基于下病上治理论探析董氏整脊治疗急性腰痛*

董 兵,王 培

(河南省中西医结合医院,河南 郑州 450004)

急性腰痛多发生于猛提重物、身体突然扭转时,以腰部疼痛,且剧烈难忍,屈伸活动受限为主要临床表现,具有发病急、病程短、疼痛剧烈等特点[1]。流行病学调查[2-4]显示,急性腰痛患病率为18%,带病生存率为85%,致残率为11%～12%,是患者丧失劳动力的首要原因。目前,临床常见的治疗手段有腕踝针、圆利针、蜂针、刺络拔罐、推拿等,以及口服或外用止痛药物,但存在一定局限性,不宜取材或可能刺激病灶而加剧临床症状,使得患者不易接受[5-7]。急性腰痛常痛而拒按,腰背强直。结合多年临床经验,笔者发现在不触碰患者腰部剧痛病灶的条件下运用手法,从松解颈部肌肉入手,局部运用点、按、捏、拿手法,并通过胸椎点按找到相应压痛点,在压痛点处施以毫针平刺,静留针20 min,最后以胸椎扳法结尾,亦可达到缓解腰部疼痛的目的,且治疗过程中产生的疼痛微小,患者接受度高[8]。本文结合下病上治理论探讨、分析董氏整脊治疗急性腰痛的认识,为董氏整脊治疗急性腰痛的临床诊疗方案奠定基础。

1 下病上治

下病上治理论源于《黄帝内经》。《灵枢·终始》曰:“病在上者下取之;病在下者高取之,病在头者取之足,病在足者取之腘。”《针灸大成》曰:“天为阳,地为阴,腰以上为天,腰以下为地。”人与天地相参,按照上下、表里、阴阳属性的划分,头为诸阳之会,近天属上、属阳位;足接地属下、属阴位。《黄帝内经》对上下的界限也有明确划分,认为“腰以上为阳,腰以下为阴”。

下病上治亦是中医学经穴发挥远治作用的重要体现。远治作用是通过所属经络治疗其远隔部位的脏腑、组织、器官病证的作用。十二经脉中的经穴,如五输穴位于肘膝关节以下,远治作用最为突出。《针灸大成·四总穴歌》曰:“肚腹三里留,腰背委中求,头项寻列缺,面口合谷收。”中医学认为,经络具有沟通表里上下、通行气血、濡养脏腑组织、调节机体功能的作用。人是以心为主宰,以五脏为中心,脏腑官窍通过经络沟通人体上下内外而表里配属,气机升降之间相互影响的一个有机整体。在中医学整体观念的指导下,辨证论治、治病求本的治则构成了上病下取、下病上取的理论根据。

中医内科学从下病上治理论出发,认为病在下而求诸上,凡是作用于人体上部或者引病上行者如临床常用宣肺法、升提法均为上治之法。上下相应,升降相因,宣降肺气以调节水液代谢,治疗癃闭[9];补益中焦、扶正益气,用升清之品升提中气、畅达周身气机,如艾灸百会穴可治疗中气下陷所致的疾患,如脱肛、胃下垂,或助三焦气化而通降小便、健脾升清治疗泄泻均是临床下病上治理论转化为实践的有力佐证[10-12]。

下病上治理论指导的董氏整脊治疗急性腰痛主要从经络所过、主治所及,筋结理论,现代解剖学3个方面进行阐述。

1.1 经络所过,主治所及

《灵枢·经脉》曰:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。”认为经脉可用来决断疾病的预后好坏,治疗疾病,补虚泻实,其次也强调辨经论治,即“宁失其穴,勿失其经”。经络腧穴学也强调在人体某条经络线上发生的问题均可以通过疏通这条经络的穴位来解决。尤其痛证可辨经论治,采取疏通经脉以止痛之法,正所谓“通则不痛,痛则不通”[13]。《素问·脉要精微论篇》曰:“腰者,肾之;转摇不能,肾将惫矣。”腰痛首要责之于肾脏。《针灸甲乙经·五脏大小六腑应候第五》曰:“肾小则安难伤;肾大则善病腰痛,不可以俯仰,易伤于邪;肾高则善病背膂痛,不可以俯仰,肾下则腰尻痛,不可俯仰,为狐疝;肾坚则不病腰痛;肾脆则善病消瘅易伤;肾端正则和利难伤;肾偏倾则善腰尻痛。”《灵枢·经脉》曰:“足少阴之脉……贯脊属肾络膀胱……主肾所生病者……脊骨内后廉痛……痿厥……”脏腑与躯干肢体之间通过经络相互联系。《灵枢·经水》曰:“经脉十二者,外合于十二经水,而内属于五脏六腑……足少阴外合于汝水,内属于肾。”急性腰痛为肾虚不能荣养,针刺调节足少阴肾经经气可改善经脉的气血运行,补虚泻实,濡养肾脏,减轻腰痛,如针刺复溜、涌泉、然谷均可治疗腰痛,是疏通经脉以止痛之法。急性腰痛常表现为腰骶部脊正中或其两侧疼痛,刺痛或酸痛样,可伴单或双下肢疼痛[14]。《灵枢·经脉》曰:“膀胱足太阳之脉……循肩髆内,挟脊抵腰中,入循膂……是动则病……脊痛腰似折……项背腰尻腘踹脚皆痛。”《说文解字》曰:“尻,尾,指身体尽处。”由此可见,现代急性腰痛特征与足太阳之脉循行证候一致。《素问·刺腰痛论篇》曰:“足太阳脉令人腰痛,引项脊尻背如重状,刺其郄中,太阳正经出血。春无见血。”王冰[15]云:“郄中,委中也。”委中穴,腘窝处,治疗腰背痛是穴位通过经脉循行发挥远治作用的体现。在《针灸大成·刺腰痛论》中,阳陵泉、足三里、蠡沟穴等穴均具有治疗腰痛的作用。

综上所述,古书记载多从下肢选穴,如委中、涌泉、复溜等,而中医学认为“经络所过,主治所及”。如《难经》曰:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑……”《素问·骨空论篇》曰:“督脉为病,脊强反折。”《灵枢·经脉》曰:“膀胱足太阳之脉……其直者,从巅入络脑,还出别下项,循肩髆内,挟脊抵腰中,入循膂,络肾属膀胱。”经络循行上,足太阳膀胱经、督脉走行均经下肢、腰背至头,而急性腰痛患者常表现为“脊痛、腰似折、髀不可以曲”,与足太阳经、督脉病证一致。足太阳膀胱经、督脉从经脉循行及病候方面均与腰痛有着密切联系。因此,选取督脉、膀胱经属上部腧穴治疗急性腰痛亦有其理论依据。

1.2 经筋理论

经筋系统与经脉系统相对独立。古书中对经筋亦有记载,如《灵枢·经筋》曰:“经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收。”肝主筋,《灵枢·经脉》曰:“厥阴者肝脉也;肝者筋之合也。”肝为经筋病所,病因为寒热失宜、外力损伤。经筋病根据经筋分布可涉及四肢百骸,《灵枢·经筋》曰:“支踵跟痛,腘挛急,脊反折,项筋急,肩不举,腋支缺盆中纽痛,不可左右摇……引膝外转筋,膝不可屈伸,腘筋急,前引髀,后引尻……”在中医学理论体系中,肝主筋,为风脏,寒热失宜或五志过急或劳逸过度均可使肝阳化风,肝风内动,以致筋脉失养,痉挛抽搐。

经筋病的治疗重视以痛为输。杨上善《黄帝内经太素·卷第五·人合》曰:“膜筋,十二经筋及十二筋之外裹膜分肉者名膜筋也。”分肉,赤白相分,即筋肉界限分明之处。卫气通行于分肉之间,如《素问·痹论篇》曰:“故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。”卫气通行于筋膜之间,所行之处与经筋分部相符合,卫气行运通畅即分肉理顺,是以痛为输的生理基础。分肉异常即卫气虚郁之处,如小腿腓肠肌痉挛常可选择按压承山穴进行缓解。《灵枢·刺节真邪》曰:“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通,视而泻之,通而决之,是所谓解结者也。”有学者认为经筋损伤引起的经脉不通性疼痛是经筋“横络”的卡压导致的[16]。急性腰痛的疼痛范围往往因病而异,外在的疼痛部位不一定就是病变之处[17-18],陆永辉等[19]也认为腰痛久治不效的主要原因是只在病损肌肉周围区域针刺而没有刺中核心病损肌肉。仅在疼痛局部以痛为腧寻找筋结并解结治疗经筋病存在盲目性,且一定程度上背离了整体观念。

董氏整脊疗法治疗急性腰痛常在患者胸椎9～12旁找到压痛点,而胸椎9旁压痛点恰为肝俞穴附近,为脏腑气血汇聚背部之处,针刺压痛点并运用胸椎斜扳法将错位胸椎复位后,患者的剧烈腰痛会减轻甚至消失。急性腰痛在突然扭转或猛然间提重物时发生,表现为腰背不能俯仰,从其发病到临床表现均是经筋病的特点,又肝主筋,且患者在肝俞穴附近可找到压痛点,患者经整脊后临床症状可得到缓解,故经筋理论亦是董氏整脊治疗急性腰痛的临床依据。

1.3 解剖学

解剖学主要从胸腰筋膜与腰腿痛之间的联系和胸椎与腰部神经根起源两点来分析。

胸腰筋膜起于胸部,止于骶骨,分布与大多患者所描述的腰背痛区域相似[20]。腰骶部骨筋膜室由胸腰筋膜浅层、中层与腰椎的棘突及横突等结构组成,其内容纳竖脊肌、横突棘肌群,以及腰神经后内、外侧支和血管,是引起腰痛的解剖学基础之一[21]。在脊柱的生物力学作用中,胸腰筋膜主要参与上、下半身的力量传递,将脊柱压力最小化,稳定脊柱[22]。在突然扭转或剧烈活动时胸腰筋膜易发生扭伤,导致腰部疼痛难忍,治疗时应重视对胸腰筋膜的处理。

笔者认为,当腰扭伤时,不但腰椎局部关节突关节由于筋肉牵拉发生紊乱,而且椎管内的神经也会因牵拉受到刺激而变得紧张甚至痉挛。传统的治疗思路是局部节段的减压、消炎、镇痛[23-24],以减轻病理状态下L1～5的神经根因腰椎局部关节突关节紊乱而受压引起的疼痛、活动受限等症状。但单纯的局部处理疗效慢,且病情亦反复,因此还需要对上部(T10～12)的关节进行整复。L1～5的神经根来源于T10～12的脊髓,经椎管内穿行至L1～5穿出相应椎体;S1～5及尾神经来源于腰L1脊髓节段[25]。故在治疗腰扭伤时应对局部肌肉、筋膜及关节进行松解和复位,针对胸椎相应关节实施治疗。

2 董氏整脊治疗急性腰痛

董氏整脊治疗急性腰痛注重四诊合参,中西并用。问诊以明确患者病史,辨轻重、缓急及疾病新久,进行体格检查,并与临床其他疾病相鉴别。董氏整脊主要分为两部分。(1)手法及针灸松解胸椎旁肌肉。先触诊脊柱旁开约1横指处,确定胸椎压痛点1～2对;再用手法进行点按以疏经理筋;最后选用0.25 mm × 0.25 mm一次性针灸针斜刺压痛点,静留针20 min。(2)坐位胸椎斜扳法或卧位胸椎扳法。①坐位扳法:患者取坐位,双手交叉抱头。医者站于患者身后,双手从患者腋下穿过,握住患者双肘,医者用膝盖顶住患者胸椎棘突压痛点,在患者放松后仰的状态下医者的双手向后扳患者的双肩,膝盖向前顶患椎,令患者后仰、上提,动作宜连贯有力,可听到一声或几声“咔嗒”响证明胸椎关节已被整复。②卧位胸椎扳法:患者取仰卧位,双手环抱于胸前。医者定位手将小臂放平置于床面,紧贴患者背部且与患者脊柱垂直,四指并拢屈曲,紧扣患椎棘突压痛点;另一手置于患者胸前,在患者呼吸之间,双手向相反方向用“寸劲”,可听到一声或几声“咔嗒”响证明胸椎关节已被整复。整复胸椎之后,急性疼痛可明显得到缓解,为巩固疗效可采用局部溻渍、艾灸、热敷膏药等,或配合口服药物。

3 病案举例

患者,男,46岁,2023年12月4日初诊。主诉:腰臀部疼痛伴翻身困难2 d。现病史:2 d前患者搬重物后出现腰部剧烈疼痛,俯仰、翻身活动受限,自行贴敷膏药缓解不明显,就诊于当地社区医院,行腰椎CT检查后给予常规针灸、拔罐及输液治疗,症状略有缓解,但腰部活动仍困难,自觉上述症状逐渐加重且行走困难,遂来就诊。刻下症见:腰部剧烈疼痛,呈刺痛样,恶寒且得热可舒;腰椎俯仰屈伸活动受限,腰及骶骨局部肌肉僵硬、痉挛,偶有下肢放射性麻木;舌淡暗,苔薄,脉弦。2023年12月2日腰椎间盘CT提示L3～4、L4～5椎间盘膨出,L5～S1椎间盘突出。西医诊断:腰椎间盘突出症。中医诊断:腰痛,证属气滞血瘀。治宜疏经通络止痛,根据下病上取的思路,给予胸部夹脊穴针刺、胸椎旁穴位点按、坐位胸椎斜扳法。治疗1次后患者即感腰臀部疼痛明显缓解,仰卧挺腹试验(-)。每日1次,连续治疗5 d,患者症状消失。

按 笔者认为手法不仅具有近治疗效,而且有远治的作用。董氏整脊治疗急性腰痛最关键的思想是“解结”,“解结”的要点是不局限于疼痛的周围区域。脊柱贯穿躯干,由26块椎骨形成。当某一椎体局部发生移位,病变周围组织受到挤压,便会产生相应的疼痛,局部活动受限。从整体上来看,移位的椎体病变,一节节波及开来,将病变向外传导,病变程度由病变中心向外侧逐渐减弱,在某一节段消失,而这一节段便是“解结”所在。结合本案例患者在按诊时提示:L4～5棘突旁3 cm明显压痛,T9～12旁开1 cm处压痛明显,进一步问诊发现患者发病前有久坐习惯,且常自觉胸闷。因患者多久坐伏案工作而户外锻炼较少,肌肉力量相较薄弱,所以患者患有慢性腰痛病史而急性发作,表现为本虚标实的状态。“解结”法是从远端入手,因人制宜,不刺激病变局部,防止加重病情的同时对胸椎进行整复,缓解了患者胸背部时常闷痛的症状。

4 小 结

急性腰痛患者常呈现被动体位,腰椎活动不能完成。该病的临床表现与腰部肌肉痉挛及痉挛所导致的肌腱、韧带等的撕裂有关,疼痛有时可放射至臀部及下肢。临床常结合患者的症状、体征、发病史、外伤史及影像学检查,进一步排除肿瘤、结核、骨折、腰椎滑脱等从而明确诊断。该病的治疗关键在于尽快减轻患者的疼痛和恢复腰部的生理功能。西医学治疗多进行止痛消炎,采用口服或静脉滴注非甾体抗炎药,或配合物理疗法,以快速缓解疼痛。但大部分患者见效较慢且治疗效果不显著,部分患者甚至反复发作。中医学认为,急性腰痛多与急骤跌仆损伤后腰部气血瘀滞、经络不疏有关,治疗应以调畅气血、疏经通络、缓急止痛为本,可采用针灸、拔罐、推拿等方式治疗。但急性腰痛患者常因剧烈疼痛而抵触医者触及患处,或刺激后患者自觉疼痛加重。因此,基于下病上治理论,通过查体找到症结所在,“顺藤摸瓜”如解链条般松解远端,从而达到缓解腰部肌肉紧张,改善腰痛的目的。