分期治疗65 岁以上老年Gustilo Ⅲ A 型Pilon 骨折效果分析

王 镭 康树青 王 向

（右安门医院骨科，北京 100069）

Pilon骨折临床上指胫骨远端骨折涉及到踝关节面的骨折，常发生于高处坠落、机动车交通事故、滑雪等高能量损伤所导致，由受伤过程中产生的垂直暴力作用于胫骨远端关节面为主要原因，常伴有严重的软组织损伤，对踝关节的解剖结构破坏严重，一直以来都是骨科较为棘手的问题。随着老龄社会临近，近年来65 岁以上GustiloⅢA型Pilon开放骨折患者日益增多，其常合并重度骨质疏松及营养状态差等问题，处理不当可能导致伤口感染、坏死、骨折端外露、骨折不愈合、甚至慢性骨髓炎等并发症。基于此，本研究回顾性分析2015 年12 月—2021 年12 月于我院采用外固定架与内固定分期联合营养支持治疗的36 例65 岁以上GustiloⅢ A型开放Pilon骨折患者的临床资料。探讨分期治疗联合营养支持治疗65岁以上GustiloⅢ A型开放Pilon骨折的临床效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析于我院采用外固定架与内固定分期联合营养支持治疗的36 例65 岁以上GustiloⅢ A型开放Pilon骨折患者的临床资料。其中男20 例，女16 例；年龄65～80 岁，平均（71.8±0.1）岁；骨折类型为AO/OTA分型：A型10 例，B型18 例，C型8 例。致伤原因为交通事故22 例，跌伤8 例，重物砸伤6 例。所有患者伤后均急诊入院，术前行踝关节正侧位X线及踝关节CT检查。

1.2 方法

（1）一期手术。伤口清创，防治感染，外固定架初步固定。急诊入院后评估患者一般状况，排除危及生命的器官损伤及基础疾病，急诊完善心脏彩超、心电图等检查。采用腰硬联合麻醉，术中应用止血带控制出血，大量双氧水、盐水、碘伏反复冲洗伤口，清创时去除失活皮肤、皮下脂肪及异物，按照“4C”征原则（颜色、伸缩性、循环及韧性）清除失活肌肉组织，松止血带再次大量盐水冲洗伤口后观察伤口血运及清洁度再次清创。尽可能减少骨折端剥离，选取远离后期内固定区域的范围在小腿内侧“安全区”垂直胫骨置入Schantz螺钉，采用5 mm或6 mm钉，钉一般穿过对侧骨皮质，连接外固定架，于C型臂透视下牵引复位骨折端，在下肢长度、力线良好情况下旋紧外固定架螺母。对于折端呈粉碎性、不稳定性的骨折不强求解剖复位，只维持下肢力线及长度。骨折复位后修复损伤软组织，缝合伤口；如伤口有皮肤缺损采用VSD负压吸引装置覆盖创面。术后第3、5、7 d，复查血常规及CRP检查，视伤口引流情况行再次清创更换VSD负压吸引装置，直至创面好转。（2）二期内固定。待伤口感染得到控制，术后第3、5、7、10 d，采用Tscherne[1]软组织损伤分类法评估软组织情况，选择二期手术时机。本组手术间隔时间为8～21 d，平均为（13±2.5）d。术中采用胫骨前内侧或内侧入路应用Mippo技术，尽可能在C型臂透视下通过撬拨复位技术复位胫骨下关节面，采用克氏针临时固定。于胫骨近端做小切口，骨膜剥离器于皮下钝性分离，形成软组织隧道，在C型臂透视牵引下纠正胫骨力线、纠正侧方成角，置入锁定加压钢板并予以固定。切口留置负压引流管，术后48 h拔出。（3）术后处理。术后给予广谱抗生素、消肿、促骨折愈合药物、抬高患肢及局部理疗。术后3 d，复查血常规及CRP视伤口情况停用抗生素。待患肢足踝出现皮肤皱褶后停用消肿药物；术后3～4 周，应用利伐沙斑10 mg/d，预防深静脉血栓。对于一期清创术后行VSD负压引流者，密切观察引流情况保持引流通畅，及时冲洗及更换VSD装置，根据创面情况决定创面关闭方式：直接缝合、植皮覆盖或皮瓣转移。加强外固定针道护理，每日采用盐水或碘伏擦拭针道2 次，酒精纱布覆盖针道，避免针道感染。定期随访，摄X线观察骨折愈合情况。部分负重时患肢无纵向无叩痛和折断局部无压痛，X线骨折端可见高质量骨痂即可认为骨折临床愈合，开始逐步过渡到完全负重功能锻炼。（4）营养支持治疗。患者入院后由责任护士进行营养支持治疗的健康宣教，让患者了解营养支持治疗在围手术期的重要性。在一期术后由营养师评估营养情况，根据病人情况定制个性化的饮食膳食搭配行营养支持治疗。方法：A：计算：成人BMI（理想体重）=体重/(身高)2kg/m2。正常值为18.5～22.9，＞23 为超重，＜18.5为偏瘦。B：摄入能量指标：卧床体重消瘦者20～25 kcal/kg，正常为15～20 kcal/kg，肥胖为15 kcal/kg。将计算需摄入能量按1/5、2/5、2/5 原则分配于三餐。C：食物种类：碳水化合物50%～60%，蛋白占15%，脂肪占25%。要求食物要多样化，符合平衡膳食要求。营养支持治疗的实行要求食堂配餐员根据饮食医嘱与护士或医生核对后严格执行，患者每餐进食过程由护士巡视，了解患者进餐情况听取患者及家属建议，及时报告主管医师及营养师，根据反馈意见及时调整患者饮食，达到符合个性化的营养饮食方案。

1.3 评价指标

疗效评价标准：采用Mazur[2]踝关节评价指标进行评定，＞92 分，踝关节无肿痛，步态正常为优。87～92 分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4 为良；65～86 分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药为可；＜65 分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀为差。

2 结果

本组共计36 例患者获得随访，平均随访时间（16.3±5.2）个月。骨折平均愈合时间9.3 个月。按Mazur评价指标：优18 例，良11 例，可5 例，差2 例，总优良率为80.56%。1 例在内固定术后7 个月出现伤口结痂脱落钢板外露，X线见明显骨痂生长，伤口分泌物细菌培养为模拟葡萄球菌，给予拆除内固定、支具辅助固定2 个月后骨折愈合，伤口行VSD负压吸引、抗炎、换药后瘢痕愈合，未发生骨髓炎，末次随访时根据Mazur评分为88 分，踝关节功能良好。4 例骨折延迟愈合，其中2 例推迟负重时间未行其他特殊处理，在术后12、13 个月愈合，踝关节功能（78 分）可；2 例术后6 个月骨折处未见明显骨痂形成，给予积极干预，行自体髂骨植骨治疗，分别在14 个月、13 个月骨折愈合。

3 讨论

Pilon的手术治疗源于20 世纪中叶，Rüedi和Allgöwer首先报告应用切开复位内固定方法治疗Pilon骨折，获得75%优良率，同时提出了传统的胫骨Pilon骨折的经典治疗方案：（1）腓骨解剖复位；（2）胫骨远端关节面解剖复位；（3）胫骨远端干骺端骨缺损行松质骨或同种异体骨支撑植骨；（4）胫骨远端支撑钢板内固定[3]。但是McFerran等[4]报道了切开复位内固定后，高达40%的诸如切口裂开、骨延迟愈合及不愈合、急性骨萎缩、踝关节僵直等并发症发生率。随着科技的不断进步，Pilon骨折的治疗手术治疗仍有争议，主要在于对于手术时间、内固定选择及软组织处理等方面，而对于65 岁以上老年GustilioⅢ A型Pilon开放性骨折软组织损伤重，基础疾病较多，选择传统的一期清创、石膏外固定（或跟骨牵引）结合二期内固定的手术治疗方案，不失是一种选择，但效果往往不令人满意，所以有效的控制感染、获得骨愈合，最终使患者恢复有功能的肢体是我们目前治疗的最终目的。

3.1 分期治疗的作用

分期治疗通过一期清创后采用外固定架稳定骨折端，达到减少骨折端移动从而降低软组织二次损伤，有利于软组织恢复，二期通过内固定手术恢复关节面的完整，可以大大降低伤口软组织坏死的并发症发生情况，此治疗方案目前逐渐成为了高能损伤所导致的Pilon骨折的主流选择。对于65 岁以上老年GustilioⅢ A型Pilon开放性骨折患者通常合并严重的软组织损伤、骨折端粉碎且伴有重度骨质疏松，而自身高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病较多，采用传统的跟骨牵引、石膏外固定联合内固定治疗，患者卧床时间久，容易并发褥疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等老年卧床并发症，而骨折端的不稳定容易发生伤口感染、慢性骨髓炎、骨折不愈合、延迟愈合等严重并发症。目前损伤控制理论被大多数骨科医生所认知，通过牵引、消肿、抗感染、伤口换药等治疗，提出保护软组织创面，防止继发软组织损伤甚至感染、皮肤坏死，但仍有内固定术后皮肤坏死、钢板外露、感染、甚至慢性骨髓炎发生情况，对于老年GustiloⅢ A型Pilon骨折的治疗由术后无感染、顺利愈合转变为如何保留更好的肢体功能[5]。本组分期治疗65 岁以上老年Pilon开放骨折发现该法可以显著改善临床症状、减少并发症的发生，缩短治疗时间。一期采用外固定架固定骨折端，外固定架不仅具有操作简单、快速稳定的固定骨折端、创伤小，减少骨折端骨膜血运再破坏，对创面干扰小的优点，术后可以尽早开始肢体功能锻炼、减少深静脉血栓、褥疮等并发症的发生[6-7]。王晶等[8]研究表明早期外固定架有效的钢性固定骨折端，有利于减少术后骨折端移动造成的软组织二次损伤，同时又利于骨折端血运重建。

Pilon骨折的经典治疗方案的制定主要取决于胫骨远端关节面骨折块的移位程度、骨折端的粉碎程度及患肢软组织损伤情况。通常情况下关节面移位大于2 mm、力线较差及开放的Pilon骨折是基本的手术指征。65 岁以上老年Pilon骨折患者合并关节面粉碎、塌陷及移位，且通常伴发重度骨质疏松，外固定架做为终末治疗难以恢复和保持关节面的完整性，后期可能出现螺钉松动、骨质吸收、外固定架失效等可能，进一步可能导致骨折延迟愈合、甚至不愈合，且易发生关节僵硬[9-10]，因此单纯的外固定架技术对于Pilon骨折的治疗存在一定劣势，难以成为治疗Pilon骨折的理想方法。尽早的内固定手术治疗可以做到关节面的解剖复位，尽早踝关节功能锻炼，减少踝关节僵硬发生率，降低创伤性骨关节炎的发生。

3.2 内固定手术时机选择

作为Pilon骨折经典治疗方案的切开复位内固定，其所面临的挑战主要来源于踝关节局部软组织的并发症，而选择绝佳的手术时机是预防术后踝关节切口周围软组织并发症及提高手术治疗效果的关键因素。分期治疗早期为患者软组织修复提供稳定的条件，避免骨折移动对软组织造成二次损伤，使软组织尽早恢复，完成内固定手术，缩短住院时间。何时二次手术更换内固定一直都是临床医师争论的热点。外固定架长期携带，容易出现关节僵硬、针道感染、甚至为二期内固定手术带来感染风险。本组手术间隔时间为8～2 1d。首先对于软组织覆盖良好无骨外露患者，术后伤口无红肿、渗液，血常规及CRP正常，针道无渗液及红肿等感染迹象，于初次外固定架术后7～14 d更换为内固定，均为未出现软组织感染问题。郑继会等[11]研究在伤后1～3 周，对于外固定针道无感染者行Mippo技术更换内固定，也未出现软组织感染的报道。我们对于内固定更换时机采用个体化治疗模式，外固定术后密切针道护理，及时伤口换药，定期复查血常规及CRP等感染指标，定期采用Tscherne软组织损伤分类法评估软组织情况行内固定手术[1]。在二期行内固定手术时，先消毒并拆除外固定架，术区皮肤再次消毒、贴无菌贴膜覆盖针道后再进行手术操作，而一期选择外固定架针道位置时尽可能选择避开二期内固定切口及钢板位置，做到内固定与针道之间不相通，降低了术后感染发生率。本组患者13 例在一期术后7～14 d，平均8.9 d更换内固定，1 例术后出现伤口周围皮肤坏死、结痂，于术后7 个月出现伤口结痂脱落，钢板外露，伤口分泌物培养未见细菌生长，考虑骨折端有明显骨痂生长，拆除内固定辅助支具外固定架2 个月后骨折顺利愈合，伤口VSD负压吸引、换药最终瘢痕愈合，术后恢复良好。14 例在14～21 d更换内固定，平均16.7 d，2 例出现伤口部分皮肤坏死，未形成钢板外露，经换药后瘢痕愈合；9 例在术后22～28 d更换内固定，平均24.6 d，均未出现软组织感染。

3.3 关注患者营养状态

刘鹏等[12]报道营养不良与老年骨质疏松发病有明显关系，40%～60%髋部骨折老年患者均合并营养不良。老年患者因骨折后功能丧失导致的焦虑等情况使病人产生亚临床心理障碍，从而导致围手术期营养状态差，导致患者低蛋白血症、贫血等情况出现，影响患者软组织创面恢复，甚至对骨骼愈合产生影响。卢曦[13]研究显示，营养干预可以有效改善骨质疏松型骨折老年患者围手术期营养状态，从而缩短住院时间。老年患者多患有2 型糖尿病、高血压、高脂血症、便秘等基础疾病，规范的营养支持治疗有利于患者控制血糖及对基础疾病的治疗，改善患者营养状态，有利于软组织恢复及骨折愈合。通过正确的营养状态评估、健康宣教、纠正和预防营养不良、控制血糖、实施过程的全程监控、饮食的动态调整来定制个性化的方案，是营养支持治疗完成的核心内容，规范的实施过程是保持营养支持治疗效果的关键，所以达到营养支持治疗不单纯是定制个性化的营养支持治疗方案，更重要的是方案的实施和及时调整，才能达到预期目的。

综上所述，对于65 岁以上老年开放Pilon骨折患者采用外固定架联合内固定分期治疗结合营养支持治疗的方法，可以早期为患者提供较好的骨折端稳定性，为二期内固定创造良好条件。内固定治疗，减少了外固定架长期固定并发症，有利于患者骨折愈合和肢体功能恢复。但本研究为回顾性研究，病例样本数据较少，仍需大样本、前瞻性随机对照研究以获得更精准的结论。