灌肠疗法治疗肝性脑病的研究现状*

牛垚飞,陈伟霞,张振亚,吴贺文

(1.河南省人民医院,河南 郑州 450003; 2.河南省中医院,河南 郑州 450003; 3.河南省中西医结合医院,河南 郑州 450004)

肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)以代谢紊乱为主,并排除其他中枢神经系统疾病,从亚临床变化(轻度认知障碍)到明显的神志不清、意识模糊和昏迷,表现为广泛的神经精神异常,是慢性肝病和急性肝衰竭的常见和严重并发症[1]。HE发病率和死亡率较高,临床和经济负担较大,影响患者生活质量[2-3]。灌肠疗法疗效确切、安全,是中医、西医治疗肝性脑病较为普遍的方法,但临床中灌肠疗法使用的药物、剂量、灌肠方式及疗效各有不同。本研究综述相关文献,为临床提供参考。

1 肝性脑病的认识

1.1 西医学对肝性脑病的认识

西医学认为HE的发病机制尚未完全明确,但高氨血症是HE发病的关键因素[4]。氨基酸脱氨基产生氨,运输到肝合成尿素,肝功能出现严重损伤,导致尿素合成障碍,引起血氨升高或氨中毒。高氨血症与神经递质失调及脑水肿相关的星形胶质细胞有关,表现为以行为改变、智力改变和意识障碍为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。研究[5]表明,高氨血症和与肝脏炎症、胆汁酸代谢紊乱、氧化应激、神经递质功能障碍及肠道菌群功能紊乱相关。HE诱因较多,感染为最常见的诱因,炎症因子侵入致肝细胞坏死,肝功能减退,诱发HE;消化道出血也是常见诱因之一,血液在消化道内分解产生血氨,使血氨增高,出血可致肝细胞缺血、缺氧,诱发HE;饮食摄入过量蛋白质可加重肝脏负荷,诱发HE;利尿及腹腔穿刺引起全身血容量减少,肝供血不足,同时导致电解质紊乱,诱发HE[6]。

肠道菌群被证明与HE患者体内氨水平、胆汁酸水平、炎症、神经递质分泌等发病机制密切相关,且4种发病机制互相影响与交叉。HE是研究肠-肝-脑轴最重要的模型之一。目前治疗HE的原则之一是病因治疗,同时给予乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸、肠道非吸收抗生素(利福昔明)及肠道微生态调节剂(益生菌、益生元)等,降低氨的产生、调节神经递质合成及调节肠道菌群。灌肠疗法通过肠道灌注药物,刺激肠蠕动,软化、清除粪便,改善患者的肠道酸碱环境,调节肠道微生态,以加快氨类物质的排泄,减少氨的吸收。

1.2 中医学对肝性脑病的认识

中医学并无“肝性脑病”这一病名,根据其临床特征将其归属于“神昏”“肝厥”范畴。该病的发生机制是感受外邪、饮食不节、疫毒、情志所伤等致肝郁脾虚,肠道传导失司,浊气上攻清窍。病机特点为本虚标实,早期多表现为实证,湿热蕴毒、气机逆乱等蒙蔽清窍,扰乱神明,故临床可见昏蒙不识人,狂妄谵语等;较重者可损及脏腑,脏腑俱虚,气血耗损,阳亏阴竭,甚或阴阳离决,出现神昏等;治疗以辨证论治为基础,加醒脑开窍药物。近年来,随着对HE发病机制的认识,逐步形成“肝-肠-脑”一体化[7],三者相互影响,治疗上多以“肠”为核心。秦景明《症因脉治》云:“怒则气上,思则气结,忧愁思虑,诸气怫郁,则气壅大肠,而大便乃结。”以中医药通腑开窍,通过解毒导滞之法,将肠管内“毒浊”排出体外,达开窍醒神之功,形成与现有西药治疗优势互补的治疗策略。

2 灌肠用药

2.1 乳果糖

乳果糖是治疗及预防HE的一线用药[6-8]。乳果糖是肠道不吸收半乳糖与果糖,在结肠中通过微生态调节分解为乳酸和醋酸,使肠腔呈酸性,通过酸化肠道,减少氨的吸收,改善肠道内环境,达到预防和治疗HE的目的。行为、智力改变或意识障碍的HE患者,可给予乳果糖100～300mL,3～4次/d保留灌肠[9]。可通过剂量调整将恶心、腹泻、肠胀气等不良反应降至最低。古宝欢等[10]应用乳果糖灌肠联合门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注治疗HE,调节谷草转氨酶、谷丙转氨酶指标,有效降低血氨水平,达到治疗目的。

2.2 白 醋

白醋主要成分是乙酸,灌肠后,可使肠道中pH值下降,存在pH值<6的弱酸性环境,促进氨离子排出增多,从而达到预防和治疗HE的目的[11]。白醋可刺激肠道蠕动,清除肠管内含氮物质,促使HE患者神志逐渐清醒。在临床实践中,建议给予等渗性食醋灌肠液,避免因渗透压过高致肠黏膜屏障损伤[12]。任宏飞等[13]采用食醋35mL+生理盐水100mL/d的等渗性灌肠液治疗HE效果明显,同时减轻了肠黏膜损伤。陈丽萍等[14]配制食醋灌肠液治疗HE,发现pH值=5的食醋灌肠液是治疗HE最适合的浓度。胡美英[15]将300mL/L的白醋200mL加热至38～40℃,保留灌肠,有效地降低血氨,提高患者舒适度。

2.3 中药灌肠

研究者多使用含有大黄的中药制剂作为灌肠的主要溶液[16]。中医学认为大黄性寒味苦,归脾、胃、大肠、肝经,有攻积导滞、泻热凉血、清热解毒、利胆退黄的作用。药理研究[17]表明,大黄中的蒽醌衍生物是导泻的有效成分,可促进结肠蠕动,抑制肠道对氨、内毒素等有毒物质的吸收,改善胃肠黏膜微循环,抑制炎症反应和炎症介质的释放,从而维持肠道屏障功能。

灌肠中药组方常用大黄煎剂,由醋制大黄30g和乌梅30g组成。黄裕红等[18]认为,大黄煎剂保留灌肠能有效降低内毒素及血氨水平,改善肝功能指标,治疗HE。黄国初等[19]研究发现,大黄煎剂对轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)血清代谢物谱无明显影响。姚春等[20]发现,大黄煎剂降低乙肝肝硬化并发MHE内毒素、血氨及改善肝功能效果显著。承气汤类方剂加减灌肠在临床中应用较多,可有效改善HE神经精神异常。陆玮婷等[21]运用加味小承气汤(药物组成:生大黄30g,枳实15g,厚朴30g,败酱草30g,大腹皮20g,乌梅30g)保留灌肠,能较快降低血氨水平,改善神志。周雄波等[22]采用攻下开窍方(药物组成:乌梅30g,生大黄30g,蒲公英20g,煅牡蛎20g,石菖蒲30g,芒硝20g)联合乳果糖口服溶液保留灌肠改善肝功能指标,保护肠道黏膜屏障功能,提高HE的临床治疗效果。鲍新民等[23]在西医综合治疗的基础上加入大承气汤加味保留灌肠,降低HE发生率。黄煜等[24]运用三黄汤(药物组成:黄连20g,黄芩20g,大黄20g)保留灌肠治疗HE,达到通腑泄热、醒脑的目的,能够缩短患者神志障碍时间,临床疗效明显。王昊等[25]采用桃核承气汤口服联合灌肠,治疗急慢性肝衰竭合并精神、神经异常HE,疗效明确。周滔等[26]在常规治疗基础上加用开窍承气液(药物组成:水牛角30g,大黄15g,牡丹皮15g,赤芍15g,石菖蒲15g,郁金15g)提纯灌肠,用于慢性乙型肝炎并发HE的辅助治疗,能降低血氨水平,改善肝功能指标。

此外,自拟方剂也常用于灌肠。卞晓冬[27]采用自拟中药汤剂(药物组成:水牛角3g,厚朴、芒硝各15g,蒲公英、生大黄各30g)灌肠联合门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注,提高了HE的好转率。问莉娜等[28]采用促醒汤(药物组成:生大黄50g,厚朴30g,枳实30g,乌梅20g,人参3g)保留灌肠,联合支链氨基酸静脉滴注治疗HE,有效促进血氨排出。刘丹等[29]采用自拟汤剂(药物组成:生大黄、石菖蒲、牡蛎各30g, 厚朴、生地黄各20g,枳实15g,芒硝5g)保留灌肠治疗慢性肝炎合并HE,明显降低毒性细胞因子及血氨水平。朱小区等[30]研究发现,清腑灌肠方(药物组成:生大黄20g,枳实15g,厚朴20g,芒硝5g,石菖蒲30g,生地黄20g,牡蛎30g)保留灌肠,可降低HE患者内毒素、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素6水平。曾岳祥等[31]采用自拟重肝合剂保留灌肠,能缩短肝硬化并发HE患者的神志障碍时间。赵敏等[32]发现采用安宫牛黄丸联合西药灌肠,治疗毒热动风型HE效果明确。曹雪艳等[33]自拟通腑醒脑开窍方直肠滴入联合乳果糖口服溶液口服、门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注,可有效降低血氨水平,改善炎症、肝功能指标,提高HE患者生活质量。

2.4 药物联合灌肠

乳果糖联合白醋灌肠是治疗和预防各种肝病患者出现HE的有效方法,能够改善患者中枢神经系统症状[34-35]。黄胡萍等[36]发现,高剂量门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注联合乳果糖、白醋灌肠是治疗HE的有效方法。周凤蕊等[37]发现白醋联合大黄保留灌肠可降低HE血氨水平,改善患者的行为、计算能力,减轻扑翼样震颤等。刘桂霞等[38]运用白醋联合甲硝唑溶液保留灌肠治疗HE,效果较好。

3 灌肠方式

陈玲玲等[39]采用间歇式保留灌肠方法,解决老年HE前驱期出现的边灌边流及灌肠液无法保留问题,灌肠效果良好。李冠琼等[40]提出灌肠时患者半坐卧位可改善患者的精神、行为异常,降低血氨浓度,优于侧卧位。张艳[41]提出灌肠前先清洁肠道,体位选择右侧卧位,给予肛管深插的点滴保留灌肠方法,能使灌肠液在肠内保留时间更长,增加药物肠道吸收。邱华等[42]发现灌肠管插入深度30cm、灌肠液温度40 ℃、右侧卧位的条件下保留灌肠时间120min,临床疗效较好。

4 小 结

笔者综述了灌肠疗法治疗HE的临床应用,发现灌肠疗法使用的药物、剂量、灌肠方式各异,疗效也各有不同。但临床上仍存在诸多问题,如:缺乏HE统一的实验评价标准,且无相应的量化评分标准,干预因素较多,而HE的辨证分型尚未取得专家共识,中医治疗存在用药标准不规范、药理机制不明确等问题。期待随着医学诊断技术的发展及临床研究的深入,探索出最佳治疗方案,为临床工作提供帮助。