干血病证治源流探赜❋

胡睿聪,高燕翔

(1.广州中医药大学第二临床医学院,广州 510100;2.广州中医药大学第二附属医院广东省中医院,广州 510120)

干血首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》,因其病机复杂、治法独特,且临床中易与其他疾病混淆,故有一定的研究价值。本文将从《金匮要略》原文出发,结合后世文献,初步探索干血病的证治规律。

1 干血释义

干血最早作为以羸瘦、腹满纳差、肌肤甲错、两目黯黑或疼痛不解为主要临床表现的虚劳病的病因,出现在《金匮要略》中,“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食……内有干血,肌肤甲错,两目黯黑”“产妇腹痛……此为腹中有干血着脐下”。而《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》道“新血下如豚肝”,指出干血的性状如猪肝,是实际存在的病理产物。在张仲景时期,干血尚非独立病名,直至清时期日本医家丹波元坚在《杂病广要》中提及“神应丸,治干血痨病”[1]200,干血才以疾病名称被记录。干血名称自《金匮要略》后多经变化,如干血痨、干血气、干血痛,同时亦在骨蒸、痨瘵、传尸、殗殜、复连等病的论述中出现。干血来源于瘀血,《金匮翼》云“干血,血瘀而干也”[2],揭示了其为瘀血之极。然两者又存在差别,《血证论》云“干血与寻常瘀血不同,瘀血尚可以气行之,干血与气相隔,故用啮血诸虫以蚀之”[3]178,指出因干血干燥坚硬、阻塞脉道,气为血之帅,气血相隔,则干血不能被气推动,无以濡润周身百骸,失去血的正常荣养功能,故需诸虫啃噬以清除,此为干血与瘀血的重要区别。

因此,干血源于瘀血却异于瘀血,其最早作为疾病病因及病理产物被张仲景提出,至清时期日本医家才将其归为疾病范畴。

2 干血病的病因病机

唐宗海认为“瘀血在经络脏腑之间,被气火煎熬,则为干血”[3]85,因此瘀血及气火为干血形成的基础。

2.1 劳则血倦,血倦为瘀

其中形成干血之瘀血源于虚劳。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云“五劳虚极……食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”“新产血虚”。“五劳”为《素问·宣明五气篇》中所云“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋”[4]42。新产血虚亦为虚劳之血劳,即“是气血肉骨筋,各有虚劳病也”[5],又《杂病广要》云“劳者倦也,血气倦则不运”[1]177,所以“流通于周身者必然迟缓,血即因之而瘀”[6],上述条文明确了干血病虚劳致瘀的病机为劳则血倦,血倦不行则瘀。

2.2 火盛伤血

《医理真传》云“按阴虚症皆缘火旺(火即气),火盛则伤血”[7],提示“气”与“火”本为一体且词义偏“火”。气火来源较为繁杂,笔者总结有四：一为虚劳肾虚则真阴不足,阴虚内热为骨蒸,煎熬瘀血,即《杂病广要》所云“起于肾虚所致,故云阴气不足,阳必凑之。血气不荣,骨髓枯竭,肾主于骨,以其先从骨热”[1]176。二为血虚则肝失所藏、心失所养,肝木心火相兼则火动,即《血证论》所云“如或血虚,则肝失所藏,本旺而愈动火,心失所养,火旺而益伤血”[3]3。三为瘀久则气血凝滞,日久则生热,即《冯氏锦囊秘录》之所云“瘀之日久,则发而为热,热涸其液,则干枯于经络之间”[8]。四为欲火起于肝,肝火动则生热,即《辨证奇闻》所云“欲火起于肝……肝火动则血不能藏,火动则血泄……屡动屡泄,血安得不枯”[9]。

瘀热相结,是故“愈干愈热,愈热愈干”[8],终为干血,因此《本经疏证》总结为“干血因于虚劳故也”[10]。

3 干血病的治疗原则

干血病为虚劳生瘀,瘀热相结血干所患。结合《金匮要略》及历代医家论述,可归纳治疗大法有三。

3.1 消蚀干血法

虽干血病因虚劳而生,但“人皆知其极虚,而不知其补虚正是助病,非治病也”[3]178,因干血与气相隔,不能为气所推动,补虚则在经之气血盛,至干血处则瘀滞更甚,是故“必去其干血,而后新血得生”[3]178。又干血日久干坚顽固,一般草本类活血化瘀药难以撼动,故采用“啮血诸虫以蚀之”[3]178,因此《金匮要略》中治疗干血本病的大黄虫丸与下瘀血汤,皆用诸虫啮血之物以消蚀干血。

3.2 清热滋血法

《血证论》曰“血病即火病矣……补血而不清火,则火终亢而不能生血,故滋血必用清火诸药”[3]3,干血为气火煎熬瘀血所致。血为真阴,濡养周身百骸,伤血血虚则燥,向内无以濡润肠道,故见腹满;向外无以滋养皮毛,故见肌肤甲错。因此在养血的同时当辅以清热之法,大黄虫丸中重用芍药、地黄、杏仁以滋血的同时,用黄芩清热;下瘀血汤中则用生大黄苦寒泄热,佐以桃仁濡血燥。

3.3 下血逐瘀法

干血由瘀血所生,《素问·阴阳应象大论篇》云“浊阴出下窍”[4]8,瘀血为浊阴,故当从下而走,《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》云“是瘀血也,当下之”,故干血病缓证用方之大黄虫丸中,用蒸大黄十分以借其涤荡之性,佐杏仁润肠通便以清瘀,方中使用下法同时也为缓“腹满不能食”之急;干血病急证用方之下瘀血汤中,用生大黄二两配桃仁二十枚急下通腑以清瘀,两者皆为下法在干血之中的运用。同时吴谦等人还认为,“始健,谓初病尚壮;不泻,谓久病不泻也,二者皆可以攻下为先治也……病至大便泄泻则必死矣,若不泻能食尚堪任药攻治”[11]472,强调了若患者未出现泄泻之脾阳受损表现,则下法当贯穿干血病的治疗,这进一步强化了下法的地位。但下法也有其局限性,《血证论》云“下血从大便去,但能去瘀血,而不能生新血”[3]22,且干血本起于虚劳,久泻必当伤正,故切忌长期大剂量使用泻下之品。

4 干血病的分类及对应治法

4.1 全身干血证(干血痨)

干血痨有其特殊临床表现,《望诊遵经》“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,肌肤甲错,两目黯黑者,内有干血也”[15],针对上述表现,黄元御在《长沙药解》中释“以中气劳伤,己土湿陷,风木抑遏,贼伤脾气。脾气堙郁,不能腐热水谷,化生肌肉,故羸瘦而腹满。肝藏血而窍于目,肝气抑遏,营血凝涩,无以荣华皮腠,故肌肤甲错而两目黯黑”[16],说明脾气不运及肝血不荣为上述特殊临床表现的病机。

治疗原则上,张仲景明确了缓中补虚的原则,对此,历代医家所论不一。首先对于“缓中补虚”一词的存伪问题,清代《医宗金鉴》[11]362及同时期日本专著《药征续编》[17]21认为“缓中补虚”当在“不能饮食”之后或为后人妄添,然元朝邓珍本《新编金匮方论》中“缓中补虚”四字出现在“两目黯黑”之后,故笔者认为该词非讹传。其次对于“缓中补虚”的理解,《顾松园医镜》认为“瘀血得去,饮食自进,则气自复,故为缓中补虚”[5]192,《金匮发微》认为“仲师乃曰缓中补虚,是有说焉,营之强寇在境,不痛加剿除,则人民无安居之日,设漫为招抚,适足以养疽遗患是攻瘀,即所以缓中,缓中即所以补虚也”[18],即攻邪邪去即为缓中。笔者认为“缓中补虚”一词有两方面意义：其一为缓解中焦之急以立补虚之源,干血痨起于虚劳,条文中腹满不能食乃虚劳中气不运,肠道传化失常,下不通则中焦更无以斡旋,脾气不健,运化不及,则气血更虚,是故愈虚愈塞、愈塞愈虚,故缓腹满之急为首要之务;其二为于迟缓之中图补虚,该观点由现代学者周杰明[14]、唐志鹏等[19]提出,干血痨起于虚劳,故补虚是目的,但干血痨病程长久,只可缓攻,不可峻破,故当用缓之丸剂,而非急之汤剂。

4.2 局部干血证

与全身干血证无固定病位不同,局部干血证具有明确的病位,且其临床常以疼痛为主要表现,历代专著提及的局部干血的病位主要分为脐下、胃和肝。

4.2.1 脐下干血证 脐下干血证出现在《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》云“产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之”,其中下瘀血汤为张仲景治疗局部干血证之代表方。该证为新产血虚之血劳又“脱血之后,阴气大伤,孤阳独炽;又瘀血未净,结为蕴热”[21],因此“盖产时已见瘀血续自下,今瘀血不续自下,是必干血着脐下”[17]21。该证为产后病,病程较短,常为急证,其主要临床表现为腹痛。因其为新病,病变部位较小,故较干血痨而言,瘀血多干血少,当以祛瘀为主,张仲景曰“是瘀血也,当下之”,故下瘀血汤重用生大黄二两为君,配桃仁峻下瘀血,桃仁和酒活血化瘀,土鳖虫消噬干血,和蜂蜜为丸中和药性,因该方为酒煎丸成汤剂,故较大黄虫丸之丸剂起效更快,适合急证,其预后也较干血痨更佳。同时日本村井椿认为,下瘀血汤非产妇专用,“盖此方不但治妇人产后腹痛矣,虽男子亦有瘀血自下,脐下毒痛证,则宜服此方”[17]21,扩大了下瘀血汤的治疗范围。

4.2.2 胃干血证 胃干血证在《医方集解》中出现,“治胃脘有死血,干燥枯槁,食下作痛,翻胃便秘,韭汁牛乳饮”[22]。脾胃乃生化之源,胃脘死血,则气血生化减弱,又脾不散精,则见干燥枯槁。而极虚不得施以攻伐之法,故方中用韭汁即韭菜汁加童便可“清胃脘恶血”[23],牛乳“微寒。补虚羸,止渴”[24],以滋缓之中除干血,该方方义即为唐宗海所云之“滋补之药……亦调停之一术”[3]86。

4.2.3 肝干血证(干血痛) 肝干血证出现在《痰火点雪》中,“痰火左胁痛,不能转身者,此乃肝叶已干,名为干血痛,肝经已绝,死不治”[25],为难治之死证,其后鲜有医书对本病进行注解,故难以考证。

4.3 兼证

4.3.1 干血兼水证 干血兼水证见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》,“妇人经水闭不利,脏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之”,本证为脐下干血证之兼证,且仅为妇人所有。尤怡认为本病为“干血不去,则新血不荣,而经闭不利矣;由是蓄泄不时,胞宫生湿,湿复生热,所积之血,转为湿热所腐,而成白物,时时自下”[26],即白物之水热为干血瘀闭经脉不通所发,《金匮要略》云“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”,故当以治水为先,因此方中主以矾石除水热,佐以杏仁润干血。

4.3.2 干血兼气证(干血气) 历代医书中对干血气病因病机的描述不多,见于《妇科玉尺》“干血气,有上气冲心,变作干血气者,血气久而不行也”[27],《医学入门》亦云“妇人干血气,膈实肿满”[28],条文明确了干血气为干血病基础上兼有气证,气上冲心、膈实肿满为其主要临床表现。治疗诸方用药多繁杂且峻猛,如斑蝥、草乌、巴豆、蝙蝠等,并多佐以丁香、莪术等气药以行气止痛。

5 干血病的预后

虽干血病因病机明确,但仍为难治之痼疾,《血证论》云“旧血不去,则新血断不能生”[3]178,干血凝滞,气血周流不畅,则脏腑功能失调,运化不及则虚劳更甚,积重难返,是以“过三年者不治”[29],为“最为难治之证也”[6]7。

6 结语

干血起于虚劳,当属虚劳病传变疾病。笔者通过对传世文献的整理研究,大致还原了干血病的疾病样貌,但因《金匮要略》成书久远,版本讹脱衍倒,不能完全洞察张仲景辨证论治之精髓。现代研究方面,已有多学科从事干血病的基础及临床研究,但数目仍较少,未来有望进一步探索研究。