超声造影在胰腺移植中的研究进展

史晓峰 莫春柏

天津市第一中心医院肾移植科 （天津 300392）

随着手术技术的提高和新型免疫抑制剂的应用，胰腺移植得以广泛开展，尤其是治疗糖尿病合并终末期肾病的胰肾联合移植。胰腺移植（pancreas transplantation， PTx）显著改善了1型糖尿病患者的预后和生活质量［1］。近些年，2 型糖尿病患者中实施胰腺移植的数量也在增加。这主要是由于胰肾联合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation， SPK）的增加［2］。为了发展胰腺移植临床实践，2019 年12 月第一次世界胰腺移植共识会议为此提供了循证指南［3］。本综述的目的是总结超声造影在胰腺移植中应用的现状，评估其临床应用的价值，分析其益处和局限性，为超声造影更好地服务于临床提供依据和思路。

1 超声造影在胰腺移植中的应用现状

尽管在过去的几十年里，胰腺移植的临床应用发展迅速，但这种复杂的手术仍然与各种并发症相关，降低了患者和移植物的生存率，包括： 血管并发症、移植物排斥反应、移植胰腺周围积液、感染和出血等。而且，对于如何准确定义移植胰腺功能障碍，目前仍然存在很大争议。尤其是实验室检测往往不能及时将移植物的排斥反应与血管梗塞区分开来。因为血管异常和免疫损伤在早期不易区别，只有出现大面积实质损伤时才会变得明显，从而失去了抢救胰腺移植物的可能性［4］。因此，影像学监测在胰腺移植中的应用非常重要，尤其是在移植后早期，血栓形成更为常见，是非免疫性移植物丢失的主要原因，其发生率在5% ～15%之间［5］。目前临床上常用的超声监测手段中，B 超是一种实时、床旁和无创的检查，能够检测积液和评估胰腺形态；彩色多普勒可以观察血流变化；而超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）的出现特别适合于针对微血管的研究［6］，它既可以摆脱磁共振（MRI）或计算机断层扫描（CT）的不及时性，还避免了潜在的造影剂肾毒性，特别是在SPK 术后。

超声造影是一种动态成像技术，通过静脉注射或体腔内注入造影剂，实时、清晰地显示全身各脏器或病灶的微循环灌注情况，是利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。造影剂历经30 年的发展，第二代产品已经广泛应用于各个脏器［7］，安全性极佳［8］。尤其随着器官移植的发展，已经纳入中国诊疗技术规范［9］。而针对胰腺移植的报道并不多［10］。我中心是目前国内开展胰腺移植较多的中心［11］，超声造影已经是临床监测的必备项目之一。

2 超声造影在胰腺移植中的临床应用

2.1 超声造影在胰腺移植后血管评估中的应用胰腺移植后血管并发症的发现对于预后至关重要，常见的是B 超或强化CT。但均有相应的局限性。超声造影不但可以更精确地评估血管和血管走形，实时区别囊性和实性病变［12］。而且超声造影对小血管和弱血流区域有更高的敏感性［13］。甚至能比CT 更好地检测到最小血管化的乳头状肾癌［14］和颈动脉斑块内新生血管［15］。

早在2009 年，BOGGI 等［16］首次报道了CEUS在胰腺移植术后患者中应用。这是一例32 岁胰腺移植受者的个案报道，彩色多普勒超声（CDU）和计算机断层（CT）血管造影均诊断为节段性移植物缺血，累及移植胰腺头部。超声造影却显示实质均匀显影，免于手术探查。由此拉开了CEUS在移植胰腺中应用的帷幕。

为了体现CEUS 在胰腺移植术后对血管评价的优势。BERSTAD等［17］纳入116例胰腺移植受者，在术后12 h 内，行彩色多普勒超声检查或超声造影。结果显示，116 例PTx 中79 例（68%）仅接受了多普勒超声检查，37 例（32%）需要采用超声造影辅助检查。超声造影明显改善了检查质量，能显著提高术后早期PTx 血管评价。类似的研究也有报道，SWENSSON 等［18］邀请两名放射科医生，对34 例胰腺移植术后的多普勒超声和超声造影图像进行了回顾性分析，发现CEUS 检测血管异常的敏感性（83.3%和83.3%）高于多普勒超声（66.7%和50.0%）。CEUS 的特异性与多普勒成像相似。超声造影的阴性预测值和观察者间一致性均高于多普勒超声。

超声造影可为放射科医生和移植医生提供及时有效的评估胰腺移植术后灌注情况的手段，尽早识别有失败风险的胰腺移植物，以免影响患者的后续治疗，而且早期对血管异常的干预可能挽救移植物，进而减少受者的病死率和增加移植的成功率。

2.2 超声造影对离体供胰腺的评估胰腺移植与其他实体器官移植相比，手术风险和失败率居高不下的主要原因是血栓形成，很可能是由于各种原因引起的器官灌注不良造成。如何选择适合移植的胰腺主要依赖于对胰腺的临床检查。目前许多可用的胰腺供者的年龄和体质量与理想标准并不相符。移植医生也倾向于使用边缘胰腺来缩小供需之间的差距［19］，而且也有的供体年龄≥ 50 岁胰腺移植的结果与年轻供体胰腺移植的结果相当的报道［20］。灌注不良可能是移植失败的主要原因，这就需要有客观的临床指标来辨别供体胰腺是否存在灌注不良。

到目前为止，还没有准确的方法来识别合适的胰腺供体。莱顿大学的胰腺分配评分系统（PPASS），将临床上的指标量化，建议得分低于17 的胰腺都适合作为供体，但这个系统缺乏大规模前瞻性研究，没有被广泛采用。ABOUTALEB 等［21］通过比较CEUS 的结果与P-PASS，结合临床效果，观察CEUS 在评估移植前离体胰腺的相关性。发现CEUS 较P-PASS 对于离体胰腺有更好的临床意义。该结果体现了CEUS 的优越性，尽管例数较少，仍值得推广。

目前对于术前的离体供体胰腺的研究很少，但对于预后的意义极大。无论是临床指标，还是客观检查，都需要大规模的多中心研究来印证，一个相对准确的术前评估，是成功移植的首要因素。

2.3 超声造影在胰腺移植中血栓形成中的应用移植胰腺血栓形成是移植物丢失的主要原因，其发生率在5% ～ 15%之间，特别是在术后早期。最近的一个系统性回顾研究报道［22］，15 936 例胰腺移植中发现1 127 例血栓，总血栓率为7.07%，在83.3%的报告病例中，血栓形成导致移植胰腺丢失。

因此，胰腺移植术后移植物血栓形成的筛查手段十分重要。但由于造影剂的肾毒性，尤其是同时接受胰肾联合移植的患者（占胰腺移植患者的80%以上），对血栓敏感性最高的增强计算机断层扫描难以作为常规筛查手段。虽然多普勒超声是一种常用的评估移植后移植物血流的方法，但肠道气体的影响和侧向血流会干扰胰腺移植物的超声图像。

ITO 等［23］利用CEUS 检测胰腺移植后移植物血栓形成。共7 例患者在胰腺移植术后1 d 时行超声造影检查，CEUS 较多普勒超声更清晰显示脾静脉水平部分和外周区血流，特别病例5 虽有血栓形成。保守随访，效果良好。而使用低分子肝素抗凝，随访期阿司匹林维持是大多数中心的预防策略。但大多数患者（63%）移植后需要手术治疗，再开腹手术最常见的原因是出血，包括腹腔内出血、血肿或肠吻合口出血［24］。如何平衡血栓形成和出血之间的平衡，是临床管理的重中之重。通过对移植物血流的精确观察，对血栓形成的判断和治疗提供了依据，保证了移植物的存活和过度干预。

欧洲器官移植学会还制定了关于胰腺机器灌注以增加供体池的共识，希望有关研究能够提高全胰腺和胰岛移植对胰腺的利用［25］。也将改善血栓形成的发生率。

胰腺移植物的血栓形成，很可能会导致移植物丢失。如果不能及时发现，甚至危及患者生命。无害、及时、床旁的监测手段直接影响了移植物的结局。超声造影可以作为胰腺移植术后早期血栓是否形成的常规监测项目。

2.4 超声造影预测胰岛素分泌能力由于供体短缺，许多扩大标准供体的胰腺被用于胰腺移植，并取得了不错的结果，这很大程度上取决于胰腺移植后的管理，但这往往是基于丰富的经验。因此，胰脏移植术后的管理仍有改善的空间，早期评估移植物功能和尽早干预对改善预后有重要作用。

AIDA 等［26］应用CEUS 评估胰腺移植物灌注情况，分析移植物微循环与内分泌功能的关系，并预测胰岛素的分泌能力。在该研究中，胰腺移植后早期移植物微循环与胰岛素分泌能力相关。也就意味着，在胰腺移植后早期改善移植物微循环，可能改善移植物胰岛素分泌功能。此外，早期预测移植物功能使PTx 后早期对移植物功能低下的患者进行β 细胞保护成为可能。肠促胰岛素，如GLP-1 和GIP 可诱导β 细胞增殖，增强对凋亡的抵抗力。因此，该研究结果可能有助于维护移植物的长期功能。另一个值得注意的地方是移植物微循环的变化，所有病例1 个月的Delta-Tp（P-V）值变化显著，但微循环的变化过程因病例而异。影响微循环随时间变化的因素可以在未来的研究中进行探讨。

在1 型糖尿病中，免疫细胞浸润胰岛（胰岛炎）和β 细胞下降往往出现在临床表现前很多年。ST CLAIR 等［27］通过超声造影监测胰岛微血管和胰岛血流量的变化来预测糖尿病的早期发病，并监测免疫调节疗法在治疗中的疗效。更是由于疾病进展过程中胰岛血管通透性增加，在小鼠实验中利用亚微米的纳米泡剂在胰岛内积聚，提供了一种可以诊断疾病进展的简便方法［28］。

长期存活和良好的功能是胰腺移植的最终目的。长期存活仅仅意味着手术的成功。如何维持和维护良好的功能任重道远。对于功能的预测超声造影显示出了一定的作用，但该研究例数不多，影响因素众多，仍需更进一步研究。

2.5 超声造影在胰腺移植排斥的应用移植胰腺的排斥反应仍然是以活检病理为金标准，但组织获取的相关并发症限制了临床的应用。尽管目前有腹腔镜下或内镜下穿刺活检技术［29］。

无创的B 超相关的指标仅包括胰腺肿大和局灶或弥漫性回声降低。彩色多普勒超声的动脉阻力指数（RI）与病理证实的排斥反应之间没有关联，敏感度和特异度分别为20%和73%。所以动脉RI 并不是胰腺移植急性排斥反应的良好指标，有待探索其他诊断方式。

KERSTING 等［30］在术后早期（48 ～ 72 h）的常规监测和3 ～ 6 个月的随访中，分析了14 例胰腺移植的42 次超声检查，作者以超声造影获得的时间强度曲线（TIC）为参数。发现排斥反应期间最大强度的上升速度较慢。排斥反应消除后，曲线几乎恢复到原始程度。

在移植胰腺病理诊断困难的病例，超声造影是一种无创的辅助工具。同样具有样本量偏少的局限性。进一步的研究应该旨在确定是否有可能使用超声造影检测胰腺移植灌注的早期变化，也许可以找到一个类似于RI 的指标，来预测慢性或急性排斥反应发生的可能性。

2.6 超声造影在胰腺移植并发症中的应用胰腺移植术后的并发症较多，主要是血管并发症、移植物排斥反应、移植胰腺周围积液、感染和出血等等。而出血、积液、感染往往是再次手术的主要原因。如何鉴别决定了治疗方式和预后。常用的检查手段包括彩色超声多普勒、增强CT、增强磁共振成像、数字减影血管造影（DSA）等。

RENNERT 等［31］发现，所有患者均可通过超声造影（CEUS）确认其他影像学检查的病理特征和疑似诊断结果（100%）。29 例患者中有25 例（86.2%）有新的临床相关发现。这些结果表明，超声造影可以为胰腺和肾移植术后的急性和亚急性并发症提供额外的临床相关信息，与单纯使用强化MRI、DSA、B 超或多普勒超声的初步诊断相比，超声造影优势明显。因此，在早期诊断过程中应用是有益的。该回顾性研究的局限性在于患者数量少，且患者群体异质性较大。为了确定超声造影诊断胰腺移植术后早期并发症的可靠性，还需要进一步的前瞻性研究。

3 超声造影在胰腺移植中的应用前景

超声造影目前在胰腺移植中的应用和研究都很少，但就目前的研究可以看到超声造影具有巨大的应用前景。尤其是随着新型造影剂的改进和超声技术的提高，对于胰腺的微循环更加精细的描述，将给胰腺移植的临床效果带来更大的益处，特别在术后并发症的发现和处理方面。

我国胰腺移植/胰肾联合移植数量近年快速增加，主要得益于手术技术和术后管理的提高。但术后并发症的发生率仍较高。并发症的早发现和详细评估会对预后产生直接的影响。根据我中心的经验，将超声造影纳入术后早期的必查项目是必要的，可以提前到术后24 h 之内至术后2 周，以尽早发现血栓形成、血流动力学改变、移植物排斥反应、移植胰腺周围积液和出血等，减少移植物丢失。

总之，超声造影是一种可靠、耐受性良好、重复性好的低风险技术，已经有效地应用于心肌、肝、肾、脑等实质性器官中，反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况，是超声诊断很有前途的发展方向。虽然目前在胰腺移植中的应用和研究不多，但已经体现出了非凡的价值，尤其是在胰肾联合移植术后，可以减轻对计算机断层扫描或磁共振成像的依赖。随着对疾病机制的深入探索以及各类药物研发和临床试验的推进，超声造影在胰腺移植中应用的前景值得期待。

【Author contributions】SHI Xiaofeng designed the study， summarized the literature， and wrote the article. MO Chunbai reviewed and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.