强调复杂和专业的主题，不利于大多数医生的临床实践。PBL 教学法学习围绕真实、综合的问题，以推动本科生的学习动机及兴趣，减轻信息的负担。本文在肾脏疾病的临床带教中使用PBL 教学法，以建构式、体验式、自主学习为原则，提升课程质量，并转向以实习生为中心的教育实践，以增强学生在今后专业选择上对肾脏病学的兴趣及提升其肾脏病诊疗水平，更好服务于日益增多的肾脏病患者。