典型教学病例库在呼吸系统整合课程教学中的应用与探讨

邓旺 王导新

在整合医学教育背景下，我国的高等医学教育课程在“器官-系统”为中心的教育模式下，将基础医学与临床医学有效联系，并逐步建立起整体、直观的系统性知识体系，为整合医学理念下的医学教育及学科发展提供了新思路[1]。但就呼吸系统整合课程而言，疾病繁多复杂，涵盖了呼吸生理、呼吸病理、呼吸解剖学、肺功能等较多抽象的基础理论，在实际教学中难度较大。鉴于临床学科的实践性特点，典型病例教学法作为一种新型教学方法，通过对典型病例的分析、判断及讨论，结合基础理论知识，有助于提高学生的临床能力，促进学生对知识的理解和记忆[2]。典型病例教学法可以弥补病例资料不足、患者配合度不高等问题，有效地激发学生的学习主动性，使学生更好地理解和掌握呼吸系统常见疾病的诊疗思路。近年来，本院呼吸与危重症医学科在呼吸系统疾病临床教学中应用典型病例教学法，初步取得了较满意的效果，积累了一定的经验，现就典型病例教学的意义、教学设计与方法、教学病例库的建设与应用等方面作进一步的探讨和阐述。

1 呼吸系统疾病建设典型教学病例库的意义

呼吸系统疾病分类广泛，涉及的疾病种类较多，且与传染病、心血管系统疾病、消化系统疾病等存在紧密的联系。呼吸系统疾病涉及的症状比如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛，既可仅限于呼吸系统，也可表现于其他系统或全身，因此学生对于相关知识的学习存在一定难度。同时呼吸系统疾病常有季节性高发的特点，而实际的临床教学时间与内容根据课程安排相对固定，授课时每种疾病的典型病例与病房见习的病种不一定相符合，同时学生实习周期短，导致无法形象地理解理论知识。此外，医患关系的紧张、患者隐私意识的加强以及依从性较差等因素，导致示教患者不足与教学任务重的矛盾日益明显。

与传统的接受灌输式教育模式相比，在以“器官-系统”为中心的整合教育模式下，典型病例教学法通过建立具有代表性的病例，引出一系列问题，同时联系理论知识，将理论与实践相结合，积极调动学生主动完成知识的学习与应用，不再死记硬背教科书上的文字，从而可以真正地掌握呼吸系统疾病[3]。病例教学法以模拟真实情景为目的，通过演示疾病的发生发展，让学生尝试用已学到的课本知识独立研究问题，对从事呼吸系统教学的教师和学生都有着十分重要的临床实践意义，目前已成为医学教育中被广泛采用的全新教学方式。

2 典型教学病例库在呼吸系统疾病临床教学中的作用

从教师方面，建设教学病例库需要搜集、筛选、分类、整理呼吸系统疾病典型病例资料，从而会极大地减少教师的备课时间，弥补教学资源的不足，但同时也要求教师具备丰富的临床专业知识科研水平[4]。在典型教学病例的教学过程中，带教老师通过精心研究和反复应用，临床教学水平和教学质量也得到较大的提高。鉴于呼吸系统疾病具有季节性的特点，典型病例教学在一定程度上可以解决示教患者缺乏的困难，但同时又能较好地对学生进行临床教学[5]。尤其在目前以“器官-系统”为中心的整合教学模式下，典型病例教学可以将呼吸生理、病理、解剖等基础理论知识与临床病例相结合，形象地展示在学生面前，提升教学效果和质量[6]。带教老师通过学生对病例的分析和讨论，不仅可以更进一步地明确学生对疾病知识的掌握情况，还能判断所选病例的疑难程度，及时对教学病例作出修改或者调整，以适应学生的教学需求。

从学生方面，通过基于典型病例的学习，可以更好地巩固课堂的理论知识，逐步认识相关疾病的临床特点，掌握疾病的诊断、鉴别诊断和治疗原则，增强对疾病的感性认识，提高学习主动性，逐步培养临床诊疗思维能力，将理论知识有效地与运用于临床[7]。典型病例教学可以充分调动学生的学习积极性和能动性，典型病例的呈现让学生身临其境“医生”的角色，在病例分析中将所学的理论知识与实践结合，逐步培养自身的临床思维能力。此外，在病例讨论过程中，增加了带教老师和学生之间的沟通，拉进了师生的距离，不仅锻炼了学生的临床逻辑和语言表达，还能使学生更加踊跃和自信地参与病例教学中，而不是被动地接受。研究显示，在护理实践教学中引入典型案例教学后，学生对教学效果的评价均较满意，临床思维、团队合作等综合能力均得到有效的提高[8]。

3 呼吸系统疾病典型教学病例库建设的方法

3.1 典型教学病例库的筛选与收集

鉴于呼吸系统疾病涉及的病种范围广，种类复杂，且常见呼吸系统疾病与其他系统疾病还存在交叉覆盖，因此教学病例的选择和收集非常重要。首先需要组建教学病例库的教学团队，参与团队的每名教师都需要具备扎实的教学基础与丰富的教学经验，针对每种呼吸系统疾病精心选择能反映疾病典型临床特征的真实案例。每个病例应有完整的病史资料，包括一般病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊治经过、疾病诊断、鉴别诊断、疾病转归等，多方面进行收集和整理。对有典型表现的体征、影像学资料，在患者及家属同意的情况下可拍照、视频的方式记录存档，以便教学时能更好地展现疾病的特点，使学生形象地认识和掌握疾病。每个病种的收集和整理由1 名教师负责，从原始的病史资料到后期的修改和补充，最后统一汇总，保证每个教学案例的完整性和延续性[9]。此外，相同病种应囊括反映不同疾病严重程度、典型临床特征以及非典型临床特征的多种教学病例，在病例库构成占比中，大部分病例应为教学大纲要求掌握的常见疾病，少部分为专科少见病，并设置典型病例和复杂病例，有助于拓宽学生的思维，全方位地增加学生对疾病的深入认识[10]。若普通病例收集缺乏，还可以通过网络课程平台，开展病案库的建设，补充教学素材，拉进学生与知识的距离[11]。同时在病例库建立过程中，教师还应该根据每种疾病的诊治进展，结合最新文献，不断更新内容，必要时可以由不同职称的医师探讨，经过严格筛选的病例可使学生对疾病有全面的认识。

3.2 典型教学病例库的流程与实施

本科室依据呼吸系统整合课程教学大纲和培养目标建立呼吸系统教学案例库，教学案例遵循真实性、典型性、准确性和完整性的原则进行整理和编辑[12]。案例库的教学团队按照典型案例收集、初稿撰写、案例修改、教学试用到最后定稿的流程进行，并在实际教学应用中，根据学生的反馈及产生的问题，及时调整和不断完善教学案例库。目前已经建立支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺部肿瘤、肺部感染性疾病、肺血管疾病、肺结核、胸膜疾病、肺间质性疾病等常见疾病的典型案例库，每个病例内容涵盖呼吸基础与临床实践。同时也收集了特发性肺纤维化、肺泡蛋白沉积症、特发性肺动脉高压、肺囊性纤维化等少见病例。

在教学实施过程中，以“案例引入-案例分析-案例总结”为主线进行[13]。在案例引入阶段，既往的病例示教一般由学生在带教老师的指导下在床旁对患者进行病史询问、体格检查及实验室检查的口述，由学生提出疾病诊断和治疗方案。典型教学案例法是由教师首先带领学生对典型病例进行学习，根据患者的临床表现、体格检查及实验室相关结果，得出初步诊断。在典型病例的基础上，带教老师根据学生对疾病的掌握情况，引入复杂病例，并逐步引导学生分析、设置、提出问题。在案例分析阶段，以学生为主体，学生结合初步诊断，提出下一步的诊疗计划，带教老师引导学生对提出的问题以及不能解决的问题，开展分组讨论，查阅教材及文献，自主寻找答案。在案例总结阶段，由带教老师与学生共同参与，学生汇报讨论结果，教师进行病例总结及打分，达到提升学生临床实践及解决实际问题的能力的目的。例如，在COPD 教学时，因COPD 在疾病早期和晚期的临床特点、影像学、肺功能、治疗方案不同，故在典型病例引入阶段，带教老师准备COPD 不同阶段的2 个病例，首先给学生示教COPD 早期阶段的病例，如COPD早期阶段临床表现典型，主要以肺部症状为主，学生相对容易掌握，通过对疾病的分析和讨论可以较好地掌握知识要点，激发学习兴趣。然后带教老师示教COPD 晚期阶段的病例，此阶段疾病临床表现复杂，除肺部体征外，还涉及循环系统、消化系统、神经系统等多个脏器，学生在分析讨论时往往会遇到问题。带教老师应由浅入深，逐一引导，在解决问题的过程中培养学生的临床思维，开拓视野；在病例总结时鼓励学生，提炼精华，并开展与学生的面对面交流，使学生真正有所收获。

教学过程中，在没有合适患者的情况下，可设置模拟的诊疗场景，采用标准化病人，以小组为单位（每组5～8 人），将学生带入医院情景中，增加教学真实感，让学生切实体会诊疗过程，并充分调动所学知识应用到工作中去。采用标准化病人需与典型病例相匹配，既能基于病例真实还原疾病的临床特点，又能最大程度地模拟临床环境，达到提高教学效果的目的[14]。已有研究显示，标准化病人联合病例的教学模式可以提高呼吸内科临床教学的质量，提高出科考试成绩，培养评判性思维，学生满意度较高[15-16]。

4 典型教学病例库建设的体会与展望

典型教学病例库可以弥补示教患者资源的不足，将具有典型临床特征的病例结合视频、图片（胸部影像学，支气管镜等）等资料直观地呈现在学生面前，在提高教学效率的同时，增加了学生主动学习的兴趣，让抽象的教材文字更形象，便于学生理解与记忆[17]。不同特点、不同层次的典型病例，使学生从多角度、多方面地理解疾病的多变性与复杂性，在掌握规律性基础知识的上，培养其临床思维[18]。

病例库的开发与建设对教师的个人能力要求较高，需要付出时间和精力去不断完善案例的收集，必要时对案例反复打磨、讨论以及多学科协作，以符合教学案例的代表性、个体化、侧重性的特点。其次，教师对病例的选择，需要兼顾学生的知识储备、兴趣爱好及难易程度，最大限度地让学生融入教学中。

综上所述，呼吸系统典型教学案例库的建设应根据教学大纲和教学目的不断完善和调整，不仅需要带教老师的丰富的临床经验和教学能力，还应满足学生临床教学的需求，将典型病例更好地应用到临床课堂中，充分发挥提高教学质量，训练临床思维的作用。