基于“方证相应”思路辨析克雷伯杆菌肺炎的病机演变❋

李 露,岳广欣,李东影,任 星,张继丹,刘 爽△,王 毅△

(1.中国中医科学院医学实验中心,北京 100700;2. 中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

克雷伯杆菌肺炎是由肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症[1]。肺炎克雷伯杆菌具有荚膜,在肺泡内繁殖生长时,可能导致组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变中渗出液黏稠而重,致使叶间隙下降。这种肺炎主要发生在老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管-肺疾病和全身衰竭患者中。近20年间,克雷伯杆菌已成为医院获得性肺炎的主要致病菌,并且耐药菌株不断增加。同时,克雷伯杆菌可产生超广谱酶,对常用药物如第三代头孢菌素和氨基糖苷类显示严重耐药性,成为防治上的难题[2]。在中医学中,克雷伯杆菌肺炎被归类为“咳嗽”“风温”“肺热病”等范畴,在不同发病阶段具有不同的证型特点。本文从“方证相应”角度探析克雷伯杆菌肺炎治疗的临床特点和各期病机要点。

1 “方证相应”内涵及思路阐释

“方证相应”是指根据患者的主要病证或病机,选择与之相符合的方剂及其组成和配伍原则,这一理论最早见于东汉张仲景《伤寒杂病论》,是当代中医学界关注的焦点之一[3]。《伤寒杂病论》中用麻黄汤证、桂枝汤证、大青龙汤证等汤证来说明方药与证候之间的对应关系,创立了以证定方、随证施治、方证合一的辨治法则。这一理论经过孙思邈、刘元宾、朱肱、柯琴、徐大椿等历代名医的不断推演而逐步完善,涵盖了经方、验方和时方。后来“方证相应”广泛流传,又被现代名医胡希恕、刘渡舟、冯世纶等人运用发展,达到了显著的治疗效果[4-5]。刘渡舟认为“方证”是通晓《伤寒论》的关键,并据此编著了《方证相对论》,黄煌则在此基础上提出了“方-病-人”的诊治思路[6]。

细菌感染性肺炎是一种常见的呼吸系统感染性疾病,中医没有“肺炎”这一概念,而是根据其临床表现和发生发展规律,将其归入“咳嗽”“风温”“肺热病”等范畴。克雷伯杆菌肺炎是细菌感染性肺炎的一种类型,其特点是起病急骤,正邪交争激烈,临床表现多变。中医治疗克雷伯杆菌肺炎以“方证相应”为指导思想,根据不同阶段出现不同的方证而选用相应的方剂。常用的方剂有银翘散、桑菊饮、大青龙汤、小柴胡汤、清金化痰汤、射干麻黄汤等。根据具体的证候进行辨证施治,或因证而异,或因人而异,随证选方,适时调整,综合施治,缓解症状。症状是病邪与正气相争在人体的反映,通过分析症状来确定病名、病机,为中医开方用药提供依据,根据证候、病机来制定处方是中医的基本操作。

2 克雷伯杆菌肺炎的各期方证分析

在克雷伯杆菌肺炎治疗方面,以祛邪扶正为治疗大法,以“方证相应”思想,精究其发病进程中初期、发展期、后期的病机,明确疾病各期所属病位、病性,观察临证动态变化,选择相应方剂。以下以银翘散、清金化痰汤、麦门冬汤三个经典方剂对克雷伯杆菌肺炎初期、发展期、后期治疗的方证分析进行病机解析,以证“方证相应”在治疗克雷伯杆菌肺炎的临床指导价值。

2.1 初期：风温袭肺——银翘散

克雷伯杆菌肺炎常为继发性感染,起病急骤,初期症状表现为发热头痛、口干咳嗽、咽喉疼痛、小便短赤。从发热咽痛症状上分析,病位在表,属“风温”范畴。当风温之邪袭击肺卫时,会导致卫外失司,影响肺的宣降功能,使肺气上逆导致咳嗽。风温之邪又会上犯清窍,即头部和五官,使头痛、鼻塞、咽喉疼痛等症出现。风温之邪还会耗伤津液,使口干、口渴等症出现,以上均是风温袭肺的临床表现。

临床上,王全周等[7]将80例风热袭肺型患者分成观察组和对照组,对照组给予盐酸左氧氟沙星,观察组在对照组基础上加用银翘散加减治疗,结果发现,观察组可有效降低中医证候积分及C-反应蛋白(C-reaction protein,CRP)、白细胞介素(interleukin,IL)-1、IL-6等炎症因子水平,提高细菌清除率,且安全性高。银翘散出自《温病条辨》,上焦篇第四条云“太阴风温、温热、瘟疫、冬瘟,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒者,银翘散主之”[8]1。第五条中亦有“太阴温病、恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之”[8]4。因此辛凉平剂银翘散与克雷伯杆菌肺炎初期证候相应。方中金银花、连翘辛凉轻宣,透泄散邪,清热解毒为君;薄荷、牛蒡子辛凉,散风清热,荆芥穗、淡豆豉辛散透表,解肌散风为臣;桔梗、甘草以清热解毒而利咽喉为佐;淡竹叶、芦根清热除烦,生津止渴为使。诸药相合,共成辛凉解肌,宣散风热,清热解毒,除烦利咽止咳,使邪从表出,防止病邪入里,发生变证。“方证相应”思想核心是选择主方证,在此基础上,出现复杂多变的症状时灵活应用药方,根据症状的变化随证加减。如克雷伯杆菌肺炎患者若出现胸膈闷者,可加广藿香、郁金;渴甚者,可加天花粉;项肿咽痛者,可加马勃、玄参等。

现代药理研究表明,银翘散具有较强的解热、抗炎和抗过敏作用[9]。余奇等[10]研究发现银翘散对铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等多种病原微生物均有不同程度的抑制作用。方剂中大部分中药,如连翘、金银花、甘草、淡竹叶对克雷伯杆菌也都有显著的抑制作用[11-14]。

2.2 发展期：痰热壅肺——清金化痰汤

克雷伯杆菌肺炎变化迅速,若未及时治疗,可迅速发生变证,主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳砖红色痰,为克雷伯杆菌肺炎最典型症状,该症状属中医“肺痈”范畴,从症状上分析,气急咳喘、呼吸困难、胸痛是由于外邪犯肺,郁而化热,热伤肺津,炼液成痰,痰与热结,壅阻于肺所致;砖红色痰为热破血行,痰血混杂;同时由于痰壅气道,肺气不清,气机上逆迫于气道而致咳。由发展期的症状分析其病机归属应为痰热壅肺。

临床上,李丽琼等[1]对116例克雷伯杆菌肺炎患者诊断为痰热壅肺证者进行研究,对照组应用左氧氟沙星,研究组应用清金化痰汤与左氧氟沙星,持续治疗2周,结果发现研究组能明显降低患者白细胞计数水平、CRP,改善免疫功能和咳嗽、气喘、咳吐脓痰等临床症状。另外,对40株多重耐药肺炎克雷伯杆菌的体外抑菌实验表明,清金化痰汤与亚胺培南联用用药对多重耐药肺炎克雷伯杆菌具有显著的协同或相加作用[15]。清金化痰汤出自明朝名医叶文龄所著的《医学统旨》,其功能重在清热化痰、肃肺止咳,适用于痰热壅肺之证。方中黄芩、知母、栀子、桑白皮清泻肺热,茯苓、川贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳,麦冬养阴润肺以宁咳,整方起到咳平喘、清热化痰、开郁散结作用。与克雷伯杆菌肺炎发展期的证候、病机相应。若痰未形成,邪热壅肺,病邪尚浅,需用麻杏石甘汤清肺平喘;若痰热郁蒸、化而为脓,可加鱼腥草、浙贝母等清热化痰;若有胸闷喘憋、痰涌便秘,可加葶苈子、芒硝、大黄泄肺通腑化痰,清肺之沉疴;若胸中肌肤甲错,隐隐作痛,可用千金苇茎汤逐瘀排脓。

现代药理学表明,黄芩、鱼腥草中药水煎液可降低肺炎克雷伯杆菌生物被膜内活菌量[16];大黄对敏感和耐药克雷伯杆菌均具有一定的抑菌作用,其抑菌的有效成分为蒽醌类化合物[17]。因此,临床试验和体外抑菌实验从不同角度均证明了在“方证相应”思想指导下选择中医药治疗克雷伯杆菌肺炎的有效性和科学性。

2.3 后期：气阴两虚——麦门冬汤

克雷伯杆菌患者咳嗽、咳痰日久不愈,发展至后期,导致肺、脾、肾三脏虚损,阴液耗伤,虚火内炽,热伤血络,络损血溢,气阴亏虚,出现口渴咽燥、咳砖红色胶冻样痰或咯血等症状,严重者可导致肺部出血性坏死、微脓肿和空腔形成,类似于中医“肺痿”范畴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云“热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,从何得之?或从汗出,或从呕吐……重亡津液,故得之”[18],也说明了该病后期从证候分析应属于气阴亏虚。

临床研究发现麦门冬汤用于呼吸、消化、五官及肿瘤等疾病,对中医辨证属于肺阴亏虚、虚火上逆者确有良效[19]。李炬明[20]将83例社区获得性肺炎患者诊断为气阴两虚者分成治疗组和对照组,对照组给予西医基础治疗莫西沙星,治疗组在对照组基础上加用竹叶石膏汤和麦门冬汤治疗,发现治疗组可明显改善肺炎临床症状,还可显著提高疾病疗效及细菌清除率。麦门冬汤出自东汉张仲景《金匮要略》,有滋养肺胃、降逆和中之功,用于肺胃阴伤之证。方中重用麦门冬为君,甘寒清润,既养肺胃之阴,又清肺胃虚热;人参益气生津为臣,佐以甘草、粳米、大枣益气和胃,合人参益胃生津,胃津充足,自能上归于肺,即“培土生金”之法;佐半夏降逆下气,化痰涎,与麦冬配伍,开胃行津润肺;甘草润肺利咽、调和诸药。若火盛,出现虚烦、咳呛、呕逆者,则去大枣,加竹茹、淡竹叶清热和胃降逆;若咳浊黏痰,口干欲饮,加天花粉、知母、川贝母清热化痰;若有潮热者,加银柴胡、地骨皮以清虚热退骨蒸。

现代药理研究表明,在对老年坠积性肺炎患者的多种耐药菌和中医组方用药规律进行分析中发现,在多重耐药菌标本中以革兰阴性菌为主,且多重耐药肺炎克雷伯杆菌的检出率排名第三,用药规律结果表明采用健脾药、止咳化痰平喘药,如党参、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、浙贝母、川贝母、桑白皮等,以及养阴药,如麦冬、五味子、地黄等对革兰阴性菌所致肺炎效果明显[21]。克雷伯杆菌肺炎感染后期的病原体检测多为多重耐药克雷伯杆菌,有效抗生素选择有限,因此在西医针对性治疗的基础上联合中医“方证相应”思路选方治疗,将事半功倍,大大有益于改善患者临床症状,降低发病率和病死率,具有重要的临床意义。

3 结语

克雷伯杆菌是一类革兰阴性菌,能够通过消化道进入血液或其他部位,是医院内感染的常见致病菌[22-23]。由于克雷伯杆菌广泛耐药和多重耐药的现象日益严重,导致其引起的肺炎具有高发生率和高病死率[24],成为近年来国内外关注的研究课题。中医药治疗肺炎有着悠久的历史和显著的效果,“方证相应”这一理论源于《伤寒杂病论》,并被后人广泛运用和发展,为解决克雷伯杆菌耐药问题提供了中医药的思路和方法。

克雷伯杆菌肺炎的主要临床表现为起病急骤、寒战、高热、咳出胶冻样血痰、呼吸困难等,可并发脓胸、气胸、心包炎、脑膜炎和多发性关节炎等[25]。根据其发展过程可分为初期、进展期和恢复期。从中医角度分析其病机演变规律,发现克雷伯杆菌肺炎初期属于外感风邪之时,以风邪为主。风邪侵袭肺卫,卫外失司,肺失清肃而咳嗽咽喉不适,风邪上扰清窍而发热头痛口干等,此为风温袭肺证;若未及时治愈或治法不当,如风邪入里化火或风寒内化成火,灼伤津液而生痰,痰与火结而阻肺气,则为痰火壅肺证;后期正气大伤而邪气渐退,则以肺脾气虚或气阴两虚等虚证为主。因此邪实正虚是贯穿整个病理过程的基本特点,其主要涉及的中医因素有风、热、痰、毒、瘀、虚等[26]。临床上该病病情危重,变化迅速,合并症多样,中医治疗的关键在于能否正确辨别方证。在治疗方面,要根据方证的变化而选用相应的方剂,适时调整,综合施治。

“方证相应”是指方剂与证候的对应关系,证以方名,方为证立,方随证转。临床上要重视抓住主证,有此证则用此药,无此证则去此药,不受病名或病因的限制。在无法明确病原体或用药指征的情况下,根据患者当前的症状快速选用方药,可以减少失误,避免耽误治疗时机。因此,采用“方证相应”的中医药治疗策略是对现代西医治疗耐药克雷伯杆菌肺炎的重要补充或替代手段,为临床用药提供了理论依据和实践指导,具有重要的意义。