《傅青主女科·种子》填精药应用探析❋

丰子仪,王 兰,刘家骏,陈婉莹,黄洁明

(1.广州中医药大学,广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院,广州 510045)

《傅青主女科》是清代医家傅山的代表作,对中医妇科学的发展发挥了重要作用,全书深入探讨带下、血崩、调经、经闭、种子、妊娠、小产等病的病因病机,并遣方用药,留下不少传世经方,其中种子篇专论女性不孕,理论精简,方药精专。精亏证在临床中多见,五脏皆可精伤,而“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,填精药主治肾精亏证。傅山拟方精小,但在《傅青主女科·种子》中,十证有七证使用填精药,可见傅山对种子填精之重视。现对种子填精必要性及用药特点进行分析阐述,并结合后世医家临床经验,以期扩大填精药使用范围。

1 “填精”理论阐释

《灵枢·经脉》曰“人始生,先成精,精成而脑髓生……血气乃行”“夫精者,身之本也”,而“肾者,主蛰封藏之本,精之处也”,说明构成人体生命根本的精藏于肾。狭义肾精是指源于父母,与生俱来的先天之精,广义肾精是先后天之精的总和,后天之精依赖水谷精微的滋养。《素问·上古天真论篇》曰“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七,而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。这便是女子受孕的必要条件。天癸是肾中精气充盈到一定程度所产生的精微物质,冲脉强盛,任脉畅通,月事如期而至,遂能有子。“月水不利”“月水不通”皆会无子,而肾精充盈为有子的先决条件。关于肾精的概念,《黄帝内经太素》中提出左肾藏志,右肾命门藏精的观点[1];张介宾则认为肾精即元精,元精与元气构成真阴,均藏于肾与命门中。肾中精气属水,是肾阳化生的物质基础,水中有阳,得水滋润,则生生不息;肾中精气属水,是肾阴成形的物质基础,水中有阴,得阳温煦,则生化无穷[2]。

《难经·十四难》治损法曾言“损其肾者,益其精”[3],这便是肾虚时采取填精治法的来源。傅山治疗女科疾病,重视肝脾肾三脏关系,论治以肾为核心,以补为主,由于肾的重要地位,其亦重视填精药物的使用。交感血崩篇,以熟地黄、山茱萸填精,使精气旺,血管流通,便于受孕;在经水后期而多篇,用温经摄血汤补肝脾肾之精血;行房小产篇,以固气填精汤急固气且补精,使补气而摄血,填精而止血。傅山认为“妇人受妊,本于肾气之旺也。肾旺,是以摄”[4]42。种子篇,傅山认为 “精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物,皆有子之道也”[4]32,故填精药应用更多。《傅青主女科·种子》共载10首方剂,使用38味中药,其中具有填精之效者占了9味,分别是：熟地黄、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、枸杞子、山药、覆盆子、山茱萸、五味子,或补气生精,或固涩填精[5]。

熟地黄性味甘微温,是公认的补精血要药,能“生血益精,长骨中脑中之髓”[6]52;菟丝子首见于《神农本草经》[7]36,味辛平,善补精髓,助阳气旺盛,又不损阴,同补阴阳,《景岳全书》中记载,此药能“补髓添精,助阳固泄”[8]627,陈士铎临床上单用菟丝子一味至二两,称其能“获益而种子”[6]81;山茱萸为固涩填精的代表中药,其性味酸涩微温,《证类本草》言其能“强阴益精,安五脏,通九窍”[9],补涩并得,涩精而不闭经,在六味地黄丸中,取其填精固精生水之意;五味子性味酸温,其填精之效非傅山首创,《神农本草经》记载能“补不足,强阴,益男子精”[7]75,陈修园更是坦言“精不足者宜补,五味之补也”[6]78。

2 用药特点

2.1 补血填精,精血同源

熟地黄是补血补水之圣药,在女科疾病中,熟地黄运用甚广,其滋阴养血、益精填髓之功被众多医家所喜,傅山亦是如此。精者,血之所成也。《景岳全书》曰“妇人所重在血,血能构精,胎孕乃成”[8]461,足见女子孕胎精血充沛的重要性。身瘦不孕篇开篇即说“妇人有瘦怯身躯,久不孕育,一交男子,即卧病终朝。人以为气虚之故,谁知是血虚之故乎”[4]31。该病之血虚是由于肾精亏虚、母病及子,导致肾中精气不能滋养肝木,木燥乏水,肝疏泄功能失调,肝旺太过,肝火烁灼精液,至偏火更旺,然而肾藏精,肝藏血,精血同源,乙癸同源,精不足则血必不足,育胎依赖血气滋养,阴血不足即难以育胎,阴气不足即难以摄胎。故治疗此病应该大补肾水以平肝木,使血水俱旺,血旺者火自消。所用方药养精种玉汤由熟地黄一两、当归五钱、白芍五钱、山茱萸五钱组成,此方由四物汤去辛散之川芎而加山茱萸化裁而来,方中熟地黄为君,补血填精;合当归行血增强补血之功,使全方补而不腻,合白芍柔肝使肝阳得抑,合山茱萸增强补肾填精之效,三药用量相当,共为臣药。熟地黄被《本草分经》赞 “为壮水之主药”[10],为补精血之妙药,与同为补肾填精之山茱萸相配,使得此方不特补血,纯于填精,乃有子之道也。在种子篇,熟地黄取填补肾精之效时用量都较大,正如陈士铎所说“补阳之药,可少用以奏功,而补阴之药,必多用以取效,以阳主升而阴主降。阳升,少用阳药而气易上腾。阴降,少用阴药而味难下达。熟地黄至阴之药,尤与他阴药有殊,非多用之,奚以取胜”[6]53。

2.2 温润填精,阴中求阳

“肾苦燥,急食辛以润之”,其意为肾主冬水之气,冬寒,寒性收引凝滞,腠理闭塞,津液运行不畅,水停不布故燥,应该取辛药能通气之效,散寒温肾。故对于阳衰寒凝精亏的患者,治疗上应选用填精兼具“辛润”功效之品,此“辛”不是指发散力强、辛温燥烈之品,而是既能温阳填精又能辛味行散、温润之品,如巴戟天、肉苁蓉等药物,在填精基础上助精气遍布周身[11]。

巴戟天性味甘辛温,《本草从新》形容其能“入肾经血分。强阴益精,治五劳七伤”[12]17,为种子篇常用药物,全篇用者十之有五,其温润而不燥热,既补元阳,又填阴水。下部冰冷不孕篇开篇即阐明此病病机是胞胎极寒,胞胎是孕胎的重要场所,寒冰之地,难生草木,重阴之渊,不长鱼龙,自然久久无子。傅山认为胞胎是五脏外之一脏,其上系心包,下系命门,上通于心,下通于肾,胞胎之寒正是由于心肾火衰,故重用盐巴戟天为君入肾温润填精,补火而不烁水;心肾气盛则心肾火自生,以参术补气,山药入肾经平补气阴且填精,肉桂、补骨脂温热之品温胞胎寒,共为臣药;佐以杜仲补肾,菟丝子填精,芡实固精;投以少量附子合肉桂治胞胎冰寒,则寒散精生。胸满少食不孕篇病机同为心肾火衰,但其无胞胎实寒,大辛大热之桂附未免太热,故以甘温之巴戟天,既补命门心包络之火,又能补肾填精,补其火而不烁其水最妙。

肉苁蓉性味甘咸温,首记于《神农本草经》,能“养五脏,强阴,益精气,多子”[7]67,在治疗少腹急迫不孕的宽带汤中与巴戟天相配,温阳补精益血,肉苁蓉能“治五劳七伤……峻补精血”[12]18,且补而不峻。孤阳不生,独阳不长。阴阳之间,互根互用,互生互藏。火不可以独补,必须于水中补之,傅山亦这样认为,下部冰冷不孕篇以性味辛甘平之菟丝子、山药补阴填精,配伍桂附、巴戟天,阴中求阳。山药补气益阴,菟丝子更是平补阴阳之佳品,补阳益阴,几者相配,使补火而不燥热,温肾而不亏精。

2.3 健脾填精,固护后天

《格致余论》曰“男子十六岁而精通,女子十四岁而经行。是有形之后,犹有待于乳哺水谷以养,阴气始成,而可与阳气为配,以能成人,而为人之父母”[13]。女子行经后,须依赖脾胃水谷精微滋养,使肾精充盈,方能孕育胎儿。“脾胃未旺,肾气必衰,健脾胃所以补阴精也”[6]85,可以见健脾与填精的关系,两者相互依存,相互促进,以保精气充盈。傅山亦赞同此观点,《傅青主女科·妊娠少腹疼篇》云“补肾而不补脾,则肾之精何以遽生也”[4]45,在此篇即用参术草健脾益气,山药健脾填精,外加山茱萸、熟地黄、枸杞子一众填补精血之品,足见健脾填精之运用。

山药之运用,在种子篇,亦体现了健脾填精的治法。胸满少食不孕病机是脾胃虚寒,而胃土非心火不能生,脾土非肾火不能化,究其根源,实为心肾虚寒。原文提到“心肾之火衰,则脾胃失生化之权,即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微,自无津液以灌溉于胞胎之中”[4]34。而津血同源,精血同源,孕胎之要,精血为本。故用方温土毓麟汤,以温脾胃补心肾之火为主,兼健脾填精,使母旺子盛,母热子温。正所谓味归形,形归气,气归精。此方用药不多,却配伍精妙,以填精药巴戟天和覆盆子为君,参术、山药为臣,和胃之神曲为佐。山药能合参术健运脾胃,先天生后天,后天养先天,健脾胃以补阴精,女子以血为用,脾胃健则气血生化有泉,带脉有力,胎孕乃成。此外,山药作为经典名方六味地黄丸的重要药物,本身就有填精、气阴双补之效,张介宾曾认为“以精气分阴阳,则阴阳不可离;以寒热分阴阳,则阴阳不可混,此阴阳邪正之离合也”[8]653。阳化气,阴成形,精有形为阴,山药补阴是补以精气分阴阳之阴,补阴就是填精。众人以为胸满不思饮食不孕病机是脾胃之气虚,傅山言实则是肾气不足,脾胃之气生于两肾之中,得肾中水气则胃气蒸腾,得肾中火气则脾气生化。选方并提汤填补肾精为主,兼以健脾升气,肾之二气使脾胃之气升腾而不陷于下焦。枸杞子“添精固髓,健骨强筋。滋阴不致阴衰,兴阳常使阳举”[6]254,为补肾阴肾阳之妙药,种子篇中枸杞子虽只在该方中出现,但治疗妊娠少腹痛的安奠二天汤即用枸杞子补肾填精,《雷公炮制药性解》亦曰枸杞子“其能补精强肾也”[14]。脾胃虚弱者慎服熟地黄,但此病主要病机并非脾胃气虚,而是肾气不足,脾肾二气难以升提,故熟地黄在此取大补肾精之效,肾精化肾气,专补肾气,能使脾胃之气不复下陷,《素问·刺禁论篇》云“肾治于里,脾为之使”,肾统管一身在里阴气,主一身之气,脾土转枢气机,肾气不足,脾气自然转圜无力。“升降出入,无器不有”,脾气宜升,脾气散精。故并提汤中以熟地黄、巴戟天为君,补肾填精,温补肾中水火;臣以参芪合白术健脾补气,黄芪亦能升提脾气于上焦;佐以山茱萸、枸杞子合君药增填精之效;柴胡为使药,行气升气。叶天士言“脾宜升则健”[15],脾胃健则生精自易,这正是傅山健脾填精,顾护后天之体现。

2.4 固涩填精,藏而不泄

填精之药,需加固涩之品,否则恐煽动相火。肾为五脏属阴,藏精气而不泄。纵观种子全篇用药,有熟地黄必有山茱萸,有山茱萸必见熟地黄,两者相配,缺一不可,何也?《本草新编》曰“肾水非得酸不能生,山茱萸味酸而性又温,佐熟地实有水乳之合。然而山茱萸味过于酸,非得熟地之甘温,山茱萸亦不能独生肾水也”[6]56。山茱萸酸而生精,熟地黄甘温制酸,配合相宜,如夫妇之好合,以成既济之功。山茱萸既能补肾填精又贵在有收敛之性,妇科疾病运用极多。

全篇所用固涩填精药不仅有山茱萸,覆盆子亦在其中,在治疗胸满少食不孕中有所应用。此病由于心肾火衰、脾胃虚寒所致,而覆盆子微热,《本草崇原》曰其能“安五脏,益精气”[16],既有阴衰之益,又无桂附助阳太旺之虞,男子久服轻身,女人多服结孕,其与温阳填精之巴戟天同为君药;以补脾气填肾精之山药为臣,使强肾无而燥热之偏,固精无凝滞之害。

五味子是另一填精药,在治疗少腹急迫不孕和骨蒸夜热不孕中皆有应用,少腹急迫不孕源于脾肾气虚、腰脐不利、带脉拘急,应用酸收之五味为佐药,一则五味之酸能生肾水,肾能益带,宽带脉之拘急;二则五味子宁心安神、酸收固精;三则合臣药熟地黄、巴戟天增强填精之效。傅山认为胞胎与心肾关系密切,陈士铎曰“心动,则精必离宫,无五味子之酸收,则精将随小便而暗泄”[6]77。精宜安静,不宜浮动,骨蒸夜热不孕由于肾水亏虚,不能制火, 骨中存有火烈之气,虚火煎灼胞宫,故补肾水则骨热自消,傅山应用清骨滋肾汤补肾精,凉骨热,清胞胎,五味子滋阴亦敛浮烁之阴,固肾水之源,标本兼治,实乃妙哉。

3 后世临床运用

傅山在种子篇所用补肾填精药大体可分为补血填精、补阳填精、健脾填精、固涩填精几类,其学术思想深刻影响后代医家及后世临床遣方用药。

种子篇中养精种玉汤和并提汤都用到了熟地黄-山茱萸这一药对,熟地黄益精填髓,山茱萸固摄肾精,二药补涩相合。《医学衷中参西录》中有一治疗大病后阴阳不相维系的既济汤[17],以熟地黄、山茱萸为君药,取熟地黄补益、山茱萸固涩之效。正如前文所说,广义的精是人体生命活动的根本,故两药补肾填精之效不仅能治疗妇科疾病,对阳欲上脱证,如喘逆、自汗;或是阴欲下脱证,如失精、小便不禁,都能发挥填精固涩之效。

《辨证录》中有一引火汤[18],能治疗少阴肾火不能下藏真奔咽喉之咽痛证,全方由熟地黄、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子组成。几味药都是傅山在种子篇的常用药物,方中以熟地黄大补肾水,麦冬、五味子滋生金水,再加巴戟天既能引火又能补水,使肾中不燥、咽喉清肃。其实,在陈士铎之前,傅山已经在治疗精亏火旺之证时,在滋肾补水的同时配伍甘寒清润之品,如清骨滋肾汤的沙参、麦冬、玄参,填精佐清润,补而兼清。

补阳填精药大多温补而燥,但是种子篇常用的巴戟天、肉苁蓉不同,两药温而不热、补而不峻、暖而不燥,故而不会像其他补阳药一样易致病人产生口干、咽痛、便秘等症状,燥能伤阴,故两药对于临床上不孕伴盗汗、潮热等症状的患者也适用。现代医家张伯讷教授曾创经典名方二仙汤[19]来治疗肾虚火旺所致眩晕耳鸣、面赤升火、更年期综合征、高血压等症,方中以仙茅、淫羊藿补肾阳为君,配伍巴戟天温肾阳、补肾精,黄柏、知母滋肾阴兼苦泄相火,当归温润养血调冲。全方壮阳药与滋阴泻火药同用,集寒热补泻于一方,温而不燥,凉而不寒,阴阳并调。巴戟天在方中虽不是君药,但同君药一起三药温肾且壮元阳,且其性不燥,故对虚火上炎患者更为适用。正如陶御风教授言：巴戟天同黄柏、知母则强阴;同苁蓉、锁阳则助阳[20]。

但需要注意的是,补益药终究味厚,故湿盛者要配伍健脾祛湿药,如山药;久服时,配伍行气药如陈皮、枳壳为宜。

4 结语

傅山在药物用量与炮制上,也有讲究,正所谓“药味要紧,分两更要紧”[21],应用五味子时,量都较小,仅为三分或五分,五味性酸,过酸则收敛多,使生发之气少,不能生精,故用量不宜大。山茱萸在全书中有山萸和山萸肉之分,山萸肉为山茱萸去核炮制,陈士铎曾言“其核勿用,用则滑精难收”[6]260,故在种子篇为取固涩填精之效,山茱萸皆为山萸肉。巴戟天盐制和酒制功效有所差异,温胞饮中因有桂附坐镇,故巴戟天盐制取其入肾温润填精之意,温土毓麟汤主证与温胞饮所主治冰寒之证在肾阳虚程度上有所区别,故前方未用桂附,而以酒制巴戟增加散寒温阳力度兼以填精。

种子篇所治皆为妇人不孕之症,在此篇,傅山重视心肾、脾胃与胞胎的关系,治疗不孕擅用补肾填精法,在不同证型中,填精药或为君药、或为臣药、或为佐药,补血填精如熟地黄,温润填精如巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、枸杞子,健脾填精如山药,固涩填精如山茱萸、五味子、覆盆子。该篇亦注重药物配伍原则,如填精佐清润,温精而不燥;注重药物用量及炮制方法。补肾填精法不但在妇科疾病广泛应用,对内科疾病也有很好疗效。