蒋士卿教授基于窠囊理论论治肺癌*

王红玲,魏丹丹,裴俊文,李闪闪,蒋士卿

(1.河南省职工医院,河南 郑州 450002; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000;3.河南省肿瘤医院,河南 郑州 450003; 4.河南中医药大学,河南 郑州 450046)

肺癌是一种临床常见的实体瘤。据2020年全球癌症数据统计,肺癌的发病病例为220万例,病死病例为180万例[1],其中非小细胞肺癌的发生率为80%～85%[2]。西医学关于肺腺癌的发病机制并未完全阐明,有研究证实与吸烟、职业接触、大气污染、各种辐射、基因易感性等密切相关[3-4]。目前,西医学多采用化学疗法、放射治疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂等治疗方法[5],虽取得一定疗效,但存在易复发、不良反应多等问题。蒋士卿教授系全国第七批老中医药专家学术继承指导老师,从事中医药防治恶性肿瘤疾病的研究30余载,在治疗恶性肿瘤时强调中医理论的灵活运用,其中治疗肺癌时以窠囊理论为基础,每获良效。笔者将蒋教授基于窠囊理论治疗肺癌的思路与方法总结如下,以飨同道。

1 窠囊理论溯源

窠囊理论是关于痰瘀互结理论的重要论述。蒋教授认为窠囊之形成与痰饮、瘀血密切相关。痰瘀为病首见于《黄帝内经》,汉代张仲景则明确提出痰饮、瘀血、痰瘀、瘀水致病的病机理论。朱丹溪《医学正传》载“痰夹瘀血,遂成窠囊”,正式提出了窠囊的概念。明清时期,诸多医家对窠囊理论进行了完善。如清代李用粹《证治汇补》载 “痰挟瘀血,结成窠囊者,宜逐瘀行气”,将活血化瘀、理气祛痰作为窠囊的基本治则。唐容川《血证论》载有“痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血则痰水自消”,提出了化瘀祛痰的治疗方法。可见痰瘀作为有形之邪,胶结不解,久成癌毒,以生窠囊。

2 肺癌病因病机探析

根据肺癌临床表现可将其归属于中医学“肺积”“咯血”“胸痛”范畴。肺癌病位在肺。肺主一身之气,朝百脉,主治节,调畅全身气机;加之肺为娇脏,易感受外邪,若气宣降失司,血液无法正常运行,津液无法正常输布,则津聚为痰,瘀阻脉络,形成顽痰、死血。痰瘀凝滞,癌毒胶结,久成顽疾、瘤疾,导致恶性肿瘤缠绵难治。可见痰瘀同源、痰瘀互结是促进恶性肿瘤形成的重要因素。中医学认为津血同源,属阴,在阳气的推动下方可发挥其正常功能。若五脏六腑气化功能失常,肺失宣发肃降,脾运化功能失常,肝疏泄失常,肾气化失司,则津液代谢异常,水湿聚集成痰,血行瘀滞或血溢脉外为瘀,痰瘀又可互为因果,胶结停滞,形成积聚。西医学认为,恶性肿瘤的发生发展与肿瘤内部的新生微血管密切相关,肿瘤细胞微环境影响着恶性肿瘤的转移与进展[6]。痰瘀与肿瘤微环境的形成联系密切,痰瘀主要参与肿瘤的血管生成、上皮间质转化、细胞外基质降解等多个环节,进一步促进肿瘤的侵袭和转移[7-8]。故痰瘀互结是促进肺癌形成的重要因素。

3 基于窠囊理论探析肺癌

痰瘀胶结,久成癌毒,积于肺脉是肺癌发生的主要病因,与窠囊理论在某些方面有契合之处。该病灶的形成与患者的体质密切相关,对机体其余部位产生影响,具有缠绵难愈的特点。肺部CT作为肺部恶性肿瘤的主要诊断标准表现为毛刺征、分叶征、肿块影、结节影改变,与窠囊有相似之处[9]。研究表明,肺癌多因虚得病,且因虚致实,包括气血阴阳的亏虚,其中又以气虚和阴虚为多见[10],以肺气虚证、脾胃气虚证、肺脾两虚、痰瘀阻肺最常见。脾气健则痰饮不生。清补肺脾之气既可杜绝生痰之源,降低气道黏液的高分泌;又可修复黏液纤毛清除功能,提高机体免疫力,促使痰液排出体内[11]。故吾师基于窠囊理论论治肺癌取得了较好效果,病位以肺、脾为主,认为顽痰、瘀血、癌毒贯穿肺癌病程始终。

4 化痰散瘀法论治肺癌

痰是恶性肿瘤发生发展的重要病理因素。由于痰瘀其性凝滞,顽固不化,互相影响,单独从一方面治疗很难取得较好效果,故痰瘀必须同治。此外,肺癌以气虚和阴虚为多见,痰瘀癌毒犹存,故治疗肺癌既不可因痰瘀、癌毒之病机徒祛邪,又不可因肺脾气阴两虚而徒补益,徒祛邪则正气愈虚,徒补益则痰饮不绝。应清补肺脾,透窠囊而祛顽痰旧血,痰瘀同治,痰瘀去则气血运行顺畅,窠囊方化,癌毒可除。《寓意草》曰:“生长则易,剥落则难。”“任行驱导涤涌之药,徒伤他脏,此实闭拒而不纳耳,岂但窠囊之中,痰不易除。”窠囊中的顽痰瘀血是肺癌治疗的关键。痰瘀胶结又易成癌毒,故透窠囊而祛顽痰瘀血,以全蝎、僵蚕、蜈蚣等虫类之药入络透窠囊,引药入经,同时兼顾攻下癌毒的功效。《儒医心镜》曰:“痰饮与死血皆窠囊,加苍术、瓜蒌、枳实、木香、砂仁、当归、香附、川芎、青皮、白芥子。”肺癌虽顽痰难消,但不可过分攻下,而应使用燥湿化痰、健脾化痰、降气化痰、温阳化痰、清热化痰等法久服缓攻,药用苍术、白术、清半夏、陈皮、茯苓、炒白芥子、川贝粉、金荞麦等。瘀血不祛则新血不生,且瘀血不消,气机阻滞,痰瘀胶结,易成癌毒,致病情缠绵,以圣愈汤补气活血补血,益气扶正兼祛邪。

基于窠囊理论的化痰散瘀大法治疗肺癌历史悠久。如《素问·至真要大论篇》曰:“坚者削之,客者除之……结者散之。”表明肺积的治疗当以化痰散结、活血通络为首要治法;清代医家唐容川提出了化瘀祛痰的治疗方法,指出运用化痰软坚、活血化瘀类中药治疗肺癌咳嗽疗效显著[12]。蒋师在多年临证中亦发现化痰散瘀法治疗中晚期肺腺癌具有较好疗效,其中化痰药可促进气机调畅,推动气血运行;祛瘀血可促进脉道通畅,利于痰饮水湿运行,延缓复发时间,提高患者生存质量。

蒋教授创苇茎汤合生脉散加减治疗肺癌,临床疗效显著。苇茎汤首载于唐代《备急千金要方》, 原方由苇茎、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁4味药组成。方中以甘寒之苇茎为君药,既可清肺泻热又能宣肺化痰排脓,《本经逢原》谓其“专于利窍,善治,吐旅血臭”,为治肺之要药;桃仁破血行瘀,润燥滑肠而通下,使痰瘀之邪从下而解,以达到清热化痰、逐瘀排脓之效;冬瓜仁利湿化痰;薏苡仁清泻肺热,利湿排脓。生脉散由人参、麦冬、五味子组成。人参为君药,大补元气,与肺癌多由正气不足、外邪内侵的病机相吻合;臣以麦冬甘寒养阴,清热生津,与人参相配,益气养阴功效更加显著;佐以五味子收敛,与人参相配可增加固护正气之功效,与麦冬相配可收敛阴津。两方合用,既补肺脾气阴又可痰瘀同治。

5 病案举例

患者,男,63岁,2019年3月26日初诊。主诉:右肺腺癌1年余,“培美曲塞+卡铂”化学疗法治疗后。现病史:阵发性咳嗽,少量活动后易乏力,胸闷,气短,体质差,晨起口干,咽干,纳一般,乏味,眠可,时有大便干、小便黄,舌红苔黄厚腻、有瘀斑,舌下动脉瘀血,脉弦数。病理检查提示右肺中分化腺癌。西医诊断:右肺腺癌。中医诊断:积病,证属肺脾气阴两虚合痰瘀互结证。治宜补气养阴,化痰散瘀,攻下癌毒。处方:浙贝母15 g,金荞麦30 g,蜂房15 g,炙甘草6 g,生薏苡仁30 g,冬瓜仁30 g,桃仁15 g,败酱草30 g,麦冬30 g,人参10 g,五味子10 g,酒大黄6 g,全蝎3 g(冲服),蜈蚣3 g(冲服),当归15 g,川芎25 g,赤芍20 g,沙参20 g。7剂,水煎,200 mL,早晚各温服1次。2019年4月2日二诊:咳嗽咳痰症状较前稍好转,口干、咽干好转,大便干缓解,纳一般,乏力未明显缓解,舌红苔薄黄、仍有少量瘀斑,舌下动脉瘀血减轻。上方减酒大黄为3 g,加炒山楂20 g、炒麦芽20 g、神曲20 g、白术20 g、茯苓50 g,14剂,服法同前。2019年4月17日三诊:症状好转,偶有咳嗽,口干咽干明显缓解,大便稍溏,小便可,纳呆好转,舌红苔薄黄,舌下动脉轻度瘀血,脉弦数。在二诊原方基础上去酒大黄、赤芍、川芎。14剂,服法同前。

按 初诊时患者咳嗽,咳痰量少,乏力,偶有胸闷、气短,属气阴不足之证;舌下动脉瘀血,脉弦数,属痰瘀互结之象;故以苇茎汤合生脉散为基础方。叶天士指出,苇茎汤“开通肺痹,两通太阴气血”。方中蜂房味甘性平,归胃经,攻毒杀虫,攻坚破积;金荞麦性凉,味涩、微辛,归肺经,清热解毒,排脓祛瘀;浙贝母性寒,味苦,归肺、心经,清热化痰,散结解毒。三药合用,共奏清热解毒之效。蒋师认为,恶性肿瘤病程久,导致邪气深入,久病入络,加之瘀血、痰凝阻滞,络脉不通,予全蝎、蜈蚣通络止痛,攻毒散结,可透窠囊,亦为引经之品,引诸药入络。此外,痰瘀互结,久而化热,热伤津液,肺为娇脏,其位最高,不耐寒热,喜润恶燥,加之化痰散瘀之药易耗伤阴津,故以沙参、麦冬、人参、五味子合用补气养阴,并与肺癌多因虚致瘀、因虚治痰的病机相一致。生薏苡仁、冬瓜仁、桃仁合用清泻肺热化痰、化瘀排脓,具有痰瘀同治的功效;赤芍、川芎、当归取四物汤之意,有活血补血之力,祛瘀而生新;另舌红苔黄厚腻,有瘀斑、痰热之象,以败酱草解毒,活血,排肺中之痈脓;炙甘草调和诸药,祛痰止咳。

6 小 结

中医学认为肺为娇脏,不耐寒热,易受外邪侵袭,正气亏虚,气血运行无力而瘀;邪毒乘虚而袭,脏腑之气损,脾失健运,肺失宣降,津液输布异常,久聚而为痰;痰可随一身之气机行于周身,循行困阻于肺而致瘀;虚、痰、毒既各自成瘀,亦可“无虚不成瘤”“痰挟瘀血,遂成窠囊”“变从毒起,瘀从毒结”,互相兼夹,久成癌毒。故蒋教授在多年的临证中以窠囊理论为指导、以活血化瘀为治法、以苇茎汤合生脉散加减为基础方治疗肺癌取得了较好效果,根据症状不同灵活加减,疗效颇佳。

现代药理学研究表明,方中的多种药物成分具有抗肺癌作用。金荞麦含有槲皮素、儿茶素、芦丁等19种抗肿瘤黄酮类化合物及多种活性物质,具有抗肿瘤、抗炎、抗氧化等多重功效[13]。甘草黄酮为甘草中药活性成分之一,可降低化学疗法副作用,抑制人非小细胞肺癌细胞株NCI-H157、人肺腺癌细胞株A549的增殖,并诱导其凋亡[14]。桃仁中的桃仁蛋白、岩藻甾醇等具有较好的抗肿瘤作用,其中桃仁蛋白通过调节免疫系统诱导肿瘤细胞凋亡[15];岩藻甾醇可阻滞人肺腺癌细胞株A549细胞周期,并通过RAS蛋白/丝裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶信号通路诱导细胞凋亡[16]。蜂房、蜈蚣具有抗肿瘤作用。蜂房对多种恶性肿瘤细胞均有生长抑制作用,能促进肺腺癌细胞株SPC-A-1凋亡[17];蜈蚣可通过调控调节环氧化酶-2分子,抑制人肺腺癌细胞株A549细胞增殖[18-19]。浙贝母中的浙贝母碱可多靶点地逆转人肺腺癌细胞株A549细胞耐药[20]。养阴清热药沙参中的沙参多糖提取物能使细胞周期停滞于S期和G2/M期,抑制人肺腺癌细胞株A549细胞的迁移、增殖,并诱导其凋亡,显著降低其增殖时间[21-22]。麦冬中的皂苷类、黄酮类化合物可抑制磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白信号通路进一步激活人肺腺癌细胞株A549细胞自噬[23];同时,麦冬中的皂苷类物质可通过增强机体的免疫反应达到抗肿瘤的目的[24]。

中医药对肺癌的认识历史悠久,在预防并发症和延缓耐药方面效果较好,在疾病防治方面发挥了重要作用。近现代的临床实践充分验证,痰、瘀在肺癌辨证分型中处于核心地位[25]。林明雄等[26]运用活血化瘀类药物治疗肺恶性肿瘤取得了一定疗效。高静东等[27]认为治疗肿瘤时活血化瘀药与化痰药应同时使用。杨艳等[28]发现,中药联合化学疗法治疗痰瘀阻肺型肺癌具有较好的临床疗效,可明显改善患者生活质量。罗璟等[29]发现化瘀散结方辅助化学疗法治疗痰瘀互结型非小细胞肺癌临床疗效确切,可有效改善中医症状,降低肿瘤标志物水平,减少药物不良反应,具有明显的减毒增效作用。现代研究[30]证实,多种中药复方可改善肺癌患者的临床症状,提高生存质量,延长生存时间,但中医药作用于肺癌的机制尚未完全阐明。未来希望借助分子生物学、系统生物学等技术为中西医结合治疗肺癌的研究提供新思路和技术,开展更加广泛的中医药临床研究,进一步推动中医药现代化发展。