基于“风胜湿”理论探讨风药在类风湿关节炎(尪痹)中的应用

文 红 安 阳 马武开

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003

类风湿关节炎是一种以关节疼痛为主症的炎性自身免疫性疾病，归属于中医学“痹病”范畴，古代医家根据疾病特点，又有“历节病”“白虎风”“鹤膝风”等病名。《素问·痹病》篇记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，指出了风邪、寒邪、湿邪是痹病产生的重要原因[1]。风药，是指具有熄风、解表、祛湿等作用的一类中药，具有升、散、透、窜、通、燥、动的特点[2]，故在痹病、泄泻等疾病运用较为广泛，本文通过药性与痹病特点结合，探讨“风药”在类风湿关节炎中的运用。

1 风寒湿邪，合脏为痹

痹病的产生与风湿邪气关系密切，除《素问·痹论》以外，《素问·评热病论》也有“不与风寒湿气合，故不为痹”的记载，这是对于本病病因的最早认识。华佗《中藏经·论痹》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。入腑则病浅易治，入脏则病深难治。”到隋代巢元方《诸病源候论》中载“痹者，……由人体虚，故受风湿邪也”、宋代严用和《济生方》言“痹，皆因体虚滕理空疏，受风寒湿三气而成”，均指出体虚为内因，感受风湿邪气为外因。根据机体受邪偏重不同，古人还对本病进行归纳分类并进行命名。风邪性善行而数变，具有善动不居、游走不定的特点，病位游走、行无定处，患者关节常常呈游走性疼痛，痛无定处，痛无定时，古人将其称为“行痹”或“风痹”。寒邪，其性凝滞，寒邪伤人，易致所伤部位之气血津液凝结，经脉阻滞，致阳气受损，失其温煦，经脉气血运行不畅，甚或凝结阻滞不通，不通则痛，是最易导致疼痛的外邪，故称为“寒痹”或“痛痹”。湿性重浊，湿邪致病，常以沉重感及附着难移为特征，如头身困重、四肢酸楚沉重并且附着难移等。因湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，胶着难解，湿邪为病，起病隐缓，病程较长，反复发作，或缠绵难愈，也称为“湿痹”或“着痹”。

机体感受风邪、湿邪日久不愈，则会进一步侵袭人体经脉、筋骨、脏腑，发病在春则为筋痹，筋痹日久不愈，再外感风湿邪气，侵袭人体脏腑，则发为肝痹；在夏则为脉痹，脉痹日久不愈，再感风湿邪气，侵袭人体脏腑，则发为心痹；发在长夏则为肌痹，肌痹日久不愈，再感风湿邪气，侵袭人体脏腑，则发为脾痹；发在秋则为皮病，皮痹日久不愈，再感风湿邪气，侵袭人体脏腑，则发为肺痹；发在冬天则为骨痹，骨痹日久不愈，再感风湿邪气，侵袭人体脏腑，则发为肾痹。痹入五脏者病程长、病位深、邪气盛而正气虚，故预后最差，痹在筋骨间则久疼难愈，生活困苦，痹在皮肤间则最为轻浅，故临床上本病应当早期及时干预治疗，防微杜渐。

2 结合临床，现代考究

现代研究[3]表明风湿邪气与本病关系密切，就证候要素分布而言，在10种证候要素中，“湿”邪(约占29.6%)是类风湿关节炎的核心病理要素，“风”邪次之，约占15.8%，“寒”邪第三，约占12.7%；就证型而言，一项对1602例患者进行的多中心临床研究[4]表明，高达97.8%的患者与风寒湿证有关，主要涉及湿热痹阻证、寒湿痹阻证、风湿痹阻证，且这些证型多见于本病早期。对4028例类风湿关节炎患者中医证候回顾分析[5]显示，风寒湿痹证占比为52.6%，占比最高；风湿热痹证次之，占比为16.0%。对近10年9494篇文献研究[3]发现，风湿痹阻型则是占比最高的证型，约占26.2%。这些研究充分说明了风寒湿邪气对本病的影响，在本病的病因病机及疾病发展过程中起着重要的作用。

陈修园《时方妙用》谓：“深究其源，自当以寒与湿为主，……是痹不外寒与湿，而寒与湿亦必假风以为之帅，寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之说也。”虽风寒湿三气杂合而为病，而风为百病之长，但临床上痹病属寒湿者居多[6]。临床不可拘泥于此，要综合判断，如寒湿郁久化热，转为内郁邪热，可表现为寒热错杂证。就体质而言，机体阳气不足，阴气盛，阴气助长寒邪之势，可表现为寒象，合而为风寒湿痹证；机体阳气偏盛，阴不足，偏胜的阳气与偏胜的风邪相合，可出现热象，表现为寒热错杂或风湿热痹证。在临床上，要根据患者体质结合临床症状、舌苔脉象加以分析。

3 风药轻清，胜湿以明

“风药”之名首见于唐代《外台秘要·卷十七》：“冷加热药……风加风药。”[7]张元素所著《医学启源》载“羌活气微温，味甘苦，治肢节疼痛，手足太阳风药也”。“藁本气温，味大辛，此太阳经风药”[8]，将羌活、藁本归为“太阳经风药”，初步奠定了风药理论的基础。其弟子李杲在其理论指导下将防风、柴胡、羌活等20味药物划分为风药，同时指出“……诸风药是也，此助春夏之升浮者也”，描述了风药具有升阳等特点[8]。徐大椿在《神农本草经百种录》中提出：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药。”[9]描述了风药具有质轻、气盛的特点。基于前人理论指导下，较普遍的观点认为风药，具有解表、祛湿、熄风作用，具有“升、散、透、窜、通、燥、动”的特点，据相关[10]统计，此类药物高达117种。如“风类第一药”防风，《医学启源》言其“气温味辛，疗风通用，泻肺实，散头目中滞气，除上焦风邪之仙药也……”《主治秘要》曰“身去上风，梢去下风。又云气味俱薄，浮而升，阳也。其用主治诸风及去湿也。”[11]其不但能发散风邪，走窜行气，还能祛湿散壅，而其辛燥透达之性味，喜动，向上向外宣散，可疏达肝郁、发散郁火、祛风除湿止痉，配伍以祛风、活血药可祛风通痹止痛，如当归拈痛汤，治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身痛，下注于胫，肿痛不可忍。动物实验研究[12]结果发现防风石油醚提取物可抑制TNF-α诱导的HFLS-RA细胞增殖，促进其凋亡，减少促炎因子的分泌，通过抑制cAMP/PKA/CREB信号通路下调AQP1的表达，进而发挥治疗关节炎的作用。动物研究从现代理论出发为风药治疗疾病提供理论支撑，通过查阅文献发现关于风药治疗本病现代药理研究并不多。

“风胜湿”理论由五行生克理论演变而来，首见于《素问·阴阳应象大论》：“中央生湿，湿生土……思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤肉，酸胜甘。”金元名医张元素《医学启源》，将药物五类，其中包括“风升生”，奠定了风胜湿理论的基础。李东垣在《兰室秘藏》“圣人立治之法，既湿气大胜，以所胜治之，助甲木(胆气)上升是也，故经云：风胜湿”[13]，对其理论首次做出阐释，他认为风药质轻味薄，法象风木属性，如春气升发，具有升发少阳的作用，而少阳胆者，春应之气也，人一身之清气非此不能升，充分将其理论运用于临床。明代赵献总结前人经验，提出了升阳风药治湿的看法，《医贯》载：“夫湿淫从外而入里，若用渗淡之剂以除之，是降之又降，乃复益其阴，重竭其阳……反助其邪之谓也，古用升阳风药即瘥。”[14]清代叶天士《临证指南医案》中“用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药”明言治湿有风能胜湿之特色法[15]。由此可见，此理论在各个时期广泛运用于临床，也由此诞生了许多经典方剂，如独活寄生汤。该方出自《备急千金药方》，为祛湿剂，全方重用风药独活、桑寄生为君药，且风药约占全方一半，独活辛散苦燥，张元素言其“治风须用，及能燥湿”[16]，王好古言其：“两足寒湿，痹，不能动止，非此不能治”[17]，尤善祛足少阴经之邪气，故本方以独活祛风除湿、活络通痹、散寒止痛、养血和营；桑寄生祛风除湿、止痹痛；配合细辛、防风辛窜，祛风止痛、燥湿散寒以祛邪；秦艽升散，助其祛风寒、胜湿除痹之力；辅以川芎增强祛风之力，风药之至，湿气乃除。为方剂中风药胜湿法运用的典范。现代药理研究[18]表明本方能够降低患者DAS28、HAQ、VAS评分，降低多种炎性细胞因浓度，减轻滑膜充血肿胀程度，从而减轻关节炎性积液，也是祛风胜湿的临证体现。

4 验案举隅

钱某，女，45岁，于2022年9月20日初诊。患者双腕关节、指间关节、双肘关节、肩关节、双膝关节疼痛3年余，再发加重5天，四肢多个关节胀痛，屈伸不利，工作生活等活动受限，晨僵超过1小时，阴雨天气疼痛加重，既往纳眠欠差，大便稀溏，舌质淡，苔薄白，脉浮细弱。查：RF 28 U/mL，血沉23 mm/h，CRP 10.15 mg/L。血常规、肝功能、肾功能未见明显异常。患者本次就诊要求纯中药治疗，根据舌、脉、症，诊断为痹病(风寒湿痹)。治则：祛风除湿，散寒通络。方选防己黄芪汤加减：生黄芪20 g，防己12 g，防风18 g，桂枝15 g，苍术12 g，茯苓12 g，细辛6 g，独活15 g，羌活10 g，怀牛膝15 g，络石藤10 g，威灵仙9 g，淫羊藿15 g，降香15 g，薏苡仁15 g，生姜15 g，大枣5枚，甘草 10 g。15剂，水煎煮，分早中晚3次分服，服药后以周身微汗为佳。二诊(2022年10月8日)患者感肢体晨僵、麻木等症状稍缓解，嘱其继续服用上方。三月余后复诊，患者述晨僵时间明显缩短，关节疼痛明显减轻，天气变化未见复发，予以黄芪桂枝汤加减内服以培护营卫，扶正祛邪，具体处方如下：生黄芪24 g，桂枝15 g，白芍12 g，防风18 g，生姜10 g，大枣6枚，独活 15 g，羌活10 g，海风藤10 g，甘草10 g。间断服药半年余，随访诉情况稳定，未再复发。

按：该患者大便稀，舌质淡，苔薄白，脉细微浮，长期纳眠欠佳，脾脏亏虚，气血津液耗伤，风湿邪气乘虚而入，久而为痹，风湿邪气阻滞筋络，故患者肢体关节疼痛，症状时轻时重，阴雨天气病情加重。参照《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》中“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”。予以防己黄芪汤加减，临床取得较好效果。方中生黄芪益气升阳固表，利水兼通痹；防己祛风除湿，健脾利水；防风、细辛祛风通痹止痛，透邪外出；独活、羌活、海桐皮、海风藤祛风散寒，除湿通络止痛；怀牛膝、淫羊藿祛风湿，强筋骨，止痹痛；患者脾胃功能失常，气血亏虚，津液运化不利，水湿内停，予以茯苓、薏苡仁健脾利湿，生姜、大枣补中益气，降香理气止痛。诸药合用佐以甘草调和诸药，兼补益脾气。后患者关节症状缓解，四诊合参，予以黄芪桂枝汤调和营卫，补益津液，扶正祛邪以收尾。后患者症状未见复发，两次方药均加入风药，辨证施治，效果俱佳。

通过查阅文献、书籍，可以看出痹病配伍风药是本病常见组方规律，在痹病运用中可以增强祛湿之力，但万物皆有度，因风药过用可致伤津耗气，故临床中应当视情况酌情使用，若必要情况大量使用下，可予滋阴类中药以顾护津液。