金哲教授基于“补肾调周”理论改善子宫内膜容受性的经验

刘兆宇 黄文玲 于妍妍

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100020；2.北京中医药大学东方医院妇科内分泌，北京 100071

不孕症是多种病因导致的生育障碍状态，世界卫生组织将其视为一种社会疾病[1]。面对日益增加的高龄助孕需求，辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）逐步成熟并成为临床上广泛应用的助孕手段[2-4]。据中华医学会生殖医学分会公布的2016—2018 年我国的统计数据来看，我国总体ART 临床妊娠率为40%～50%，活产率为37%～39%，流产率为13%～17%，结合各种因素，体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）有效率徘徊在30%～40%[5-6]。子宫内膜容受性是指子宫内膜在特定时期允许胚胎定位、黏附着床的能力，极大程度上决定着IVF-ET的结局，临床上常因子宫内膜薄，反复取消周期或移植失败，所以提高子宫内膜容受性是治疗不孕症的重中之重[7-8]。西医单一将内膜作为治疗靶点应用药物但效果尚不确切，且伴随多种副作用。中医药改善子宫内膜容受性，具有副作用少，疗效可靠的特点[9]。

金哲教授作为全国第五批老中医学术继承工作指导老师，从事中西医结合妇产科学临床、教学及科研工作50 年，积累了大量IVF-ET 患者的术前调理的临床经验，针对子宫内膜容受性差，总结归纳其基本病机为“肾气虚”，治疗当以中药口服联合耳穴压丸“补肾调经，安胎助孕”入手，顺应月经周期变化加减化裁，整体调和。本文就金哲教授改善子宫内膜容受性的临床特点进行阐述。

1 病因病机

“子宫内膜容受性差”为“症”不为“病”，中医并无此病名，但结合疾病伴发的其他症状，与中医的“月经后期”“闭经”“月经量少”“不孕症”皆有共通之处[10]。金哲教授针对子宫内膜容受性差，认为“调经”是治疗的关键之处。《女科要旨》指出“种子之法，即在于调经之中”；《证治准绳》记载“求子之法，莫先调经”。责之病因病机归于肾、肝、脾。《圣济总录》中记载：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”《傅青主女科》中言：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”历代医家对子宫内膜容受性的认识各有见解，或责之肾阳亏虚，或责之肾精不足，血虚血瘀等。金哲教授认为影响IVF-ET 结局的最根本的病机是肾气虚，肾为先天之本、元气之根，内膜生长的根本有赖于肾精充沛，肾气充足。肾藏精，精化气，肾气寓元阴元阳，是维系人体阴阳之本源，直接影响女性肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能。脾（胃）为后天之本，内膜血流对子宫内膜的生长有重要作用，脾气充盛，水谷精微得以生化。乙癸同源，肝气条达，胞宫脉络通畅，精微物质得以布散，内膜得以鼓动。金哲教授认为不孕夫妇双方在反复的ART 过程中，求子心切的同时也承受着巨大的社会压力和经济压力，情志郁郁，肝气不舒，亦是左右子宫内膜容受性的因素之一。金哲教授认为耳穴压丸作为一种基于中医基本理论和辨证原则的中医外治法，在女子调周序贯、改善情志方面有着显著的临床效果。常应用耳穴压丸以辅助中药调周、保胎、调畅情志。《灵枢》篇曾曰：“十二经脉上结于耳。”耳穴直接或间接与十二经相连，身体脏腑、皮肤孔窍、四肢百骸，通过经络与耳廓紧密联系，刺激相应穴位达到调节各脏阴阳平衡的目的[11]。

2 治则治法

金哲教授在临床治疗内膜容受性不佳的患者时，总治疗分为2 期，即：IVF-ET 移植前调经助孕、移植后着床安胎，其中，移植前的调经治疗依照女子月经周期，阴阳气血之盈亏满溢的生理变化，再行经后期、经间期、经前期三期论治。移植着床后的孕早期以“安”为主，补肾安胎的同时也要兼顾产妇的情绪，安神定志。针对核心病机“肾气虚”，金哲教授采用中药联合耳穴，内外兼顾，相辅相成，将“补肾调周，助孕安胎”贯穿治疗始终。金哲教授根据月经三期的不同生理特点，在不同时期，对应下丘脑-垂体-子宫-卵巢轴选穴，以子宫、卵巢、内分泌、促性腺激素点、脑垂体、肾、肝、身心穴为基础选穴，调整机体内分泌及脏腑功能，调畅情志。其中子宫穴、卵巢穴、内分泌穴均为治疗妇科疾病常用选穴，直接调节女性生殖系统。脑垂体、促性腺激素点通过调节性腺轴功能的方式调控体内的激素水平[12]。同时，耳穴也可通过改善情志起到调经助孕的效果，皮质下穴对大脑皮质兴奋和抑制具有双向调节的作用，合用“脑垂体”“身心穴”能养血通络、清心安神[13]。“女子以肝为先天”，刺激耳穴“肝”“肾”具有疏肝理气、补肾益血的作用。经后期加配穴脾，培补后天之本，养血填精；经间期加配穴心皮、热穴以活血促排卵；经前期于排卵后第2 天加配穴心、快活点、神皮加强情志调畅，促进着床。

2.1 “养”“促结合”，调经助孕

对于计划行IVF-ET 但内膜容受性不佳的患者群体，金哲教授在中医药辅助治疗的基础上强调“养”“促”结合。养内膜、养卵泡、养气血，促卵子发育、促卵子排出。以期构建正常月经周期，改善子宫内膜容受性及卵巢储备功能，从而培育出高质量优势卵泡并为受精卵着床营造适宜的内膜环境[14]。菟丝子味辛甘，性平，《神农本草经》言其主“补不足，益气力”，使肾气得补、胎气而安；阿胶味甘、性平，能补血止血、养阴润燥，《神农本草经》言其“久服轻身，益气”。续断味苦辛、性微温，能补肝肾、止崩漏，《神农本草经》言其“补不足”“久服益气力”，补肾气之功与菟丝子类似。桑寄生最能补肝肾、强筋骨、安胎元。金哲教授在遣方时常以菟丝子、桑寄生、阿胶、续断为君药，共奏补肾气、益精血之效。

2.1.1 经后期，滋阴填精 阴精不足，血海空虚，胞宫不荣，经后期阴阳转化以肾阴增长为主，阴血逐渐充盈恢复，胞宫藏而不泄，处于阴长阳消，蓄精养血的阶段。在治疗时需顺应阴阳，补肾填精，充盈血海。金哲教授针对经后期拟方在补肾气的基础上着重补益肝肾，健脾养血填精，濡后天养先天，促进卵泡发育，拟方常用药物有淫羊藿、鹿角胶、熟地黄补益肝肾充养肾精，山药、茯苓、当归等健脾养胃、补气养血。耳穴在经后期，即月经第4 天起，选取主穴+脾，拟在补后天养先天，协同中药增强养血填精的作用使气血运化正常，胞宫得以滋养。

2.1.2 经间期，温阳活血 阴达其极，重阴转阳，阳气萌发，阴阳转换之期，同时也是排卵受孕，氤氲之状骤盛之时。此时阴气充盛，血气聚于冲任子宫，促进卵泡发育并排卵，金哲教授在经间期着重滋阴温阳、活血通络。滋养卵泡发育的同时，加强气血运行，根据监卵提示的卵泡发育情况，调控“养”“促”的比重，避免促黄体素峰值提前出现，导致小卵泡排卵或卵泡黄素化，在保证卵泡发育足够成熟的条件下达到促进排卵的效果[15]。金哲教授拟方常用党参、川断温阳健脾益肾，濡养内膜，为授精做准备，羌活、丝瓜络、炒枳壳、益母草养血通络，促成熟卵泡破裂排卵。耳穴治疗选取排卵日进行耳穴压丸1 次，选穴在主穴的基础上加用热穴、心皮，意在提高体温，改善血流循环，即温阳通络，从而起到促排卵的效果。

2.1.3 经前期，温补脾肾 即排卵期或IVF-ET 移植后，阴阳转化以阳生为主，经过经间期的积累，此时阴阳俱盛，气血冲任充盈。肾阳不断充盛，阳气旺盛，肾阴亦盛，血海充沛。金哲教授认为此时治宜顺应阴阳消长，宜温补脾肾，补充黄体，同时由于IVF-ET 患者情绪多焦虑紧张，治疗时应兼顾疏肝理气，使胚胎顺利着床。治疗选用黄精、党参、山药、熟地黄温补脾肾，覆盆子、月季花绿萼梅疏肝理气调畅情志。耳穴选主穴加心、快活点、神皮三穴来改善情绪，心穴功能宁心安神、调理气血，快活点为耳穴中的情志要穴，有养血益心、升清利窍之功，多用来调节精神萎靡、情绪抑郁[16]。神皮通过调节大脑皮质兴奋和抑制功能改善焦虑、抑郁等不良情绪[17]。根据既往研究结论，排卵后第2 天更接近围着床期，此期子宫内膜处于血管新生比较丰富的状态，而且在此时期可以避免对胚胎产生副作用[18]。

调周疗法根据患者临床实际情况加减用药，中药口服联合耳穴外治，共奏调经促排之功，起到补肾活血通络，提高子宫内膜容受性进而改善IVF-ET 妊娠率的效果。

2.2 安胎

IVF-ET 确定妊娠后，一方面，孕妇需要承受生理上激素水平的改变，易产生不适及疲惫感[19-21]；另一方面，妊娠早期容易情绪紧张焦虑，情感上较为脆弱，容易出现各种心理应激的表现[22]。长期处于紧张、不安、烦躁等负面情绪中，不仅会对孕妇的心理健康产生严重影响，亦会改变母体的免疫状态，影响胎儿生长发育，导致难免性流产等不良妊娠结局[23-25]。

中医在保胎和治疗情志病方面具有一定的特色和优势，耳穴压丸联合中药口服在缓解焦虑情绪、改善睡眠质量方面具有一定的临床效果。“阴平阳秘，精神乃治”，金哲教授在此期用药以寿胎丸加白术、山药、苎麻根等，以补肾安胎、健脾固元。同时金哲教授认为先兆流产患者多因思虑忧惧过度而致脏腑功能失调，病位在心，且孕早期宜静不宜动，不宜干预过多使内膜再起波澜。故仅于心经取穴，选用耳穴心、神门，以达安神定志、宁心助眠之功，从而调整脏腑功能，恢复阴平阳秘的状态，并根据个体偏盛体质辨证，肝旺者配肝穴，心肾不交者配肾，痰湿盛者配脾，缓解患者心理压力的同时也起到一定心理暗示作用[26]。

3 验案举隅

患者，32 岁，于2023 年2 月5 日因月经量少10 年，不良孕史1 次就诊于北京中医药大学东方医院妇科。患者平素月经量偏少，3～4/29～30 d，色暗，少量血块，无痛经。2017 年行IVF，移植失败。现计划妊娠，拟再行IVF-ET，前次月经：2022 年12 月5 日，末次月经：2023 年1 月6 日，量、色、质同以往。刻下症见：现月经第1 天，乏力、腰酸明显，偶有呃逆，口干口苦，眠差易醒，二便调。辅助检查：2023 年1 月20 日（月经第16 天）妇科B 超：内膜0.6 cm，右卵巢卵泡（1.8 cm×1.9 cm），左卵巢未见明显异常。2023 年1 月8 日（月经第3 天）性激素+抗米勒管激素：未见明显异常。查体：舌淡胖，脉细滑。中医诊断：续断、月经过少（肾气虚证）。西医诊断：继发性不孕；月经过少；不良孕产史。治法：补肾调周，助孕安胎。中药处方以育泡饮加减：熟地黄20 g、炙淫羊藿10 g、菟丝子15 g、麸炒白术15 g、茯苓15 g、醋香附10 g、鸡血藤10 g、酒当归8 g、丹参15 g、川芎10 g、醋山甲5 g、梅花6 g、阿胶珠12 g、麦芽12 g、红景天20 g、制远志6 g、麸炒山药15 g、砂仁6 g、牛膝10 g（月经干净后：2023 年2 月8 日至2 月17 日），10 剂，水煎服，早晚分服。耳穴压丸：月经第4 天，即2023 年2 月8 日耳穴压丸1 次，穴位选取：基础耳穴+脾穴。

二诊（2023 年2 月20 日）：现月经第16 天，乏力，口干口苦，眠差，二便尚可。监卵情况如下，2023 年2月20 日（月经第16 天）：内膜0.7 cm，呈弱三线型，右卵巢卵泡（1.8 cm×1.8 cm）。查体：舌暗红，脉细滑。中药处方以促排卵饮加减：菟丝子16 g、党参20 g、桑寄生10 g、酒当归8 g、麦芽12 g、白术12 g、茯苓15 g、益母草10 g、玉竹10 g、麸炒枳壳10 g、醋香附10 g、梅花6 g、白芍15 g、红景天20 g、赤芍15 g、丹参15 g、羌活9 g、丝瓜络6 g、鸡血藤10 g、酸枣仁10 g，3 剂服法同前。耳穴压丸：当日1 次，穴位：基础耳穴+热穴、心皮穴。

三诊（2023 年2 月23 日）：现月经第19 天，口干口苦改善，纳眠可，二便调。查体：舌淡红苔薄白，脉象细滑。中药处方以建黄饮加减：熟地黄20 g、黄精9 g、山药20 g、党参20 g、覆盆子12 g、桑寄生15 g、麸炒白术15 g、炒白扁豆10 g、砂仁6 g、鸡血藤15 g、郁金6 g、醋香附6 g、麦芽12 g、红景天20 g、黄芪15 g，14剂服法同前。耳穴压丸：当日1 次，穴位：基础耳穴+心穴、快活点、神皮穴。

以此为基础调理3 周期后，进入IVF-ET 自然周期，继续中药口服联合耳穴压丸治疗不变。当月取卵1 枚后配成1 鲜胚，移植日B 超：内膜0.9 cm，呈三线征，子宫内膜及内膜下均可见血流信号，左侧子宫动脉搏动指数：1.8，右侧子宫动脉搏动指数：2.3。移植后嘱其静养，暂不予中药口服，耳穴压丸按压心穴、神门穴。后期随访胎儿成功着床并发育良好。本研究通过北京中医药大学东方医院伦理审批（JDF-IRB-2022031803）。

按语：患者初诊时处于月经期，自月经第4 天，即经后期始服中药，经后期遣方用药着重滋阴填精养血。组方以熟地黄、菟丝子、阿胶3 味为先，其中菟丝、阿胶为君，精血足则肝肾得补；滋阴填髓之熟地黄为臣。因患者月经量少，兼见呃逆眠差，整体以顺应阴阳，填精养血为法，兼温肾脾，理气活血。以淫羊藿温阳；鸡血藤、当归、丹参、川芎、香附、梅花意在养血活血兼理气，牛膝引血下行；炒白术、麦芽、炒山药、红景天补脾气，养后天。远志、山甲改善患者睡眠，加茯苓、砂仁防全方滋腻太过。同时加用耳穴辅助中药调经助孕。二诊正值经间期，遣方侧重温阳活血，去熟地黄、淫羊藿，以党参、菟丝子、桑寄生为君药，菟丝子、桑寄生合用，肝肾气旺则精血自生；当归、香附、红景天、丹参、鸡血藤五味活血通络，加强气血运行。患者舌淡转暗红，疑为滋腻太盛之过，加白芍、赤芍、茯苓、玉竹、益母草、梅花清化瘀热；羌活、丝瓜络、炒枳壳用其通络之功意在促排卵，防卵泡黄素化；白术、麦芽健脾和胃，酸枣仁安神。加耳穴协助促排。三诊时经前期，重在温补脾肾，补充黄体，促进胚胎着床。以熟地黄、山药、桑寄生为君药，敛阳补阴，安固胎元；黄精、党参、黄芪、白扁豆、白术、麦芽为臣药，温肾阳，补脾益气；覆盆子、郁金、醋香附、砂仁疏肝理气；红景天、鸡血藤益气补血；耳穴重在调畅情志，疏解肝气调经助孕。

4 小结

在IVF-ET 过程中，子宫内膜容受性不佳为常见的移植失败原因，同时也是移植前期药物促排的常见副作用之一，西医主要针对病因治疗，生长激素和雌激素等促进内膜生长的药物有一定的不良反应。中医针药联合治疗在改善子宫内膜容受性方面发挥着多靶点、整体兼顾的优势。金哲教授在临证时指出该病主要病机为肾气虚，治疗上顺应月经周期，辨证施治以中药为主，耳穴外治为辅，分期论治，随证加减，以“补肾调周，助孕安胎”贯穿治疗始终，体现了传统中医学“整体调和，内外兼顾”的临床优势。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。