叶天士辛润通络法探析

万金圣,刘 涛

(南京中医药大学中医学院·中西医结合学院,南京 210023)

叶天士,清代著名医家,其著作《临证指南医案》(以下简称《指南》)一书,内容广博,所载医案辨证精细,遣药圆活,于临床诊治有极高的参考价值。书中涉及络病及治络之法的内容不在少数,特别是辛润通络法的运用,充分反映出叶天士治病立法迥异前人的独特之处。现对辛润通络法的来源、内涵、运用要点及叶天士医案进行探析,冀以弘扬其学术思想,传承仁术,以期为临床治疗内伤杂病提供借鉴。

1 辛润通络法溯源

辛润法源自《黄帝内经》,《素问·脏气法时论篇》云“肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也”[1]199。肾主冬水之气,其性喜润而恶燥。冬令时节,腠理闭合,阳气内敛,不能化津,因而致燥。当借辛味宣通之力,疏通脏腑阳气,以宣发腠理、畅通水津、濡润机体,缓解干燥症状。医圣张仲景首用辛润之法,《金匮要略》载“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之”[2]。张仲景以旋覆花汤疏通肝络、行气活血辨治肝着,开络病证治先河。叶天士承袭《黄帝内经》和《伤寒杂病论》学术思想,在刘完素“玄府气液说”的启发下,认为“络以辛为泄,辛散横行入络”。其宗《素问·至真要大论篇》“疏其血气,令其调达”之旨,以“通和血脉”为法,提出“络以通为用”的治疗原则,同时巧妙结合“辛润”这一药性理论,开创辛润通络法。叶天士师古法而运以匠心,变制仲景旋覆花汤,将辛润通络法广泛应用于临床,革故鼎新,不落窠臼,丰富了络病理论,补前人治法之未备,对后世具有重要的指导意义。

2 辛润通络法内涵

“辛润”一词,笔者通过阅读文献,总结各家对辛润通络法的运用,发现存在三种解读。

其一,辛味药自身就能行津液而“润”。《素问玄机原病式》云“辛热之药,能开发肠胃郁结,使气液宣通,流湿润燥,气和而已”[3]。《儒门事亲》也提到“辛以润之。盖辛能走气,能化液故也”[4]。由于辛味药能散、能行、能通,具有散表邪、行气血、通络脉的效用,故通过升散调理三焦之气,便可使津液正常输布,达到辛以致润的目的。

其二,辛通与柔润药物的配伍使用。叶天士于《指南》提出“凡久恙必入络,络主血,药不宜刚。病属内伤,勿事腻补”[5]291。对于久病气滞血瘀,络脉不畅,化燥伤阴者,不宜一味使用辛味通络行津的药物,否则势必劫伤营络,进一步加重其阴虚。此时病属内伤,若乱投味厚性静、阴柔腻补之品,则易生湿、腻滞,伤及中焦脾胃,影响津液的化生和输布,亦不利于疾病痊愈。因此,叶天士用药多以旋覆花汤加当归、砂仁、川芎等柔润之品辛润通络。

其三,味辛质润活血之品。如当归,《神农本草经疏》载其“辛,大温无毒。甘以缓之,辛以散之润之,温以通之畅之”[6]。桃仁,《景岳全书》云其“味苦、辛、微甘,气平,阴中有阳……善治瘀血血闭,血结血燥”[7]639。红花,《本草从新》曰其“辛、苦,甘温。入肝经而破瘀血,活血润燥,消肿止痛”[8]。当归、桃仁、红花等味辛性润之药,既能调气通络、活血化瘀,又可滋阴生津、养血润燥,通络而不伤阴血,寓通于补,补而不滞。以上三种解读皆可见于叶天士的各类医案,由此总结出辛润通络法的核心内涵是“通而润之”,因此要辩证看待,切忌偏颇。

3 辛润通络法运用要点

3.1 “久、痛、瘀”为临床特征

络病临床表现繁杂多变,常见麻木、瘫痪、癥积等症,临床特征则以“久、痛、瘀”为主。叶天士言“凡人脏腑之外,必有脉络拘拌,络中乃聚血之地”[9]36。叶天士所云之络,主要指脏腑深部的络脉,络病即是病邪深入脏腑血络中的病变。叶天士据此提出“初为气结在经,久则血伤入络”[5]172,即“久病入络”的著名论断,认为病程愈久,邪入愈深,沉重缠绵,形成络病。《灵枢·卫气失常》云“血气之输,输于诸络”[10]263。络脉从经脉支横别出、逐级细分、纵横交错、遍布全身,是气血运行的通路。络体细窄迂曲,具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点。邪入络脉后,气血瘀痹是其基本病理变化,望诊时可见肌肤甲错、爪甲青紫、舌紫暗或有瘀斑瘀点等。疼痛则是络病最常见的临床表现。叶天士认为“久痛必入于络,络中气血,虚实寒热,稍有留邪,皆能致痛”[5]455。络之气血不通则络痛,具体可分络虚、络实、络寒、络热之痛,临床证见隐痛、刺痛、冷痛、灼痛、胀痛、痞积攻痛等。发病时以局部疼痛为主,时轻时重。

3.2 “邪滞络脉,阴血亏虚”为辨证要点

络病并非一个单纯的病种,而是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态。运用辛润通络法时,当着眼于络病病因病机,明确其辨证要点。病因即致病因素,各种致病因素伤及络脉,导致络脉功能失常而引发络病。络病分虚实,外感六淫、痰饮、瘀血等结聚脉络,引起络脉痹阻不通者属实;脏腑亏虚、气血不足,致使络失滋养不荣者属虚。由此产生络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、络脉损伤等一系列病理变化[11]。但归根结底,络病总以阴血亏虚、络虚不荣为发病基础,以邪滞络脉、络脉不通为病变关键,基本病机为邪滞络脉,阴血亏虚。基于对《指南》相关内容及辛润通络法内涵的分析,可知叶天士以辛润通络法作为治络之大法,契合络脉病变的病机特点。故应以“邪滞络脉,阴血亏虚”作为辛润通络法运用的病机前提,即辨证要点。

3.3 “行津化瘀通络,滋润养血通补”为作用机制

络病病位多在细小幽微之所,一般药物难以抵达。叶天士根据《黄帝内经》“辛甘发散为阳”理论,提出“非辛香无以入络”“络以辛为治”的论点。认为辛能引经透络,借助辛味药物辛散走窜、横行入络之特性,既可透达络脉驱邪外出,又可引诸药直入病所。络病之初,气机失调,玄府郁闭,水津不运。辛味药辛香走窜,在表能散;辛温助阳,在络能通,可辛畅气机,益气温阳,行津布液,实现“燥者润之”的目的。久病在络,气血皆窒,当辛香理气,柔润和血。叶天士以旋覆花汤行气活血,通阳散结,配伍归须、枸杞子、柏子仁等体润有脂之品,通达络脉而不滞,濡润血络而不凝。正如俞岳真所言,“络为血络,血为濡润之质,药取辛润,辛则能通,润则入络”[12]。至虚之处,便是容邪之所。络病后期,病邪不去,络中气血阴阳亏虚、衰微甚至枯竭。叶天士认为“脏液虚,不受纯温药耳”[5]11,当“镇补之中,微逗通阳”[5]11。重用大队滋润柔药,随证补益络中气血阴阳的同时,少佐辛药以通补,既可引经报使,又防腻滞不化,易于柔药、润剂的吸收。辛润通络法行津化瘀通络,滋润养血通补,通润并行,补泄兼备,通而不伤正,润而不壅滞,扶正不留邪,是络病的特色治法。

4 叶天士辛润通络法医案举例

4.1 痹证络病可辛以润之

《素问·痹论篇》云“风寒湿三气杂至,合而为痹也”[1]340。《景岳全书》言“盖痹者闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也”[7]131。风寒湿邪,闭阻经络,遏阻气机,气血壅滞不通而致痹。叶天士认为“夫痛则不通,通字须究气血阴阳”[5]430,治疗当立足于一个“通”字,行“流畅气血,祛邪养正,宣通脉络诸法”[5]398。《指南·痹》吴氏案,“风湿化热,蒸于经络,周身痹痛,舌干咽燥”[5]392。所用方药有生石膏、杏仁、川桂枝、薏苡仁、木防己。湿热灼及经络,困遏气机,津液不得升降,营卫不肯宣通,久延必成痿证。湿热郁则生痰,必壅压阳明经隧。叶天士仿仲景木防己汤法,用辛寒之石膏清热以涤荡阳明,木防己祛风湿、通经络、止痹痛,杏仁开宣肺气,薏苡仁淡渗利水。上四味清热逐饮,急去经络之湿热。最后一味桂枝,所用尤妙。叶天士指出“大凡津液结而为患者,必佐辛通之气味”[5]268。桂枝味辛、甘,性温,一则宣通经脉、调和营卫,二则辛温发散、甘温助阳,功能化气布津以润燥,通阳散结蠲痹阻。诸药合用,宣通清解。然湿为阴邪,其性重浊黏滞,与热相合,如油入面,胶着难解,往往病程缠绵,治疗不能操之过急。

4.2 胁痛络病当辛通润补

4.2.1 以辛通为主辨治胁痛病实证 《灵枢·五胁》曰“胁在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣节”[10]134,提示瘀能致痛。《指南·胁痛》云“大凡经主气,络主血,久病血瘀”[5]440。气为血之帅,气能行血,气滞则血瘀。若跌仆负重,瘀血积滞,或病久肝失疏泄,气阻络痹,胁络不通则发胁痛。叶天士指出“络以通为用”,络实证应以“通”为主,重在调气通利络脉,兼以质润柔补,避免耗伤正气,使辛不过燥,宣通而不伤阴。《指南·胁痛》沈二一案,“初起形寒寒热,渐及胁肋脘痛,进食痛加,大便燥结。久病已入血络,兼之神怯瘦损。辛香刚燥,决不可用”[5]440。所用方药有白旋覆花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁。表邪初中,侵犯肝胆,肝失条达,见胁肋脘痛。气滞日久,瘀血结络,则进食痛加,治以辛润通络。方中旋覆花下气通络,新绛活血化瘀,葱管通阳散结。青葱管辛以通阳,旋覆花咸以润下,二者辛润相合,再加新绛祛瘀通经,三药相伍共奏调畅气机,活血通络之效。归须、桃仁、柏子仁养血行血,润燥通络止痛。血络畅行,阳气通利,则瘀血去,新血生,络脉和。

4.2.2 以润补为主辨治胁痛病虚证 《金匮翼》载“肝虚者,肝阴虚也。阴虚则脉绌急,肝之脉贯膈布胁肋,阴虚血燥,则经脉失养而痛”[13]。《景岳全书》言“内伤虚损,胁肋疼痛者……此肝肾精虚,不能化气,气虚不能生血而然”[7]296。叶天士认为“大凡络虚,通补最宜”[5]145,络虚证应以“补”为主,重在润养肝肾,兼以辛味通络,借助其流动之性补养、助运津血的同时,避免滋腻难散和继发性瘀滞的产生。《指南·胁痛》黄某案,“左胁骨痛,易饥呕涎。肝风内震入络”[5]441。肝肾阴虚,血不养肝,络脉失养而致胁痛。胃阴虚,则易饥,肝胃不和,胃气不降,气机逆转则呕吐涎沫。阴液亏虚,引动肝风,肝风内震入络。针对阴虚胁痛,叶天士主张甘缓理虚。但久病多兼血瘀,总宜通补兼施,寓通于补,强调“通补为宜,守补则谬”[5]433。治用生地黄阿胶方,方中生地黄、阿胶滋养肝肾之阴,生白芍养血敛阴止痛,柏子仁养心安神,牡丹皮、泽兰活血化瘀。甘缓柔润之品与苦辛通络之品共成能补、能润、能通之辛润通络之剂。以补药之体,作通药之用,既可通瘀,又可补虚,进退自如。

4.3 便闭络病投味辛质润

便闭系指大便秘结、小便不通或二便俱闭的一种临床症状。《素问·五脏别论篇》云“六府者,传化物而不藏,故实而不能满”[1]106。六腑以通为用,大肠作为六腑之一,应以通降为和,下行为顺。《指南·便闭》马三六案,“脉实,病久瘀热在血,胸不爽,小腹坠,能食不渴,二便涩少。两进苦辛宣腑,病未能却。此属血病,用通幽法”[5]210。所用方药有桃仁、红花、郁李仁、制大黄、归须、小茴、桂枝木、川楝子。叶天士认为“方中之药,应乎取味”[5]82,强调“论药必首推气味”[5]445,喜用味辛性润之品,辛泄郁滞之气,柔润入络化瘀,润燥宣腑滑肠。当归辛甘微温,善走动而体润,气轻味重,故能补血活血,润肠通便;红花辛苦甘温,活血通经,润燥消肿,散瘀止痛;桃仁苦平微甘,破血结,润肠燥,祛郁滞;郁李仁辛苦甘平,味苦泄滞血,体润滋肠燥,甘以生新血。并佐桂枝、小茴辛以通阳,制大黄、川楝子散阳明邪热。组方以味辛体润之药为主,宣通络脉不伤阴,润燥滑肠不腻滞,旨在恢复阳明通降,正合叶天士“六腑通即为补”之意。

5 结语

综上所述,《指南》集中体现了叶天士络病思想和辛润通络法辨治特色。叶天士穷理识微,指出络病病位深固,当以辛通之,以润补之。辛润通络法以辛味横行能散,通利络脉而迫邪外出,配合各类质润之品又可滋阴润燥、补益濡养,不论络病实证、虚证亦或是虚实夹杂证均可合理运用,在叶天士治络诸法中独具特色。临证时,当明晰辛润通络法的内涵和运用要点,在辨证审因的基础上,灵活变通参用。治疗时,应根据病情发展及虚实主次,动态调整“辛通”与“润补”的比重,从而更好地发挥药效,服务临床。