麻醉医师在日间手术全流程管理中的作用

梁鹏

四川大学华西医院日间手术中心、麻醉手术中心 （成都 610041）

2022 年11 月23 日，国家卫生健康委办公厅印发《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（国卫办医政发〔2022〕16 号）［1］（以下简称《暂行规定》），国家卫健委在宏观层面首次明确了日间医疗定义，从日间医疗质量管理的组织建设、制度规范、流程管理、监督管理等方面提出了基本要求。日间手术作为日间医疗最重要的组成部分，该《暂行规定》对我国日间手术规范化、科学化、同质化的开展提供了纲要，具有积极的推动作用。该《暂行规定》指出日间手术作为医疗机构住院服务的组成部分，医疗机构应当按照院、科两级责任制加强日间手术服务质量管理，包括院科两级的组织架构和质量控制。而麻醉医师在日间手术的开展过程中，无论是在组织架构、运行管理、围术期质量控制以及对日间手术可持续发展的促进方面，都起到了至关重要的作用。因此，本文将对照该《暂行规定》，从院级层面的组织架构和运行管理角度阐述麻醉医师在日间手术开展和全流程管理中的角色和作用。微观层面在日间手术日常质量监测与控制方面，如何发挥麻醉医师在围术期精细化管理中的作用进行介绍。而具体的麻醉术前评估、方式选择、药物特点等实施细节，考虑到麻醉相关学会已颁布的有关日间手术麻醉管理的指南或者专家共识，在本文中不作陈述。

1 院级层面

1.1 组织架构层面麻醉医师是日间手术院级管理部门的核心成员之一。《暂行规定》指出：开展日间医疗的二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构应当在医疗质量管理委员会下设日间医疗质量管理的专门组织，由医疗管理、质量控制、护理、医保、医院感染、病案、信息等相关管理人员和具有高级技术职务任职资格的临床专业人员组成。根据该规定，院级管理层面，应成立相关的管理组织或委员会，对全院日间手术进行统一管理和质控。其中，麻醉科相关人员的参与，有利于在全院日间手术资源配置与调度、医师准入、术式准入等方面的工作开展。因为对于日间手术管理部门，手术室内的情况往往属于“黑箱盲区”（Blackbox），而手术室内工作的麻醉医师可突破盲区，对相应手术方式的利弊以及存在问题、操作医师的临床水平以及沟通能力等进行一定评判，在一定程度上弥补了管理者对术中操作的盲区。

当然，日间手术因为对围术期精细化麻醉管理具有更高的要求，尤其体现在术后加速康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）的实践方面，且相较于传统的择期手术，日间手术种类多，麻醉关注点更多，需要实施的麻醉技术要求更高，例如超声引导下神经阻滞等，而且日间手术的麻醉质量控制对日间手术患者能否顺利出院起到决定性作用。所以，麻醉医师加入院级层面日间手术管理委员会或者组织后，对日间手术麻醉医师的准入与安排方面配合度会更高。

麻醉医师加入院级层面日间手术管理委员会或者相关组织，除了履行委员会职责外，更重要的是需致力于日间手术麻醉的精细化管理。科室日常质控联合定期院级层面质控与反馈改进，才能保障高效运转的日间手术患者快速康复以及顺利出院。因为一般的高级职称麻醉医师在对麻醉资源的配置、协调以及沟通方面无法起到决定性作用，所以，推荐以麻醉科负责医疗的主任或者日间手术麻醉亚专业组长相对更合适。

1.2 运行管理层面

1.2.1日间手术室资源的配置日间手术室和复苏室的设置方面，理想的日间手术排程模式为在固定或者相对固定的日间手术室、准备和复苏区域进行开展。以美国为例，组织模式有基于医院的日间手术单元、独立日间手术中心。其中基于医院的日间手术单元又分为整合于医院内、独立于医院内、独立于医院外3 种模式。其中，独立的日间手术中心所占比例最高（至2018 年，全美已经有5 600 多个独立的日间手术中心，以及5 700 多家医院下设的日间手术中心，大部分中心都拥有2 ～ 4 间手术室）。目前全美80%外科手术在独立日间手术中心完成，而美国医院自身拥有的日间手术中心仅占全国日间手术中心的3%［2］。个别像英国、法国等，也存在少数住院及日间病例混合管理的模式，由于该模式安排最低效，所以国际日间手术协会（International Association for Ambulatory Surgery， IAAS）不予推荐［3-4］。基于我国国情，各家医院在新建院区或者旧院区改造过程中，建议成立独立的日间手术中心，以便于以后统一管理，保证质量同时提高效率；目前我国更多医院则是处于IAAS 不推荐的这种和住院患者混合管理的模式。但值得注意的是，无论哪种模式，手术室和复苏区的设备和人员配备应与住院手术室相同。手术室和复苏室的比例应该满足1∶1，有条件者应该设立空间足够大的术前准备区域和麻醉复苏区域，部分患者可在该区域完成2 期复苏后直接出院，并不需要转回日间病房［5-6］。

1.2.2日间手术排程方面的政策制定与倾斜日间手术的排程与传统的择期手术完全不同，因为24 h 内的有限的在院时间，为了保证患者安全与手术质量，在此基础上提高运行效率。日间手术排程应该根据手术时间长短合理安排，优先安排可以早出院不需要过夜的患者，应避免手术结束太晚在院观察时间过短而影响术后恢复质量［7-8］。并不推荐和传统择期手术混合安排共用手术间，因为这种情况会影响日间手术的工作效率以及术中麻醉质量控制，面对目前国内该模式下开展手术较多的情况，建议严格遵循日间手术优先的原则。值得注意的是，这个原则建议在医院层面通过日间手术院级管理组织或委员会制定并推广，否则落地层面会大打折扣。同时，对于日间手术数量不多的医疗机构，因为零星夹杂于非日间手术的混杂模式，不仅对手术效率和麻醉质控产生影响，也会明显影响术后随访工作的开展。所以，此种情况下建议根据手术方式将患者预约在相对集中的时间段统一完成，这种策略不仅利于日间手术手术排程，也利于外科医师手术，更利于术后分批次随访［9-10］。

1.2.3院级层面推动麻醉门诊的建设由于日间手术在院时间短，为了在24 h 以内进行医疗服务，术前、术后的前移和后延服务显得尤为重要。对于麻醉医师而言，术前麻醉评估是保证日间手术患者准入的最关键环节，也是最后一个关口［11］。在院级管理层面，首先应该设立麻醉门诊或者术前麻醉评估区域，以便于日间手术患者的术前评估与优化。值得注意的是，麻醉门诊同其他专科门诊相同，应该纳入院级层面门诊系统统一管理，包括挂号、就诊等环节。同时，日常应监控全麻手术麻醉术前评估率等质控指标进行中间环节质控。值得一提的是，麻醉医师对日间手术患者准入应具有一票否决权［12-13］。国家卫健委等七部委联合下发的《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发［2018］21 号）提到，麻醉科将全面实践“术前麻醉门诊评估-术中精准麻醉-术后麻醉监护”的一体化围术期管理理念。医院在日间手术的开展和推广方面，对麻醉门诊的建设，势必也会推动医院麻醉学科的发展。

1.2.4推动麻醉科日间手术麻醉亚专业组的建设由于日间手术的短平快及高效运转，对围术期麻醉技术以及沟通协调能力要求较高，相对固定的日间手术麻醉医师，在政策领悟、制度制定、措施落地等层面会更容易。因此，在科室层面建议设立日间手术麻醉亚专业组，安排固定的高年资医师作为组长或者牵头人，做好日间手术麻醉规范化管理流程，要求所有日间手术麻醉医师遵照执行，并做好日常麻醉质控工作；相对松散不固定麻醉医师，在麻醉理念、麻醉方式、围术期管理等方面不会投入过多，导致麻醉本身、疼痛、恶心呕吐等方面差异化明显，非常不利于日间手术患者的围术期管理，甚至会明显影响到患者能否如期出院或者非计划入院。

1.2.5 制定与执行院级层面日间手术相关的麻醉质量控制《暂行规定》要求日间医疗质量监测、预警、分析、反馈，以及评估、考核工作，定期发布本机构日间医疗质量相关信息。其中，麻醉质量的控制对该项政策的执行具有明显的影响。日间手术的麻醉应该在麻醉科统一领导下进行，日间手术麻醉质量控制指标的遴选，可参考2022 年国家麻醉质控中心版本的麻醉质量控制26 项指标［14］，选取适合日间手术的一些指标进行重点监控，以此为抓手，改善日间手术麻醉质量，并纳入一些指标进入日间手术院级层面质控体系，比如全麻前评估率、入室后麻醉取消率、麻醉开始后手术取消率、非计划转入ICU 率、麻醉后24 h 内患者死亡率等与日间手术患者安全和运行效率相关的一些指标［10］。

2 微观执行层面

日间手术执行层面，体现了一个典型的需要多学科、多部门协作开展的医疗模式，覆盖门诊评估、登记预约、办理住院、术前评估与准备、手术、术后管理、办理出院、随访等的所有环节。其中多个环节需要麻醉科医师发挥主观能动性，助力日间手术安全高效开展。

2.1日间手术融合个体化ERAS理念进行管理要做好日间手术患者围术期管理，ERAS 的融入必不可少。ERAS 理念下的麻醉管理为日间手术安全、舒适和高效发展奠定了基础。所以，日间手术的麻醉管理，需要将个体化的ERAS 理念融入术前、术中、术后整个过程［15］。日间手术麻醉负责人应根据手术种类和患者特点，结合个体化的ERAS措施，制定标准化的麻醉围术期管理流程和具体方案，要求在日间手术室工作的麻醉医师必须遵从，以减少围术期麻醉因素对日间手术顺利运行的负性影响，积极促进患者早日出院。

2.2日间手术麻醉管理的基本原则日间手术患者的麻醉管理是整个诊疗活动中的核心工作之一。应该本着“四早”总体原则，即早苏醒、早进食、早活动、早出院，只有患者早苏醒，保护性反射恢复后才能早进食，促进体力恢复后才能早下床活动，早出院，所以始动影响因素在于麻醉管理。一旦患者术后恢复延迟，将无法按计划出院，影响工作效率。应由高年资麻醉医师选定麻醉方案，麻醉方式的选择应最大程度减小应激、保障安全的条件下增加患者舒适度同时考虑风险收益比。在降低疼痛程度的同时，也要降低术后恶心呕吐的发生率，警惕滥用阿片类药物。在无禁忌证的情况下所有患者应预防性口服长效非甾体类抗炎药（NSAIDs）镇痛。建议术后恶心呕吐高危患者预防性使用止吐药及物理措施，合理静脉输液及体温保护以减少术后恶心呕吐的发生。具体请参考中华医学会麻醉学分会发布的《日间手术麻醉指南》（2023 版）［16］。

2.3 术前评估、宣教与准备

2.3.1术前评估宣教麻醉门诊评估对日间手术的顺利开展极为重要，在患者准入方面起到最重要的把关作用。日间手术术前麻醉评估的主要目的是评估患者围术期风险，优化患者术前健康状态，改善围手术期患者转归，防止高风险患者进入日间手术流程，降低患者风险和因麻醉原因导致的手术当日取消率。

2.3.1.1评估原则日间手术麻醉评估需按计划分两次进行，首先麻醉门诊进行评估筛查优化，日间手术麻醉门诊的评估系统应和择期手术保持一致。部分存在合并症的患者术前需要进行优化，通过评估结果对患者进行准入或者排除。建议在麻醉门诊评估过程中，加入日间手术患者麻醉相关的术前宣教内容，以提高患者依从性和日间手术运转高效性。其次，由于麻醉门诊距离手术日可能存在一段时间差，在此期间患者可能新发疾病，所以手术当天入院前，需进行再次评估确认，对存在新发疾病患者，麻醉医师手术开始前与患者进行面对面直接沟通和再评估，以决定是否可以当天手术或者需要延期，最大限度杜绝进入手术室后取消麻醉的事件。

2.3.1.2评估内容主要包括3 个方面：病史、体格检查、辅助检查。具体评估内容参照住院患者的评估。对于日间手术麻醉前评估，尤其要注意辨别出患者术中可能出现的特殊麻醉问题，如潜在的困难气道、恶性高热等病史。对于日间手术患者的准入标准，一般来讲，受到医疗因素和社会因素多方面的影响。

但对于麻醉医师来讲，需要注意的是：（1）虽然目前我国日间手术患者主要以ASA Ⅰ-Ⅱ级为主，但是，随着人口老龄化的加剧，日间手术的适应证应与患者的功能状态（生理状态和健康状态）有关，而与美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists， ASA）分级、年龄无关。慢性病稳定且控制良好的患者更适于进行日间手术；若基础疾病（如哮喘、糖尿病、高血压或癫痫等）控制良好，应先考虑是否可以进行日间手术。目前有日间手术单位接收BMI ≥ 40 kg/m2的患者［17］，但推荐做法是从较低BMI 的患者开始逐步积累经验，再扩大覆盖到BMI 较高的患者；糖尿病也不是日间手术的禁忌证，但应重视对病情稳定性的评估并确保患者对糖尿病控制的了解；初步诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea， OSA）的患者，在基础疾病控制良好的情况下，如果术后疼痛能够通过非阿片类药物来控制，则可以考虑进行日间手术，但出于对管理复杂度的考虑，目前我国各日间手术中心并不做推荐。（2）完善的术前麻醉评估必须有详细的记录和评估结果，并告知日间手术患者围术期的注意事项，签署麻醉知情同意书。评估过程中，患者病史采集和体格检查的重要性远大于术前常规检查的结果评定。意大利儿科手术协会和儿科麻醉协会共同出版的儿科日间手术指南［11］中指出，对于1岁以上儿童，实验室检查的阳性预测价值很低；WHO 也规定了相应的术前检查适应症。但是，由于我国医疗系统举证倒置等特殊历史及现实原因，导致所有患者围术期必须进行诸多所谓的常规术前检查，所以，临床工作中我们更强调病史采集和体格检查的重要性。

2.3.2术前准备术前禁饮禁食时间的管理是一把双刃剑，禁饮禁食时间过短可能增加反流误吸风险，时间过长造成饥饿状态，对预后不利。目前禁饮禁食执行通用的2-4-6-8 方案，有条件的患者鼓励术前2 h 以上口服清饮料，但注意该措施可能影响日间手术排程和手术顺序。

2.4 术中精细化麻醉管理

2.4.1麻醉方式和药物的选择全身麻醉可广泛应用于日间手术。椎管内麻醉存在肌力阻滞恢复慢、尿潴留等风险，且一些并发症如硬膜外血肿及感染等并发症发生时间超过了日间手术在院时间，因此在日间手术麻醉管理中诸多指南并不作常规推荐（骶管阻滞除外）。超声引导下神经阻滞可为患者提供良好的术后镇痛，减少围术期阿片类药物的使用，可单独应用于部分四肢手术的日间手术麻醉。而临床常用的是全麻复合神经阻滞，不仅可显著降低术后疼痛，减少麻醉药用量，同时也可促进患者术后早期康复，但实施神经阻滞时应注意局麻药的浓度和剂量，避免影响术后肢体运动功能，特别是下肢神经阻滞，需慎重选择局麻药浓度。局部浸润麻醉及监测麻醉管理（monitored anesthesia care， MAC）等也常应用于日间手术。药物的选择本着起效快、作用时间短、恢复快的原则，经典的以丙泊酚-瑞芬太尼为基础的全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia， TIVA）是日间手术最常采用的麻醉方案，此外，七氟烷、地氟烷等吸入麻醉药，阿芬太尼、瑞马唑仑以及新型肌松拮抗剂的问世，使日间手术的麻醉管理如虎添翼。气道管理通常可选择气管插管、喉罩作为通气装置。喉罩作为一种特殊的声门上人工气道，具有插入与拔除时对气道刺激性小、患者耐受性好、可保留自主呼吸的优点，非常适合日间手术麻醉，尤其适用于近期上呼吸道感染病史的小儿患者。

2.4.2多模式镇痛以及PONV管理既往研究显示，术后疼痛和PONV 是影响日间手术患者术后康复、延迟出院以及二次入院最重要的原因，是麻醉医师管理日间手术患者的重中之重。疼痛管理应该本着少阿片、预防性镇痛、多模式镇痛为基础的个体化镇痛原则。其中，NSAIDs 药物和广义的局部麻醉在此过程中的作用尤其重要。对于围术期疼痛管理，及时评估是干预以及质控的前提，疼痛评估时应注意区分切口痛和内脏痛，以便于使用相应的特效药物进行管控，尤其是腹腔镜手术后因为气腹等因素导致的内脏痛非常常见［18-20］。

PONV 的管理应该术前通过Apfel 等评分识别中高危患者，进行多层多级联合防治策略。包括地塞米松、5-HT3 受体拮抗剂等药物为主的防治方案，此外，咀嚼口香糖、内关穴按摩针灸等物理方案也效果不错。PONV 重在预防，与围术期吸入麻醉药、阿片类药物的使用明显相关，所以PONV的管理与少阿片的镇痛理念息息相关［21-25］。

2.4.3其他细节日间手术患者麻醉管理时还需注意其他细节，如液体管理应避免安置尿管，术中推荐液体零平衡策略，更主张缩短禁饮禁食时间，早期饮水进食的液体管理理念。对于2 h 以上手术应该注意主动保温及体温监测。TIVA 是日间手术常用的麻醉方式，须谨慎术中知晓的发生，必要时可通过使用BIS 等手段降低术中知晓发生率［26-28］。其他策略可参考相应指南，在此不详细赘述。如果术中因为麻醉原因（如预料之外的困难气道、恶性高热、低氧血症等）造成严重后果，导致患者不能如期出院时，应根据患者情况及时转至ICU 或者专科病房，进行后续观察治疗。同时，要及时上报不良事件，并完成事件随访追踪，并分析原因进行整改，减少再次发生率。

2.5术后复苏与随访麻醉复苏分为一期复苏和二期复苏。其中一期复苏在麻醉苏醒室（post anesthesia care unit， PACU）中进行，二期复苏一般在日间病房完成。既往研究显示，PACU 内最常见的并发症是缺氧、疼痛、恶心呕吐，这些都是麻醉医师最常遇见的问题，对症处理即可。所有患者需达到复苏室出室标准方可转出（一般常用Adrete 评分）。根据《暂行规定》，术后需要在24 h内完成首次随访。随访内容的制定应该结合手术本身特点的同时，不能忽视麻醉相关问题的随访，比如术后疼痛、恶心呕吐、声音嘶哑、牙齿松动、术中知晓等。这些症状可以反映出日间手术患者的麻醉质量，对开展日间手术麻醉质量控制必不可少。

2.6日间手术日常运行麻醉质量监测与控制首先，必须遵循日间手术麻醉管理流程，依托医院完善的不良事件上报系统，建立麻醉科不良事件上报体系，要求上报的不良事件不能少于院级层面的要求。因为日间手术的患者以ASAⅠ-Ⅱ级为主，围术期麻醉管理的风险相对较低，所以实际操作过程中，更应该关注影响日间手术患者预后的麻醉相关指标，比如入室后麻醉取消率、麻醉开始后手术取消率、术中牙齿损伤发生率、麻醉期间严重反流误吸发生率、麻醉期间严重过敏发生率、全身麻醉术中知晓发生率、麻醉后PACU 转出延迟率、术后疼痛满意率、全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率、区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率等［29］。其中，入室后麻醉取消率、麻醉开始后手术取消率这两项指标，充分反映了医疗机构日间手术术前准备情况是否到位，理论上日间手术应该杜绝此类现象，所以需要重点监控干预，及时指导术前准备工作以及流程优化，建议进入院级质控指标进行管理。除上述指标外，术后恶心呕吐也是影响日间手术患者顺利出院以及再入院的关键因素之一，因此，也建议把PONV 发生率纳入质控指标。

其次，制定好指标后，应该通过各种手段进行质控日常监测的过程化质控，首先推荐信息化系统，可以最大限度减少相关信息的缺失或者信息不对等甚至错误。通过质控工作，对围术期影响日间手术的麻醉因素进行预警、分析、及时反馈，以及一进步改进，做到PDCA 循环管理。

3 麻醉医师日间手术管理中的未来展望

3.1麻醉科管理日间手术的利弊根据国际惯例，日间手术单元一般配备1 名临床领导者（有管理经验的麻醉或外科专家，负责协调管理机构、制定科室政策、指南和进行临床管理）；1 名管理人员（有护理背景，负责日间手术中心正常运作）；护士、麻醉医师和其他辅助工作人员。具体医务人员数量取决于中心的设计类型，所进行的手术种类、工作量，但强调全体参与成员都接受日间手术的实践培训。无论是领导者还是参与人员中，麻醉医师都是必不可少。在美国5 500 多家日间手术中心，90%领导者是麻醉医师。因为麻醉科属于平台科室，对术式、术者、患者都有一定程度的了解，在医院手术患者管理中并具有很强的协调能力和公平性，同时，甘于幕后工作；因为日间手术的开展只区别于传统择期手术的是一种模式改变，日间手术中心也同样是一个平台，所以麻醉医师这些特点也是其成为日间手术中心管理者得天独厚的优势。

其次，当日间手术在宏观、中观层面等相关流程、规定和政策日臻完善后，影响日间手术安全有效开展的更重要的因素则是日常的精细化管理和及时的协调和沟通。当外科技术保证的前提下，影响日间手术患者顺利出院或者减少术后因为疼痛、恶心呕吐等再入院的细节把控，基本落到了麻醉医师身上。只有麻醉医师切身实际地管理日间手术患者，才能在内驱力方面促进其精准的管理。

再次，结合三级公立医院绩效考核标准，麻醉医师管理日间手术，在改善门诊均次费用增幅、门诊均次药品费用增幅两项指标会起到正性提高作用。因为麻醉门诊的费用一般都比较低，且药费占比更低。同时，麻醉医师管理日间手术，医院内麻醉医师数量势必增加，对医院内麻醉、重症、中医、感染医师占比这项指标也是一个很好的正向提高。

当然，也有管理者认为病历书写、外科患者围术期管理方面是麻醉医师的弱项。病历书写是所有临床医生诊断学和住院医师期间的基本功，熟练的病历书写本来就是一个孰能生巧的过程，且日间手术病历建议以表格式为主，简化书写同时可提高效率。也可指导医生助理完成此项工作。目前全球外科手术患者围术期死亡的三大因素仍然是术后出血、感染和缺氧［30］。麻醉医师是气道控制的行家，同时对于术后出血的识别与抢救能力远高于全科医师。所以，麻醉医师在术后监测复苏中也具有先天优势。

3.2围术期医学的趋势如前所述，我国日间手术的发展，已渡过了前期的摸索阶段，目前正处在关键的规范化推广阶段，相信未来日间手术中心会越来越多，因为这种集中式管理的先天优势已被国外证明，也是IAAS 的推荐。未来我国新建医院或者设置日间手术中心，应该具备前瞻性眼光，设计足够大的术前准备区域和麻醉复苏区域。术前准备区域应该分区管理，满足家属等候、术前宣教、医疗文书签署、静脉通道准备等功能，该区域由护士管理。手术室内配备麻醉准备间，可以满足日间手术患者进行术前神经阻滞或预麻工作，加快手术室周转。复苏区域包括两个功能区，一期复苏床位与手术室比例不能低于1∶1，另外设置二期复苏区域，配备不少于手术间等数量的恢复沙发，对于一些1 - 2 级的日间手术，可以在恢复沙发上完成二期复苏后直接出院。需要延长观察时间或者过夜的患者再转入日间手术病房。而且，准备区域、手术室、复苏区域、日间手术病房几个模块应当设计在相近的位置，便于患者转运，提高效率。

麻醉科如果能抓住此次机遇，主导日间手术中心的建设与开展，将有助于全面实践“术前麻醉门诊评估-术中精准麻醉-术后麻醉监护”的一体化围术期管理理念。同时，将率先形成以外科手术患者为基础的涵盖术前评估、宣教，术中麻醉管理，术后复苏与随访一体管理的全流程闭环式管理模式，成为真正意义的围术期医学科。

【Author contributions】LIANG Peng wrote and revised the whole article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The author declare no conflict of interest.