快速康复外科理念下日间手术的麻醉与围术期质量控制

钱玥 马正良

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科（南京 210008）

由于医疗技术水平的不断提高，尤其是外科技术的进步、麻醉药品的发展，日间手术已经成为全世界范围内快速发展的手术模式。完善日间手术管理制度，提升日间医疗管理水平，保障日间手术患者的围术期安全舒适是日间手术推广发展的核心问题。加速康复外科（ERAS）是一种基于循证医学证据的围术期优化策略，通过多模式、多学科干预的模式，达到减轻围手术期应激和炎症反应，促进患者快速康复。ERAS 的开展不仅促进了某些复杂外科手术从住院模式转向门诊模式，也增加了老年患者和病情较重的患者有接受日间手术的可能性。为了在日间手术中更好地实现ERAS 理念，本文从术前、术中、术后等各个方面探讨日间手术的管理策略，通过实施规范化的管理原则，达到减少术后并发症、保障患者的安全、舒适和快速康复的目的。

1 术前

1.1 术前准备《成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识》强调麻醉医生或者麻醉护士应在门诊对患者和家属进行术前宣教，可以很好地缓解患者紧张焦虑的情绪，制定个体化的手术麻醉方案，增加医护人员和患者在整个手术流程的配合度，有利于患者的围术期康复［1］。

术前进行良好的代谢准备可以改善患者新陈代谢状态，降低患者饥渴、烦躁等不适症状。ASA禁食指南认为健康成年人可在术前2 h 摄入碳水化合物饮品（≤ 400 mL），幼儿可以术前4 h 摄入母乳或者术前6 h 摄入配方奶粉。而对于有胃排空延迟或胃肠梗阻的患者，需延长禁食禁饮时间［2］。日间手术由于手术时间短、术后出院早，一般不常规使用术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）；但对于特别紧张的患者，术前给予小剂量的短效抗焦虑药可能有帮助。

1.2 术前评估与患者选择充分而完善的术前评估是日间手术安全运行的基石。所有的日间手术患者均应在麻醉科门诊完成术前评估，同时在手术当天麻醉医生应再次对患者进行沟通和评估，这样既能保证患者的安全，也可以减轻患者的术前焦虑，有利于术后更好地康复。术前评估的内容主要包括患者一般情况、实验室检查和影像学检查3 个方面，同时要与住院患者的检查项目一致［3］。尤其要注意并存疾病和特殊病史的评估，必要时请相关学科共同完善术前评估，保障患者的围术期安全。

日间手术的患者选择过程需要仔细考虑患者、手术、麻醉、社会和系统因素的相互作用。ASA Ⅰ-Ⅱ级和合并疾病稳定3 个月以上的、经过严格评估及准备的ASA Ⅲ级患者可接受日间手术治疗。有研究［4］认为，ASA Ⅳ级患者在其合并症稳定的情况下可行低风险手术，如在局部麻醉下行白内障手术。对于ASA 分级≥ Ⅲ级的患者，应完善专科检查后充分评估患者的心肺功能以及对手术麻醉的耐受能力［5］，必要时请相关科室会诊并予针对性治疗。

越来越多的研究［6］发现，患者的术前认知功能障碍、衰弱指数、合并症以及功能损伤同样与术后并发症的增加显著相关，而并非单纯取决于年龄。因此年龄本身不应该成为日间手术的禁忌指标，需要考虑患者的合并症、衰弱指数、认知状态以及手术麻醉等因素进行综合评估［7］。一项针对在全麻下接受小型手术的临床研究［8］发现，与择期患者相比，日间手术的老年患者其发生术后认知功能障碍的风险更低。

1.3 特殊情况患者的评估与选择肥胖与术前合并症的增加明显相关，可能会对患者围术期的结果产生不利影响，但目前依然没有更多的证据为肥胖患者进行日间手术提供建议。研究发现，单纯的体质指数（BMI）与术后不良结局、延迟出院和计划外再入院率之间没有明显的相关性［9］。GABRIEL 等［10］和ROSERO 等［11］的研究认为，应该将BMI ≥ 50 kg/m2用作选择日间手术患者的临界值，因为这部分人群围术期并发症发生率和计划外再次入院率更高，但在排除严重心、肺合并症的情况下，可考虑行低风险的日间手术。JOSHI 等［12］通过一项系统综述提出：BMI ≤ 40 kg/m2的患者可以接受日间手术；BMI 40 ～ 50 kg/m2的患者需要优化术前合并症并排除肥胖低通气综合征、严重肺动脉高压、严重冠状动脉疾病或心力衰竭后，进行日间手术。总体而言，BMI 不应是患者选择的唯一决定因素，应结合手术类型、合并症的严重程度和数量、功能状态以及设备限制进行考虑。

糖尿病通常与多种合并症共存，包括肥胖、冠状动脉硬化性心脏病、高脂血症、胃食管反流和周围神经病变等，这些都会影响围术期的结果。此外，糖尿病患者伤口愈合不良和手术部位感染的风险更高。目前对于日间手术患者术前血糖水平和推迟手术之间仍没有一个具体的标准，因此美国日间麻醉协会（SAMBA）的共识建议［13］，对于长期血糖控制良好、无明显高血糖相关并发症的患者，可以行日间手术；对于长期血糖控制不佳的糖尿病患者，排除严重脱水、酮症酸中毒和高渗性非酮症酸血症等并发症后，根据手术大小、麻醉方法、伤口愈合不良和感染的风险大小进行综合评估，决定是否行日间手术。日间手术管理糖尿病患者的主要目的是维持患者适当的血糖水平，避免低血糖，最大限度地减少胰岛素抵抗，并在手术后尽快恢复常规饮食，离院途中还应携带含糖饮料。

影响心血管系统的各种慢性疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭、心房颤动和瓣膜性心脏病，以及冠状动脉支架和心脏植入式电子设备的存在，可能会影响患者是否适合日间手术，因此需要术前严密的评估。目前指南和共识认为当患者存在危重情况时候（稳定性或严重心绞痛，2 个月内发生过心肌梗死，失代偿性或新发的心力衰竭，高度房室传导阻滞，有症状的心律失常，严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄）考虑为高危患者，不仅无法行日间手术，还需要去专科进行相应的调整和治疗［14］。对于具有中度危险（稳定性心绞痛、陈旧性心梗史、心力衰竭已代偿）以及低度危险因素（75 岁以下老人、心电图异常、尚未控制好的高血压）的患者，应详细评估患者一般情况，采用代谢当量（MET）、六分钟步行试验、超声心动图等充分评估围手术期心血管事件发生率，决定患者是否可行日间手术。

2 术中

2.1 手术选择过去日间手术的手术种类主要集中在并发症少、适合门诊、易于动员的短小手术上。随着外科技术的发展，越来越多的研究认为一些侵入性手术也可以被纳入到日间手术中。此类手术的危险并不在于手术本身，而在于缩短的手术时间以及术后恢复时间。因此手术类型选择除了手术本身因素外，应侧重于术前对患者的充分评估，术中的严密监测和管理，术后的康复和随访管理，以及完善的围术期多模式镇痛方案、恶心呕吐预防和严格的出院标准［14］。2022 年国家卫生健康委制定印发了《日间手术推荐目录（2022 年版）》，该目录的颁布有助于医疗机构更加规范化地实行日间手术，逐步提高日间手术的占比，有助于分级诊疗制度的建设。

2.2 麻醉选择麻醉方法的选择不仅会影响短期的术后预后情况（如恢复室并发症和延迟出院率），还会影响长期的术后预后情况（如出院后并发症、计划外就诊和计划外住院）。随着超短效镇静药（丙泊酚、七氟烷、地氟醚）和镇痛药（瑞芬太尼、阿芬太尼）的问世，以及气管插管和声门上气道工具的改进，全身麻醉已经成为日间手术最常用的麻醉方法。靶控输注技术、麻醉深度监测和肌松监测在全身麻醉中的联合应用，有利于日间手术患者术后快速恢复，减少术后恶心呕吐（PONV）和疼痛的发生，极大提高了患者的就医满意度。

局部浸润麻醉和区域阻滞不仅可以满足手术需求，还能减少全身麻醉的常见副作用，并提供良好的围术期镇痛。局部浸润麻醉和外周神经阻滞麻醉是骨科手术多模式镇痛管理中的重要环节［15］。选择合适的局麻药或者在局麻药中添加辅助用药，可以进一步改善患者术后疼痛、减少阿片类药物的需求，从而为患者提供良好的术后恢复［16］。但区域阻滞也存在一定的局限性，对上、下肢功能的影响需要重视，特别是长效局麻药制剂的应用会影响患者肢体功能恢复。

椎管内麻醉是否适用于日间手术目前仍存在争议。椎管内麻醉的应用一方面可以避免进行气道操作和全身麻醉的药物不良反应，改善术后疼痛和术后阿片类药物的需求；另一方面，又存在阻滞不完全、体位性低血压、尿潴留、硬脊膜穿通后头痛等副作用，延迟患者的出院时间［17］。尽管目前已经有短效和中效的局麻药，但并没有临床高质量的循证医学证据，且出院时间较全身麻醉比较也并无优势［18］，因此需要更多相关的研究验证椎管内麻醉在日间手术中的应用。

2.3 日间手术的麻醉管理日间手术患者术中监测项目同样与择期手术患者一致，包括常规监测项目和危重症监测项目［3］。术中应根据患者情况及手术需求进行监测的选择，全身麻醉患者还可进行神经肌肉功能监测及麻醉深度监测。研究显示在日间手术中采取有效措施进行麻醉深度监测，能够较为准确评估麻醉深度，合理使用麻醉药物，促进患者的快速舒适化恢复，保障患者的围术期安全。

肺保护性通气策略的使用（潮气量6 ～ 8 mL/kg，呼气末正压5 ～ 10 cmH2O，间断肺复张、低浓度吸氧等）应用于一些人群（如高龄、肺部有合并症等）可以减少术后肺部并发症［19］。此外，有研究建议呼吸末二氧化碳应维持在40 mmHg左右，而非传统的30 ～ 35 mmHg，以确保良好的组织和器官灌注［20］。

日间患者由于术前能充分补液、术中出血及失液量较少、术后能够及时口服补液，因此围术期液体失衡的发生率要远低于择期手术患者，应根据患者情况和手术风险选择合适的液体治疗模式。基础的补液量应维持在3 mL/（kg·h）左右，且主要以补充平衡盐晶体液为主。目前研究认为，应根据手术大小和患者状况进行分层次的补液治疗：对于低、中风险手术患者，非限制性补液可以减少术后并发症，如恶心、头晕、疼痛和疲劳等不适，更有利于患者的术后恢复；对于高风险手术或者高危患者，推荐使用目标导向的液体管理［21］。

围术期的体温管理也是日间手术术后快速康复的关键之一。避免术中低体温（＜ 36 ℃）可以减少组织器官灌注不足、手术切口感染和术后出血的风险。在术中应常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、使用暖风机、进行液体加温等，可以有效维持患者的体温，减少低体温相关并发症的发生。当静脉输入超过500 mL 液体及血液时，应该加温液体达到37 ℃再行输液治疗。

3 术后

3.1 日间手术围术期镇痛管理术后疼痛是日间手术患者术后不适和非计划再入院的最常见的原因，良好的疼痛控制是施行日间手术的关键之一。年龄、女性、任何类型的术前疼痛、术前阿片类药物使用、抑郁、焦虑、恐惧和社会心理问题等都是影响术后疼痛的相关因素［22］。术前应充分对日间手术的患者进行疼痛评估，并根据患者情况和手术类型制定围术期的个体化镇痛方案，减少术后并发症的发生率。此外，良好的围术期疼痛管理可以及时避免急性疼痛向慢性疼痛的转化，改善日间手术患者的预后［23］。

2016 年APS/ASRA/ASA 术后疼痛管理指南［24］和2017 年《成人日间手术后镇痛专家共识》［25］均提倡日间手术患者可进行预防性镇痛和多模式镇痛。根据手术类型、麻醉方法、患者年龄和性别，在切皮前、术中及术后等围术期采取综合干预措施缓解疼痛，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDS）是基本的日间手术术后镇痛药物［26］。在排除明显禁忌证的情况下，联合使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药或阿片类药物，可以产生满意的镇痛疗效且副作用较少。此外，氯胺酮及加巴喷丁类药物（如加巴喷丁和普瑞巴林）已被证明可以减少术后阿片类药物的需求，并可能对术后持续疼痛高发的外科手术有益。然而，对镇静、视觉障碍、头晕和呼吸抑制等不良反应的担忧可能会限制此类药物在日间手术病例中的使用。

局部浸润麻醉和区域阻滞是日间手术常用的镇痛方案，在超声技术的配合下，可精准而有限地进行区域镇痛，延长术后镇痛时间。但区域阻滞不能减轻伤口产生的炎症以及疼痛消退过程中可能出现的爆发痛，因此需要静脉复合糖皮质激素或NSAIDS 药物来更好的进行镇痛诊疗。近年来，越来越多的证据表明可以将糖皮质激素作为大多数日间患者的常规基线药物。使用糖皮质激素可造成短暂的血糖升高，但感染、伤口愈合延迟或其他严重副作用的发生率没有增加。

3.2 日间手术围术期恶心呕吐的防治日间手术的PONV 主要发生在出院后48 ～ 72 h，这也是患者计划外再次入院的主要原因之一，因此PONV 的评估和预防显得尤为重要。目前PONV 的共识和指南仍然建议使用Apfel 等风险评估系统［27］作为PONV 术前评估的重要工具对患者进行评分，从而制定个体化的防治方案。

多模式预防是围术期防治PONV 最可靠的方法，包括非药物预防和药物预防。非药物预防主要通过降低风险来减少PONV 发生率，具体措施包括：尽量避免全麻、避免使用吸入麻醉药、减少阿片类药物使用、术中充分补液等［1］。药物预防则根据患者的风险评估结果来确定，常用的镇吐药物包括：皮质类固醇、多巴胺拮抗剂、5-羟色胺3受体拮抗剂、神经激肽-1 受体拮抗剂、抗胆碱能药和抗组胺药。

目前普遍认为，所有日间手术患者应接受使用至少两种药物组成的常规多模式方法来预防PONV（如地塞米松+昂丹司琼、地塞米松+氟哌利多）。对于PONV 的高危患者，建议使用至少一种长效止吐药与短效止吐药进行联合使用，必要时需要接受额外的止吐治疗。对于术前PONV 预防不佳的患者，术后可使用低剂量的异丙嗪或苯海拉明，出院后则口服昂丹司琼或其他非处方止吐药进行治疗。

3.3 离院标准及术后随访对于日间手术患者需要严格掌握患者的出院标准。日间手术麻醉管理指南认为日间手术患者需达到下列标准方可出院［3］：先用麻醉后恢复评分改良Aldrete 评分评估患者的恢复状态，再采用麻醉后离院评分标准（PADS）评分判定患者能否离院；日间手术患者离院需要麻醉医师和手术医师进行共同评估，术后24 h 内及时进行电话随访；椎管内麻醉的患者离院前必须确保下肢的运动功能和神经功能恢复正常，四肢行区域阻滞的患者必须保证阻滞的肢体运动和感觉已恢复。此外，日间手术患者由于其住院时间从以往的3 ～ 4 d 缩短至1 d，因此详尽负责的术后随访在日间手术中起到至关重要的作用。24 h 内应常规进行术后随访，以电话随访为主［1］，发现相关并发症时要求患者及时就医，必要时需要患者再次入院进行治疗。

4 总结

医疗质量安全管理和评估是日间手术质量安全的根本保证。完善日间手术的质量安全管理制度和评估工作机制，首先要强化组织管理，制定质量安全管理细则和标准，明确实施质量安全管理的职责和任务；其次，要加强医疗技术规范，加强日间手术人员的技术培训，合理配置人力资源，重视多学科配合，把握优化每一个决策环节；最后要建立完善的评估机制，构建相应的日间手术准入制度、评估标准和应急预案，同时还需要全面的病案审查，及时发现问题并采取有效的改进措施，确保日间手术质量安全得到有效管理。

日间手术模式在我国目前医疗环境下，是一种对患者、医院和社会均有积极作用的手术模式。尽管目前有不少指南和专家共识对日间手术的管理评估给出了建议，但仍缺乏日间手术麻醉质量控制的指标体系。因此我们需要建立统一的日间手术麻醉质量控制标准、进行全面的质量改进，才能更好地促进我日间手术的健康、快速、高效的发展。

【Author contributions】QIAN Yue wrote this article. MA Zhengliang provided the main idea of the article and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.