王维昌治疗慢性盆腔痛用药思路撷萃❋

张 健,蒋高锋,王硕琪,李红梅,张福利△

(1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 150001)

盆腔炎性疾病(pelvic infalammatory disease,PID)是由女性性传播病原体从下生殖道上升到子宫和/或输卵管引起,并可能扩散到邻近盆腔器官的一组感染性症状。若失治误治,可造成严重的盆腔炎性疾病后遗症(pelvic infalammatory disease seqyela,SPID)[1]。其中慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)以持续性、非周期性的下腹及腰骶部疼痛为主要表现,症状呈现迁延性、反复性发作特征,给病患身心带来严重伤害[2]。中医并无盆腔炎性疾病后遗症-慢性盆腔痛(SPID-CPP)病名,但医书有载之“妇人腹痛”“带下”等与其因、机、证、治极为相似,故遵其法,为其治,灵活辨之,以疗其疾。

王维昌,龙江医派妇科名家,素有“四小名医”之誉称,名噪龙江内外。王维昌精研本草之微,深造《黄帝内经》之奥,对妇科疾病辨证精准,用药独到。学生有幸投身师门,得授心法,现整理王维昌治疗SPID-CPP用药思路,撷萃缕述,以飨同道。

1 邪实为标,正虚为本

《景岳全书·妇人规》曰“经行腹痛,证有虚实”[3]。王维昌认为SPID-CPP的病机“虚实相因”,其发病机理表现为“不通则痛”或“不荣则痛”[4-5]。SPID-CPP之痛由气血不和所致,冲任不调使然。气血不和在虚实,气虚血虚,“不荣则痛”;气滞血瘀,“不通则痛”。冲任不调亦在虚实,气血虚弱,冲任不充,肾气虚衰,胞脉失养,“不荣则痛”;气滞血瘀,冲任阻滞,湿热搏结,瘀阻冲任,胞脉失畅,“不通则痛”。故当辨虚实为先,止痛为第一要务。

SPID-CPP病呈迁延之势。正虚、邪实导致病邪缠绵,迁延难愈,极易复发。病分三期,前期以不通之证多见,多由寒凝、瘀血、气滞、湿热所致实阻,治以蠲邪攻实,辨证法予通经络、破瘀血、清湿热、行气滞、解寒凝等;后期多不荣之证,多由气血虚弱、冲任不足抑或内生虚寒所致虚损,治以益法扶正,辨证治以补冲任、益气血等,顾正缓急止痛;中期或有虚实夹杂者,以蠲益合法灵活辨治之。而总法是如和气血、调冲任、化瘀血等,达以止痛之效。此病本质上以实邪阻滞为标,正气不足为本,为因实致虚、虚实错杂,本虚标实,治当标本兼顾,蠲益辨施。而瘀血阻滞是核心病机。故化瘀时时存在,扶正为主,蠲邪为要。是以瘀者化之,滞者行之,寒者温之,热者清之,虚者益之,抑或攻补兼施,蠲益有法。

2 “蠲邪扶正”,法用“三药”

治病如临敌,用药如用兵,运筹帷幄之中,决胜于千里之外。精于方者,必精于药之配伍,由博返约,执简驭繁,医者熟习药性,精研配伍,通力合作,方克顽疾。两药同投,取其势专力协,是谓对药。二味合而化用者甚多,不能悉数,如三七、血竭同投,以活血定痛;水蛭、虻虫“二虫”同用,可破血消癥。凡此种种,是皆新创之方,实可作偶之证。三味为萃,呈鼎立之势,或为须使,协同增效,是谓角药。如“三核”同施,迅增行气止痛之效;“三胶”同投,速达虚损补益之能。诸如此类,临证裁用,存乎其人。四味配伍,往往独当一面,自可成方,是谓方药。亦有医家称“四合”,名虽不一,法理相似[6]。成势者,一曰取其性味相近,效专力宏,偏重有依,而成气候,刻求一气呵成,如暖宫“四温”之属;二曰药味之间,辅成相依,顾此有彼,互呈,尽求面面俱到,如“补益四味”之类。药物配伍乃中医之精华,诸药相伍以其独有的灵活性和固定性,让医者临证游刃有余,达到画龙点睛、事半功倍之效。

2.1 蠲邪攻实,消炎止痛

《妇人大全良方》言经行腹痛“有因于寒者,有气郁者,有血结者”[7]22,是以实邪阻滞多见。SPID-CPP之痛证,前期多以实证为主,实邪客于脉中则气血不通,故发卒然之痛。治之以通经络,破瘀血,解寒凝,行气滞,清湿热等蠲法攻其阻塞不通。蠲以免除意,去疾急速也,是求祛邪不伤正,通阻勿滥伐,无使过之,切勿伤正,中病即止。是故不专逐瘀之治,而使瘀自除;不行止痛之能,而使痛自止。

2.1.1 通络“二藤”,通经达络 SPID-CPP多由瘀致痛,病势迁延,且具有“久瘀入络”的发病特点,胞络瘀阻则痛剧,故活血通络是胞络瘀阻的治疗大法,王维昌常合用大血藤、鸡血藤以活血通络。大血藤,有活血通络止痛之效,舒筋通经破瘀之能。研究发现大血藤通过改善盆腔血液循环,起到活血、抗炎、抑痛作用[8]。鸡血藤,具有补血活血、调经止痛、舒筋活络之功。现代研究表明鸡血藤具有较强的抗炎活性,通络止痛效果显著[9]。亦可伍益母草辛开苦泄,三药合用,行瘀血而新血不伤,养新血而瘀血不滞,行补血活血,化瘀止痛之功,治疗血行不畅,瘀血停聚,经期腹痛之症。

2.1.2 破血“三虫”,破血逐瘀 水蛭-虻虫-苏土虫(土鳖虫)三药合用,取法仲景之大黄虫丸。《金匮要略心典》言其曰“虫以动其瘀,通以去其闭”[10],王维昌认为SPID-CPP瘀血积重,须以大剂、大量破血行气之品以攻逐其瘀。水蛭归肝经,味咸、苦,性平,专攻破血通经、逐瘀消癥。此乃血肉有情之品,能除蓄血,攻一切恶血聚积,具有破瘀而不破新血、破血而不伤气的特点。虻虫苦寒,破血逐瘀,散积消癥,专破浮结之血。土鳖虫咸辛寒有小毒,以破血逐瘀见长。此中土鳖虫味咸,性寒,动瘀,祛闭,功效峻烈;水蛭性偏缓,药力缓而持久。医者合用之,攻坚破瘀,颇得良效[11]。王维昌认为“三虫”相须为用,动静结合,药力迅猛而又浑厚,通行血脉,破血逐瘀而散结块,凡血凝瘀滞致痛者均可用之。王维昌运用此角药治疗SPID-CPP,以成丸剂,常用配伍剂量为水蛭30 g,虻虫25 g,土鳖虫25 g,成效迅捷。瘀重难破者,协水蛭50 g,倍增其力,功专其治。《重订通俗伤寒论》云“气血既伤,则正气必虚”[12],故“三虫”咸寒,中病即止,瘥后可配伍温补养血之品以守其正。

2.1.3 湿热三味,清利湿热 SPID-CPP患者,常由湿热致病,对此王维昌认为须用大量苦寒清利湿热之品,如湿热三味之土茯苓、蒲公英、败酱草,直折病邪。此角药取自王维昌自拟方“去炎汤”,用于SPID-CPP且伴带下异常。蒲公英,味苦、甘,性寒,功以清热解毒,消痈散结,利湿通淋,且味甘而不伤中,祛邪不伤正,药食两用。土茯苓,其味甘、淡,性平,有清热解毒、利湿通络之用。《药性歌括四百味》云“土茯苓平,梅毒宜服,既能利湿,又可解毒”[13]405。败酱草,味辛、苦,性微寒,有清热解毒之功。王维昌常用蒲公英50～100 g,土茯苓50 g,败酱草30～50 g,取其清热利湿之效,三药同为苦平或苦微寒之品,且三药须量大,方可收祛邪务净之效。有研究证实土茯苓具有较强的抗炎止痛作用,且败酱草与蒲公英合用最能行清利湿热,解毒化瘀之功[14-15]。

2.1.4 排浊三味,排毒化浊 余邪留滞,复感外邪,热瘀交阻,发为痛证。一如《医宗金鉴》言“妇人……血塞内必有瘀血停留……脐腹胀痛,内热晡热”[16]。故湿热化瘀者,治当清热利湿,化瘀止痛,排毒化浊。药投排浊三味之红藤、败酱草、丹参。红藤散瘀通络,丹参“破宿血,生新血,能活血化瘀消癥”,是如中医常言“一味丹参,功同四物”。此角药亦为成方所化用,即复方红藤败酱散,专攻湿热夹瘀之输卵管阻塞性不孕、带下、腹痛症,且行之以中药保留灌肠法疗效彰著[17]。现代药理学研究发现复方红藤败酱散中红藤、败酱草、丹参等具有较强的杀菌、抗炎作用,改善血液循环,从而缓解疼痛[18]。王维昌认为此证虽以湿热夹瘀为主,但又兼肾虚,故另伍入续断以补肾,并在经前期加入杜仲、菟丝子助阳,收效良好。

2.1.5 行气“三核”,行气散结 王维昌认为,SPID-CPP常由于郁怒伤肝、气滞血瘀、痰凝成核结聚致病。本病非行气散结不能除,且量小必致无功。王维昌所用“三核”之橘核味苦、性平,归肝经,有理气散结止痛之效,现代研究表明,橘核具有良好的消炎镇痛作用[19];荔枝核味甘、性温,功以行气散结,祛寒止痛[20],为治疗SPID-CPP之要药;川楝子味苦、性寒,有小毒,行气止痛之功迅捷,现代研究表明,川楝子有抗氧化、抗菌、消炎镇痛等作用[21]。橘核、荔枝核辛散温通,川楝子炙用苦寒之性减低,行气止痛之功仍在,三药并行,行气散结止痛,效倍速至。王维昌治疗SPID-CPP此类痛证,常将三药同用,每味药用量均在15～25 g以上,橘核、荔枝核常单药用至50 g。王维昌指出,治疗气滞郁结之证,其证如拦道之石,所用的行气散结药必须量大,以洪水磅礴之力方可破之,若量小,如小溪潺潺,微微有用,但收效甚微。

2.1.6 暖宫“四温”,温通散寒 《素问·举痛论篇》云“寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通,故卒然而痛”。对于SPID-CPP寒凝客于胞宫而致痛者,王维昌投温药以温胞止痛,自拟“温中汤”治之。方中小茴香、吴茱萸、高良姜为主药,合称“三温”,有温经散寒、暖胞宫止痛之功,虽以“不通”之病机而成,却蕴“不温”之理法,为王维昌临证温阳散寒常用之角药[22]。吴茱萸味辛、苦,性热,疏肝、暖肝为著,且止痛效尤,用于寒凝下焦之痛证。高良姜辛散温热,功长温中止痛。《本草正义》云“良姜大辛大热,洁古谓辛热纯阳,故专主中宫真寒重证”[23]。小茴香味辛性温,辛散温通,主以祛寒、温胞、止痛之用。盐制以缓辛散之力,专行下焦,长于温肾祛寒,暖胞止痛。三药配伍,意蕴深刻。小茴香温阳行气止痛,取王清任少腹逐瘀汤之意;吴茱萸温阳能降浊阴,取法仲景吴茱萸汤之意;高良姜引火归元,温经止痛,取法景岳之温肾诸方。王维昌常用盐炒小茴香10～15 g,吴茱萸10～15 g,高良姜15 g,三药共成温胞散寒止痛之效。此外,若感火候欠缺,则增伍辛甘性热之肉桂,量配15 g,合以成“四温”,共奏温通经脉、散寒止痛之功,直温胞宫之寒。

2.2 益法扶正,顾正缓急

《素问·刺法论篇》云“正气存内,邪不可干”。SPID-CPP病程漫长,缠绵难愈。王维昌认为此病后期“久病必虚”且“若欲通之,必先充之”,故须重扶助正气,以益法补其虚,通过补冲任,益气血,温肾阳,增强患者的机体免疫抵抗力,达到驱邪外出、顾正缓急止痛之目的。此外,王维昌认为SPID-CPP血瘀之候时时存在,故当予补益之时,莫忘攻逐之治[24]。以当归、川芎行血、活血止痛,以三棱、莪术破气行血止痛,以坤草、泽兰活血利水止痛,以桃仁、红花化瘀止痛,以大黄、散瘀止痛,以乳香、没药活血定痛,以卷柏、丹参破血逐瘀止痛,随其症而予其治。现代药理学研究表明补虚药通过双向调节雌激素水平,缓解因雌激素低落所导致的疼痛症状[25]。

2.2.1 补益四味,调和气血 遵《妇人大全良方》所言“夫人之生,以气血为本”[7]17之法理,王维昌在论治妇科疾病时,尤重气血[24],认为气血是人体一切生命活动的物质基础,女子尤是。气血充盈畅通则脏腑协调,经络顺畅,经水调,孕产安,乳水足,健康无病,若气血失和,则易变生百病。黄芪、党参合用,温阳补气,取法《普济本事方》之黄芪丸;阿胶、当归同投,滋养阴血,法自王维昌自拟方“补血汤”。四味合用,可补气血,益阴阳。王维昌认为针对SPID所致之虚痛证,切勿一味补益,故加当归补血且活血。现代研究发现通过补益扶正疗法可有效改善盆腔既虚且瘀的病理状态,从而缓解疼痛[26]。

2.2.2 “三子”滋充,补益冲任 任脉为“阴脉之海”,主调理阴经气血;冲脉为“十二经脉之海”,掌女子月事孕产之能。若冲任二脉精血不足,虚损不荣,故发隐痛。枸杞子味甘,性平,归肝、肾经,功专补肝肾、滋肾精、补冲任。王维昌认为,本品性味甘平而善补,既能补精壮阳,又能滋肾养肝,有“阴兴阳起”的功效。覆盆子味甘、酸,性微温。入肝、肾经,功以固精缩尿,益肝肾明目,以其甘温益肾,颇具补冲任精血之能。菟丝子味甘,性平,可平补肝肾、调养冲任,《药性歌括四百味》言其主“腰痛膝冷,添髓壮筋”[13]323,可治肾虚以及冲任虚损所致的痛证。医者法以补肾,兼行活血,治疗SPID-CPP,多取良效[27]。王维昌常用30 g覆盆子,50～75 g菟丝子入药,与枸杞子共奏调补冲任精血之效。三味种子药作为角药使用,称为“三子”,均大量使用,以达峻补冲任之目的,冲任精血充足,诸多冲任虚损之痛证得到治愈。

3 权衡配伍,用药法要

《医学传心录》云“用药之妙,如将用兵,兵不在多,独选其能,药不贵繁,惟取其效”[28]。王维昌深谙本草,悉于胸中,运用“三药”,权衡性量,随材任用,以尽其能。

3.1 须使相成,辅成相依

王维昌用药,注重药物之间的匹配成势,无论须使,皆协同相辅,以达成效。以中医基本理论为基础,以辨证论治为前提,以中药性能、四气五味、升降浮沉、七情为配伍原则,几种中药联合使用、系统配伍,达到性味相近,辅成相依,合成一势,合围攻之的目的。诚如《神农本草经疏》所载“须合众药之所长,而又善护其所短,乃能苏凋療而起沉疴。其在良医,善知药性,剂量无差,庶得参互旁通,彼此兼济,以尽其才,而无乖刺败坏之弊矣”[29]。诸药相配、恰当运用有助于发挥协同增效、减毒增效、扩大主治范围等作用。相较于单药而言,其作用机制复杂,组方意义深刻,亦为临床提供参考[30]。

3.2 独当一面,自成一方

王维昌认为对药者,即两药一组,或寒热相伍,或气血相合,或润燥同行,或升降相因。角药者,三味为配,如三足鼎立,互为犄角,“角药”似由三组“药对”组成,但其组方意义远比“单药”广泛深厚。方药者,四味一队,有两两相合“药对”之妙,亦有君一臣三之制。此“三药”在方剂中起主导作用,有时亦可独立成方。如失笑散“五灵脂、蒲黄”二味即行祛瘀止痛之功;如温经汤“当归、川芎、芍药”是妇人调理经血之主药,后世加地黄化为“四物汤”,成为妇科祖方,临床广泛应用。医之用药,犹如用兵,兵不可孤,药不宜单,以复方为基础,在辨证论治指导下选择优势配伍,体现方以药成,药随法用的特点,达到药专效卓的临床目的[31]。

3.3 “宏药”攻坚,峻剂克疾

中工见病,知其因,然不敢用其药,退而求稳,减其量而少其味。患服之剂,症未减而病未除,然今患疾之繁,亦非单方可解,似统兵攻城,单方虽集中,却不能统御全场,唯以大兵围城,方可斩草除根。见病知方,见症知量,见人知组合,胸有成竹,为王维昌用药刚猛量大之根本。见豺豹之症,必以虎狼之药相抗,以平剂攻之,安能见效?如宏药用法,白芍治痛者以50 g起用,坤草通经常至百克余,菟丝子非50 g不能达其充益之能,荔枝核非50 g安得行气散结之效?诸如此类,故须以效专力宏之量,使邪去则正安。其二,此虎狼之药言其药性峻猛,如“三虫”攻破顽痼沉疴,非峻烈虎狼者而不可击退豺豹猛兽。而若药量不足或过轻,或不能迅猛成效,不仅病情难愈,且易令人疑惑,迷失方向,反而贻误病情[32]。

3.4 取其特性,力专势成

王维昌用药,善取药品之特性,取虫类助行,花类解郁,血肉补益,种类充精,香温止痛等,取其性,为其用,置于一处,以专其效力,合成一势,功专以治。如虫类药,王维昌认为此类“蠕动之物”,最能“松透病根”。其味咸性辛,辛能攻逐走窜,通经活络,彻内达外,咸能软坚攻积破血。临证取法叶天士驭虫药之法,即虫蚁灵动,飞走迅速,俾飞者升,其走者降,血无凝着,气可宣通。虫类药性峻猛,活血破瘀、搜经剔络,对于痰瘀胶结积久而成之顽症沉疴,一般药物实难中病,非虫类之属难承其任。而盆腔炎症多由瘀热互结,痰瘀胶着所致,总归血瘀作痛,故虫类破血逐瘀者对于SPID-CPP所致疼痛尤为适宜[33]。

3.5 分期用药,以达成效

王维昌将蠲益法与调周法相结合,以行事半功倍之效。因势利导,促进盆腔气血运行、加速新陈代谢且强化机体免疫,不治痛而痛自愈。于行经期,女子“月事时下”,胞宫气血运行应畅而无阻,此时应增投如“三虫”“四温”等,以行破血解凝之功,助瘀血排出。于经后期,此时女子任脉血海空虚,此属阴消阳长之候,及纳滋补增益之药,如“三胶”(阿胶、鹿角胶、鱼螵胶)、“三子”等,以滋养气血。于经间期,此时女子气血失调,气血停滞,疼痛加剧,可予行气活血通络之品,如“三核”“三藤”等。若脾肾不足时,法宜温补,多予白术、薏苡仁等健脾利湿,“二仙”(仙茅、淫羊藿)温补肾阳;若瘀滞痛剧者,配大黄、桃仁下血逐瘀,且伍大量血肉有情之品,行通络破血之能,切勿吝啬。

3.6 變理阴阳,药投“动静”

《景岳全书》言“治病如治寇攘”[3]21。王维昌亦言用药之法为“须知药性几何,识‘敌寇’之强弱,以药之阴阳纠人体之偏妄”。《素问·至真要大论篇》所言“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,无不昭显“和气之方,必通阴阳”之法理,因而调治本于阴阳是辨证为治的基本思想。中医学素以阴阳划分药物属性,《素问·阴阳应象大论篇》谓“阳为气,阴为味”,SPID-CPP病发于阴阳,药投亦分阴阳,而阳者动也,阴者静也,故用药谨守动静配伍理法。“动”药以“行”,其具辛散、逐水、化瘀等之能,如“二藤”“三虫”“三核”等之类;“静”药以“守”,其具酸涩、温补、甘寒等之性,如“三子”及党参、黄芪、阿胶等之品。由此,基于药物之间阴阳属性,斟酌配伍,以达辅成相生、制约攻逐之效[34]。

4 结语

徐灵胎言“药有个性之特长,方有合群之妙用”[35],以药之特长行合群之妙用,存正气,疗痼疾。王维昌基于“蠲邪扶正”之道,运用“三药”辨治SPID-CPP,根植于中医基础理论,立足于辨证论治,择以气味归经,针对病因病机,行其须使相生互补之妙用。且蠲邪为攻,扶正为守,动攻静守,攻守兼合。针对盆腔炎性疾病所致痛证,王维昌常法“三辨”辨证、辨病、辨体,遵“三才”因地、因时、因人,合“三药”对药、角药、方药,为其治,使气顺、血足、瘀消、寒去、正归,扶正祛邪,诸症自和,则疼痛自止矣。而穷赜药味相合配伍之妙理,亦须诸家躬耕揭探,勤勉不倦。