ERAS 理念下老年髋部骨折患者围术期禁食禁饮方案的应用效果观察

朱素芹 李玉敏 吕丽丽 代莉莉

（淮北市人民医院，安徽 淮北 235099）

加速康复外科(ERAS)是以循证医学证据为基础的一系列围手术期优化措施，减少手术应激及术后并发症，加速患者康复，其主要目的是通过尽可能缩短围手术期的应激反应、促进局部组织恢复及减少术后并发症等各种方式，从而减少术后住院时间、提高术后质量和效果[1-2]。近年来，ERAS理念在我国骨科领域开始探索应用，且应用效果较佳[3]。老年髋部骨折是一种常见的骨科急症，多数患者需要进行手术治疗。然而，手术治疗后的围术期管理对于患者机体功能的恢复和后期功能的康复具有至关重要的意义。传统的围术期饮食管理主要采用禁食禁饮的方法，旨在减少手术风险、降低术后并发症发生率，但其并未获得满意的效果，而ERAS理念注重早期进食支持，以避免患者出现代谢紊乱和免疫紊乱等情况。因此，在老年髋部骨折患者的围术期管理中，应用ERAS理念的禁饮禁食管理方案或将是一种更为适宜和推荐的方式。随着ERAS理念的提出和逐渐推广，提倡对围手术期进行早期恢复，其中围术期的禁食禁饮方案也变得更加人性化和科学化。髋部骨折在老年骨折患者中占比高达30%，且呈老龄化发病趋势[4]。缩短术前禁食禁饮时间和术后早期进食、饮水是ERAS的核心措施之一[5]。有专家共识建议：患者胃肠道动力正常,可在术前6 h进食淀粉类固体食物、术前2 h进饮清饮料[6]。但骨科医务人员目前多采用外科护理学中的术前禁食8～12 h、禁饮4 h的传统标准,且术后6 h禁食禁饮[7]。长时间禁食禁饮不仅增加骨科创伤应激反应,而且影响胃肠功能恢复,在老年髋部骨折患者中不良效应突显[8]。老年患者常因骨折后卧床导致肠蠕动缓慢，食欲不振，对ERAS的临床应用造成一定影响。因此，探讨ERAS理念下的围术期禁食禁饮方案对于老年髋部骨折患者的应用效果，对于优化围术期管理和提高手术治疗效果具有重要的意义。本研究遵循ERAS理念,通过构建符合我院骨科老年髋部骨折患者的围手术期禁食禁饮管理方案,并对该方案的安全性和可行性进行验证。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院骨科2021 年6 月—2023 年3 月收治的48 例髋部骨折手术患者为研究对象。按不同禁食禁饮管理方案分为观察组与对照组，各24 例。观察组采用ERAS理念下围手术期禁食禁饮管理；对照组采用传统禁食禁饮方案。2 组均知情同意并自愿接受。

2 组骨折发生类型、组间男女占比、年龄层次等一般治疗比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。（1）纳入标准：年龄 65 岁；髋部骨折择期手术。（2）排除标准：急诊手术；习惯性便秘；各种形式的胃肠道梗阻；上消化道肿瘤；肝肾功能异常；胃食管反流及胃排空障碍；进食障碍；病理性肥胖。

表1 2 组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组ERAS禁食禁饮方案管理方法

成立多学科协作ERAS小组，包括骨科医生、麻醉医生、营养师、骨科专科护土、手术室护士，参照权威专家共识及指南[6，9],制定本研究禁食禁饮管理方案。

（1）术前进食水管理

术前2 h口服清饮料200 mL，包括清水、无渣果汁、碳酸饮料等；术前4h口服碳水化合物餐，50 g葡萄糖粉+15%Kcl3 mL+10%Nacl3 mL+温水200 mL；术前6 h口服淀粉类食物或牛奶250 mL。

（2）术中防胃反流及吸入性肺炎监管

术中麻醉医生和手术室护士知晓患者进食方案。重点观察患者有无胃反流的征象：上腹部饱胀、上腹部疼痛、反酸、恶心、呕吐等，以及吸入性肺炎的征象：呛咳、喘鸣、气急、气喘、呼吸困难、口唇发绀等情况。如有异常，及时通知主刀骨科医生，做好应急处理，最大限度地保证患者安全。

（3）术后进食水管理

采取尽早恢复正常饮食的原则。术后2 h可开始进食，先饮水再进食，少量多次，循序渐进。术后4 h内每半小时可饮水1 次，5～10 mL/次；4 h后正常饮水，无恶心呕吐等症状，即可开始进食流质饮食，如米汤等；术后24～48 h患者可耐受时，可进食软食，术后48 h以后，患者可耐受时可进食普食。

（4）禁食禁饮管理的实施

术前1 d由责任护士与手术室确认次日患者手术台次,开台手术按照本方案术前禁食禁饮时间进行管理；接台手术患者,由手术医生预估手术时长,医护配合，随时与手术室保持联系。手术时间＜2 h时，前一台手术接入手术室，后一台手术停止饮清饮料。

1.2.2 对照组患者禁食禁饮方法

对照组采用传统的饮食管理方法：入院后进行营养评估，指导禁食水：采用术前禁食8～12 h、禁饮4 h的传统标准,且术后6 h禁食禁饮[7]。

1.3 评价指标

本研究选用手术前后禁食禁饮时间（术前禁食禁饮时间是指患者手术前末次进食及末次进饮清饮料至入室的时间；术后禁食禁饮时间指患者术后返回病房至首次进食进饮时间）、术前饥饿发生率（术前责任护士询问患者主观感受）、及术后相关并发症（恶心呕吐、腹胀、便秘）发生率作为效果评价指标。

1.4 资料收集方法

各观察数据由责任护士通过交班、病历记录、检验报告、询问、查体等多种途径进行采集并保证数据真实有效。

1.5 统计学分析

研究负责人整理的年龄层次等为方差齐的计量资料，使用SPSS21.0 行描述性统计及独立资料t检验。禁食禁饮时间为方差不齐的计量资料，选用秩转换非参检验。收集的计数资料（如恶心呕吐发生率、腹胀发生率、饥饿发生率，性别、骨折类型构成比等）进行交叉表资料χ2检验。本研究以双尾P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术前后禁食禁饮时间比较

观察组术前、术后禁食禁饮时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组手术前后禁食禁饮时间的比较（）

表2 2 组手术前后禁食禁饮时间的比较（）

2.2 2 组术前饥饿发生率及术后并发症发生率比较

2 组术后恶心呕吐发生率水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术前饥饿发生率、术后腹胀、便秘发生率均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组术前饥饿发生率及术后并发症发生率比较（n,%）

3 结果

3.1 ERAS方案能显著缩短被试围术期禁食禁饮时间

围术期禁食禁饮时间的合理管控是ERAS方案的关键内涵。本研究在ERAS理念指引下，构建了符合我院骨科老年髋部骨折患者的围术期禁食禁饮管理方案。本研究结果显示ERAS方案组围术期禁食禁饮时间短于对照组。对照组术前禁食11.31 h（最高达15 h），术前禁水9.38 h（最高达12 h），显著高于ERAS骨科专家共识建议，且比教科书规定的传统时间还要长出一大段。此次调查结果与以往的研究数据相符[10-11]。可见，传统的饮食管理存在过度禁食禁饮的现象，这一现状可造成患者极易产生饥饿、脱水、低血糖、情绪低落等反应。ERAS方案克服了传统围术期时间管理宽泛的局限,然而本研究数据与ERAS理念要求仍有差距,尤其术后禁食时间差距较大，主要制约因素有：（1）部分患者的依从性差；（2）患者家属无法完全按方案要求提供食物；（3）由于不可预知因素，接台手术患者难以按预估时间进行手术。在后续的研究中，我们将通过健康教育等手段提高患者的依从性，并继续调整饮食管理方案，进一步优化实验设计，以期契合标准化ERAS方案，最终为患者提供最佳的禁饮食管理，最大程度地避免患者出现代谢紊乱和免疫紊乱以及相关并发症的发生。

3.2 ERAS方案在确保患者安全的前提下有效提升其主观感受

传统理念认为,短时间内患者胃内容物尚不能排空，如果禁食禁水时间较短，可能会导致患者出现术中或者术后的恶心、呕吐等情况，严重者可能会发生分泌物或胃内容物误吸情况，甚至最终发生吸入性肺炎等并发症，严重影响患者手术治疗以及术后机体功能的快速恢复以及后期的康复锻炼。因此，为了有效降低手术患者麻醉时和麻醉后出现恶心、呕吐、误吸的风险,需要充分延长术前禁食禁饮时间，使胃内容物彻底排空。然而，骨科相关研究表明ERAS理念的短时间方案在围术期应用中安全可靠，该理念在最新指南,中也给予肯定解释[9，12]。本研究结果发现2 组术后恶心呕吐发生率水平相当（P＞0.05），均较低。通过暂停使用镇痛泵、肌肉注射胃复安、分散患者注意力等措施，2 组患者术后恶心呕吐均缓解，且均无误吸病例发生。由此可见，ERAS方案在患者安全方面确有保障。于凤梅等[13]在一项探讨ERAS理念下，早期的饮食管理在老年骨折患者中的临床应用效果研究中，随机选择了84 例老年骨折患者，每组42 例，观察组患者根据不同手术台次及时间给予个体化饮食管理方案，而对照组执行术前晚12:00 后禁食禁饮，术后2～3 h后开始进食流质食物，结果发现与对照组相比，观察组患者术后饥饿和腹胀的发生情况均较低（P＜0.05），此外，其术后排气时间较早（P＜0.05）。该研究结果与本研究结果相一致，均能够有效说明，ERAS理念下，实施的围术期禁食禁饮管理方案能够有效降低患者相关并发症的发生风险，具有一定的安全性和可行性。另外，在本研究中我们还发现，患者术前6 h进食淀粉类固体食物、2 h进饮清饮料不但不会影响胃排空，而且还能减轻待术患者的饥饿感受。本研究结果显示ERAS组术前饥饿发生明显低于对照组（P＜0.05），对照组主观感受到饥饿的多达8 例，长时间禁食禁饮在导致饥饿的同时，也给待术患者带来严重心理不适感。所以，未来骨科医护人员在聚焦患者安全的同时，也要兼顾待术患者的不适主观感受。

3.3 ERAS方案在预防术后腹胀、便秘中的优势分析

孙志坚等[14]调查显示，骨科术后禁食水6 h仍是目前主流观念。然而，骨科专家共识明确指出术后早期进食水是实现ERAS理念的关键所在，对术后胃肠功能恢复极为重要[6]。一项临床前瞻性研究证明术后无恶心呕吐发生即可进食水，且此理念安全可靠[15]。本研究中实施ERAS方案组术后腹胀、便秘的发生率显著低于对照组（P＜0.05）。对照组进食水均在术后6 h以上，肠道蠕动减慢，加之老年患者生理机能下降,髋部手术卧床、疼痛等因素影响,更易出现腹胀、便秘。已有研究表明，骨科术后尽早进食水能加速肠道蠕动，缩短患者肛门排气时间，极大降低术后腹胀、便秘的发生[13]。由此可见，ERAS方案在术后腹胀、便秘预防中效果肯定。本次ERAS组术后腹胀发生3 例，便秘5 例，虽低于对照组，但例数偏高。本研究结果显示，ERAS组术后禁饮时间达标，但术后禁食时间偏长（超过6 h）。所以，在未来实际工作中，骨科医护应注意落实ERAS理念下的术后禁食时间。

4 讨论

老年髋部骨折患者受伤后卧床易发生肺部感染、压力性损伤、下肢深静脉血栓形成等一系列并发症，死亡率高。为有效降低并发症，恢复生活能力及延长生命，现医学界主张老年髋部骨折积极采用手术治疗。但是，受老年髋部骨折患者身体状况差，合并基础疾病多，术前检查等待时间长等因素的影响，老年髋部骨折患者手术风险较大。因此，为了有效降低围术期风险，已经有较多研究集中在老年髋部骨折患者的围手术期诊断和治疗过程中采用ERAS理念下禁饮食管理[16]。关于患者围手术期的管理，在欧洲指南中的27 项ERAS构成要素中，被强烈推荐的19 项后又追加5 项，即：术前肠道处理的减轻、术前碳水化合物补充、术中输液平衡的合理化（GDT）、胃管减压的废止、术后早期经口摄取[17]。显然，缩短术前禁食禁饮时间和术后早期进食水往往是ERAS的核心措施之一[5]。美国麻师协会也多次更新指南，强烈推荐对择期手术患者，可最短在术前2 h进食清饮，同时2023 年更新的指南还提出在清饮中加入蛋白质对患者预后并无影响，国内也有专家共识建议：若患者胃肠道动力正常,可在术前2 h进饮清饮料或葡萄糖类[6，18]。本研究遵循ERAS理念,构建符合我院骨科老年髋部骨折患者的围手术期禁食禁饮管理方案,并对该方案的安全性和可行性进行验证。研究发现，和对照组相比，ERAS理念下的禁饮食管理方案的应用不仅可以显著缩短老年髋部骨折患者的禁饮食时间，还可以有效降低老年髋部骨折患者术前饥饿发生率及术中术后恶心、呕吐以及胃内容物误吸的风险，这种差异是非常显著的。研究结果也进一步表明，ERAS方案的围术期禁饮食管理方案在减轻患者不适感受、降低术后胃肠并发症等方面效果显著，值得临床借鉴实施。因此，对于老年髋部骨折患者的围手术期管理，我们建议应该提倡使用ERAS理念下的禁饮禁食管理方案，以便更好地满足患者的需求，降低手术及相关并发症的发生风险，同时，在围手术期内为患者提供更好的治疗，并减少患者因为手术而遭受的压力和不适。虽然，本研究明确了ERAS理念下老年髋部骨折患者围术期禁食禁饮方案应用的显著效果，但是仍然存在一些局限性，如本研究采用的回顾性病例分析、单中心施测以及术前ERAS理念食物、饮料的种类等较为单一，在进一步的研究中，该部分内容仍需进一步改进。同时，未来的研究可以进一步探究ERAS方案的其他优势和局限性。