中医外治法治疗功能性便秘的研究进展*

张文宇,阎小燕,贾爱芹

(1.山东中医药大学第一临床医学院,山东 济南 250014; 2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)

功能性便秘以大便干结、排便时间延长、排不尽感或排便量减少为主要临床表现,属临床常见功能性肠病[1]。随着饮食结构的改变和生活节奏的加快,该病的发病率呈上升趋势,病情反复的特点严重影响身心健康和生活质量。研究[2]发现,我国便秘的患病率为3%～11%,功能性便秘占便秘总数的90%～95%[3]。西医治疗功能性便秘的药物主要为缓泻剂、促胃肠动力剂、促肠液分泌药物和微生物制剂,只能暂时缓解症状,长期应用依赖性大、易复发,疗效差。中医药治疗功能性便秘疗效可靠,方法多样,安全性高,作用相对持久,既能缓解症状又能提高生存质量。中医外治法是中医治疗便秘的重要方法之一,具有实施方便、增效减毒、简便廉验的特点。为更好地提高临床疗效,丰富治疗手段,笔者综述中医外治法在功能性便秘临床治疗中的应用,现报道如下。

1 穴位贴敷疗法

穴位贴敷是在中医辨证论治和经络学说的指导下,将药物贴敷于体表相应腧穴,通过药物的渗透作用刺激穴位,促进胃肠道蠕动,以改善便秘的方法[4]。神阙穴是穴位贴敷治疗便秘最常用穴位之一,古代医家认为,神阙穴位于脐中,为冲任经气汇聚之处,内联五脏六腑,正如《厘正按摩要术》曰:“脐通五脏,真气往来之门也,故曰神阙。”现代医家认为,脐中皮肤角质层薄,易于药物渗透而直达病所,更好地发挥药效。游梦祺等[5]用大黄、芒硝、火麻仁、陈皮、藿香、茯苓、枳实、厚朴、木香、苍术、神曲、桃仁、槟榔组方,用香油、凡士林、滑石粉、黄酒调和成膏状,贴敷于神阙穴,有消食导滞、疏肝理气、清热散结等功效,促进胃肠蠕动,与采用双歧杆菌三联活菌常规治疗的对照组相比,临床效果满意。随着现代研究的深入,穴位贴敷治疗功能性便秘的临床取穴也逐渐丰富。针对脾虚肠燥型慢传输型便秘,韩维斌[6]选用太子参、黄芪、当归、大黄、火麻仁、槟榔和芒硝组成的健脾润燥方,用甘露醇调和,贴敷于神阙、天枢、关元穴,起通调气机、健脾润肠通便的作用,疗效较好,复发率低。上官央央等[7]将黄芪、生白术、党参、火麻仁、茯苓、陈皮、枳实、当归、炙甘草和白芥子组方,配以蜂蜜调和成糊状,贴敷于双侧天枢、大横、上巨虚、足三里、三阴交、脾俞和大肠俞,与采用盐酸伊托必利片等常规西药治疗的对照组相比较,更有利于缓解气虚症状,提高疗效。李晶等[8]运用三黄承气膏贴敷神阙穴、中脘穴治疗小儿功能性便秘,两周后随访显示,在改善临床症状积分、大便性状评分、排便时长和排便周期方面均优于对照组。缪小红等[9]发现穴位贴敷的时间对治疗效果产生不同的影响,4h贴敷时间药物作用可达峰值,且未发现明显不良反应。

上述研究显示穴位贴敷治疗功能性便秘疗效较好,效果与贴敷时间有一定相关性,但有关贴敷药物的配伍、贴敷时间、穴位选择和频次等方面仍需进一步深入研究。

2 推拿疗法

推拿疗法治疗便秘是基于中医学理论,以经络学为依据,通过直接作用于腹壁,刺激体表相关穴位引起神经反射,加快胃肠道蠕动,以达到通经络的目的,进而改善便秘症状[10]。研究[11]发现,推拿疗法在中医特色疗法中的临床疗效关注度较高,是治疗功能性便秘的有效方法。

采用推拿疗法治疗便秘,以健脾行气、润肠通便为主要原则。基于肺与大肠相表里理论,多选取大肠经及肺经的穴位,配气海、关元、中脘、足三里及天枢、大肠俞等常用穴,通调脏腑气机,促进大肠蠕动,起到导滞通便的作用。周小琴等[12]采用推拿疗法治疗便秘,顺时针摩腹、揉龟尾、揉膊阳池、下推七节骨、揉天枢、捏脊,根据病因病机,加减取穴,临床总有效率达92.5%,且复发率低。蔡洁等[13]基于提壶揭盖法的治疗理念,通过揉按肺俞、太渊及中府激发肺脏功能,顺运内八卦、揉外劳宫、推三关,配合肺经开宣肺气,恢复大肠传导功能,有助于改善便秘。马鑫文等[14]采用“三穴三法”即取天枢、关元、中脘穴,以摩腹法、腹部震颤法、推腹法治疗功能性便秘,生活质量评分及便秘症状积分的改善优于口服枸橼酸莫沙必利片的对照组,有效缓解患者焦虑情绪,总体疗效满意。李宁等[15]选用神阙、中脘、天枢、水道、大巨、足三里、气海、大横、双侧大肠俞和三焦俞,施以相应手法,治疗老年功能性便秘,临床有效率为97.5%。邹碧霓等[16]采用循经推拿治疗老年慢性便秘,沿手阳明大肠经依次选商阳、合谷、温溜、下廉、手三里和曲池揉按推拿,疏通脏腑经络、调和气血,对肠道产生良性刺激,促进蠕动以改善便秘。

推拿疗法能疏通患者经络气血,局部运用可增强肠道蠕动,安全无创,且能有效改善便秘症状,丰富了便秘的治疗方法。但推拿疗法常需反复多次操作,部分患者依从性差,因此今后应研究简化、规范操作的手法及取穴标准,在保证疗效的基础上提高患者依从性。

3 针灸疗法

针灸疗法根据经络学说,刺激人体腧穴,可疏通脏腑经络,调畅全身气机,调节胃肠功能,从而治疗便秘,电针及温针的使用可提高常规针刺的疗效。马嘉泽等[17]使用电针对模型大鼠的中髎和下髎进行刺激,结果显示,可提高结肠中5-羟色胺及5-羟色胺4R含量以促进肠道蠕动,且能增加粪便中乙酸和丁酸的含量而改善肠道菌群。张虹等[18]采用电针深刺双侧天枢、腹结及上巨虚治疗慢传输型便秘,结果显示主要指标和次要指标较非电针组均有显著改善,能有效增加完全自主排便次数,提高生活质量。马倩莹等[19]选用八髎穴行温针灸治疗阳虚型慢性功能便秘,治疗组临床总有效率(93.75%)优于对照组(75%),能有效减轻患者便秘症状,提高生活质量。陆泰旭等[20]选取模型大鼠的天枢、支沟、足三里穴位,采用温针灸治疗,结果表明血液中的P物质及血管活性肠肽含量明显升高,并可降低肠道紧张性,促进胃肠蠕动。

针灸疗法改善便秘有一定疗效,但技术难度大,需专科医师操作。单一针灸疗法治疗功能性便秘研究相对较少,多与其他外治法联合应用,辅助起效。电针疗法的使用有效延续运针时间,节省人力,增强了治疗效果,可作为便秘综合治疗的方法之一。

4 中药灌肠疗法

中药灌肠疗法是将药物直接灌入直肠,减少口服药物对胃肠道的刺激[21]。该法提高了部分无法口服或耐受中药患者的耐受性,使药物有效成分直接被肠黏膜吸收,直达病所;且减少了药物经肝脏首过效应,提高了药物利用度。付肖冰等[22]将65例血虚型慢传输型便秘分为治疗组34例和对照组31例,对照组选用莫沙必利治疗,治疗组在对照组治疗基础上联合四物汤加减灌肠治疗,结果表明,治疗组总有效率(91.18%)高于对照组(83.87%)。针对老年功能性便秘,张思宇等[23]选取白术、枳实、厚朴、柴胡、生地、玄参、麦冬、党参、大黄、当归、槟榔、甘草水煎后灌肠,配以支沟、天枢、归来、水道、丰隆等穴位进行按摩,根据病因病机辨证取穴,内外兼治,有效改善便秘症状。

近年来,中药灌肠疗法治疗便秘的研究有所减少,原因可能是该方法会破坏肠道正常菌群,反复操作易造成肠道黏膜损伤。笔者认为,今后可结合现代药理及制剂学研究,总结中药灌肠疗法的用药规律,开发栓剂、散剂等多种剂型,利用直肠给药的途径来提高药物利用度,发挥药物直达病所的外治优势,提高临床疗效。

5 耳穴压豆疗法

《灵枢·口问》曰:“耳者,宗脉之所聚也。”表明双耳是人之经脉汇集之处,与经络密切相关,刺激耳部穴位,可健脾益气,泻下通气[24],加快胃肠蠕动,防治便秘。耳穴压豆法是将王不留行籽贴于耳部特定穴位,采用合适的按摩手法,使患者产生胀、痛、酸、麻等刺激感[25],通过耳部反射区的刺激调整肠道传导信号,增强肠道蠕动能力以促进排便,改善便秘[26]。祝红霞[27]选取耳穴直肠、大肠、皮质下、胃、内分泌、交感揉捏按摩,治疗慢传输型便秘,力度以患者感酸、胀、热、微痛为度,结果显示,耳穴压豆疗法可缩短病程,缓解便秘的主要症状,提高临床疗效。针对肝郁气滞型功能性便秘,谢卜超等[28]选用耳穴三焦、交感、皮质下、肝、大肠、直肠,采用枳实、白芍、当归、大黄、木香和女贞子配以醋和香油调制成的中药贴敷耳穴,疏肝解郁,调畅气机,促进胃肠蠕动,增强排便意识,安全有效,复发率低。王振宇等[29]选取便秘点、三焦、大肠、交感、肺等耳穴结合生活方式指导,调节自主神经功能,促进肠道传输,改善排便情况。

以上研究表明,耳穴压豆疗法操作简单、安全性高、禁忌证少、花费少、可长期使用,能体现中医外治简便廉验的优势,对功能性便秘有较好的治疗作用。

6 穴位埋线疗法

穴位埋线疗法借助针刺和埋线的双重效应,将可吸收线置于特定穴位进行刺激,疏通经络气血,补泻兼施,恢复机体阴阳平衡[30-31],是将埋线治疗方法与中医针灸学治疗理论融合而成的一种特色疗法[32]。《灵枢·终始》曰:“久病者,邪气入深,刺此病者,深纳而久留之。”殷子涵等[33]选取天枢、足三里、上巨虚、大肠俞4个主穴进行穴位埋线治疗慢传输型便秘,根据病因病机随症加减配穴,治疗组总有效率(88.14%)优于对照组(63.79%)。段锦绣等[34]将可吸收蛋白线置于双侧天枢、足三里和上巨虚治疗功能性便秘,起通调气机、行气导滞通便的作用,即刻疗效及远期疗效均优于对照组。李志宇[35]将羊绒线浸入火麻仁滤液中,刺入合谷、偏历、列缺、尺泽、天枢和支沟,能够缓解排便困难症状,改善大便质地。刘莎等[36]采用调神通腑法,穴取双侧天枢、上巨虚、三阴交、大肠俞及大椎,并随证加用配穴进行穴位埋线,可改善完全自主排便次数,且生活质量评分及焦虑评分方面均优于对照组。

穴位埋线疗法现已广泛应用于临床,结合便秘不同病机选穴,在便秘治疗中作为补充治疗手段,疗效确切,维持时间长,患者依从性高。

7 穴位注射疗法

穴位注射也称水针疗法,是以中医经络理论为基础,结合现代药理作用和注射方法,将药物注入相关穴位,通过针刺和药物渗透,激发机体的自我调节机制,将腧穴刺激和药物作用相结合,达到相应治疗目的的中医疗法[37]。

针对气虚型慢传输型便秘,宋晓等[38]在常规饮食和运动指导下,治疗组联合穴位注射,选择大肠俞、足三里、气海和天枢、上巨虚、中脘两组穴位交替注射黄芪注射液,治疗组便秘症状、大便性状积分均低于对照组(P<0.01),生活质量评分及结肠传输试验标记物排除率均高于对照组(P<0.01),表明穴位注射可有效改善患者综合症状,促进肠道蠕动,提高生活质量。亚东等[39]选取天枢、大肠俞、太冲和内关穴,采用黄芪注射液穴位注射治疗气虚型慢传输型便秘患者36例,治疗组有效率(83.3%)高于对照组(66.7%),表明穴位注射黄芪注射液能有效改善大便干结、腹胀、便后乏力等气虚型便秘症状,缓解患者焦虑和抑郁情绪。黄丽[40]选取上巨虚、双侧天枢、中脘和足三里、大肠俞、气海两组穴位交替注射黄芪注射液,治疗4周后,穴位注射组比口服枸橼酸莫沙必利片的西药组在改善患者便秘症状、结肠动力等方面具有优势。成海燕等[41]取穴大横、气海、关元,以及双侧天枢、上巨虚、支沟和肾俞、大肠俞、肺俞、太溪、承山两组穴位交替注射生脉注射液治疗气阴两虚型功能性便秘,总有效率为96.6%,能有效缓解便秘症状,临床效果明显。

因药物在穴位的滞留时间长、穴位局部药物浓度高等特点,穴位注射疗法治疗功能性便秘有一定优势。穴位注射疗法增加了药物疗效时间及穴位刺激时间,具有针刺、注射药物对穴位刺激及药理作用的综合效能,临床可应用于诸多系统疾病的治疗。该疗法适应证广、副作用小、起效迅速、疗效确切。

8 其他疗法

运动疗法、蜜煎导法、振腹法等其他中医外治疗法治疗便秘有较好的疗效。刘晓慧等[42]研究表明,八段锦结合五禽戏治疗老年性便秘,患者可自行锻炼,且远期疗效好。杜晓凤等[43]选取67例功能性便秘患者分为气滞秘组、热积秘组、寒积秘组、气虚秘组、血虚秘组、阴虚秘组和阳虚秘组,采用蜜煎导方栓剂纳肛,1粒/次,2次/d。结果显示蜜煎导方对各种证型便秘均有一定的治疗效果,其中阴虚秘组有效率最高。申浩等[44]通过振腹手法治疗慢传输型便秘,选取天枢、大横、中脘指震法震颤,调节胃肠功能,刺激脑肠反射,加快胃肠蠕动,促进排便。

9 小 结

功能性便秘属中医学“便秘”“大便秘结”“后不利”等范畴。中医学认为,便秘的病因为先天禀赋不足,情志不畅,饮食失调,外感邪气,久坐少动,病后、产后等;主要病位在大肠,与肝、脾、肺、肾等密切相关;基本病机为大肠通降失司,传导无力,主要与阳明燥热伤津、气滞肠腑通降失调、寒邪凝滞肠腑、气虚肠道失于运化、阴虚肠道失于濡润、血虚肠道失于濡养、阳虚肠道失于温煦相关。结合功能性便秘病因病机,将其分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘和阳虚秘。目前,对于便秘的治疗,除多饮水、多运动、调畅情志、建立合理饮食及排便习惯等基础治疗外,还有生物反馈治疗、骶神经刺激疗法、药物治疗、手术治疗等西医治疗方法及多种中医特色疗法。

中医外治法作为中医的特色疗法,历史悠久,疗效确切,操作方便,价格低廉。在便秘的治疗中,中药穴位贴敷、推拿、针灸、耳穴压豆、穴位埋线、穴位注射、中药灌肠等多种方法广泛应用于临床,丰富了便秘的治疗方法,受到患者的认可。然而,目前中医外治法治疗功能性便秘存在一些不足。首先,部分研究样本量较小,某些研究为个人操作经验总结,研究主体多为小儿和老年人患者,临床试验的可靠性和代表性有所欠缺;其次,缺乏中医外治法治疗功能性便秘的规范准则及相关实验研究。今后的临床研究应根据功能性便秘的病因病机和辨证论治原则,制定中医外治法治疗功能性便秘的操作标准和流程以规范化操作。需增加大样本研究,扩宽研究主体,提高研究的可靠性和科学性,并探讨不同外治法在功能性便秘不同证型中的疗效,结合现代化科研手段,逐步形成科学、规范、标准化的治疗方案,以提高功能性便秘的综合临床疗效。