阴痛论治心得体会*

2024-06-08孙立新赵良倩

中医研究 2024年4期

孙立新,赵良倩

(临沂市中医医院,山东临沂 276000)

阴痛是指女子阴中或阴户抽掣疼痛,甚者连及少腹,或放射至下肢引起拘急不利、不能步履或牵引两乳作痛,而经妇科及神经内科检查无异常的病症[1]。西医治疗该病多采用止痛药物及神经阻滞剂,但疗效不显著[2]。中医药治疗该病具有优势,笔者立足于肝、肾、心三脏论治阴痛,兹将个人治疗心得探讨如下。

1 以调整肝的阴阳平衡为核心

人体是一个有机整体,局部症状是脏腑病变的外在反映。脏腑功能正常建立在阴阳平衡的基础上,阴阳失衡则脏腑功能失常。基于中医学整体观及经络循行路线,笔者认为,阴痛的发生与肝的阴阳失衡及由此导致的疏泄功能失常密切相关。“肝足厥阴之脉, 起于大趾丛毛之际……循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹……足厥阴之别,名曰蠡沟……其别者,循胫,上睾,结与茎……足厥阴之正,别跗上,上至毛际……足厥阴之筋,起于大趾之上……上循股阴,结于阴器,络诸筋,其病……阴股痛,转筋,阴器不用。”[3]可见肝经及其络脉、经别、经筋循行均经过阴器。

疼痛病机无外乎“不荣则痛”“不通则痛”,肝经不荣与肝经不通均可导致阴痛。肝阴虚既可导致会阴及阴道“不荣则痛”,也可导致阴虚肝郁,肝经气血运行不利而“不通则痛”,肝阳虚则肝疏泄不利,虚寒内生致肝经气血运行不畅“不通则痛”。阴痛的发生与肝的阴阳失衡和由此导致的疏泄功能失调密切相关。阴痛的治疗要立足于肝,平衡肝的阴阳、恢复肝的疏泄功能,使肝经气血运行通畅乃治疗阴痛的核心。

2 兼顾肾与心的阴阳平衡

2.1 肾的阴阳平衡

根据中医学肝肾同源理论,肝与肾的关系表现在精血同源、藏泻互用及阴阳互滋互制等方面[4]。肝与肾的阴阳盛衰是一致的,肾的阴阳失调势必导致肝的阴阳失调,进而引起肝的疏泄功能障碍,发为阴痛。肝肾藏泻互用,肝疏泄与肾封藏相辅相成、相互促进,肾封藏失职导致肝疏泄异常,进而引起肝经气血郁滞而发生阴痛。肾开窍于耳和二阴,《诸病源候论》有“肾气虚损,为风邪所侵,气流入于肾经,与阴气相击,真邪交争,故令阴痛”之言[5],由此可知肾阴阳失衡复感外邪也可导致阴痛。恢复肾的阴阳平衡、强化肾的封藏功能是治疗阴痛的有效手段之一。

2.2 心的阴阳平衡

心为五脏六腑之大主,协调人体脏腑机能,包括肝的疏泄和肾的固摄。根据心肾相交理论,心与肾的阴阳相互影响,密切相关。广义的心肾相交认为,心肾之气相交涵盖了心肾之间的所有协调关系,可以理解为心肾阴阳、精神、气血的全面交感,既包括心火和肾水、君火与相火的相交,又包括肾阳和心阳、肾阴和心阴等的相交[6]。由此可知,心肾相交既包括心阳下降于肾及肾阴上达于心,又包括肾阳上达于心及心阴下降于肾,心与肾每时每刻都在进行阴阳交流,两者的阴阳互相影响。心肾正常相交建立在心肾二脏阴阳相对平衡的基础上,如果心阴虚火旺或心阳虚则致心肾不交,进而致肾的阴阳失衡。结合肝肾同源理论可以得出,心的阴阳失衡会导致肾阴阳失调,间接致肝阴阳失衡,进而肝失疏泄,肝经气血运行不畅而发生阴痛。调整心肾阴阳使之相交,利于肝的阴阳平衡及疏泄,有助于阴痛的缓解。

3 治疗阴痛需注重疏通肝经

3.1 疏肝理气,活血化瘀

肝的核心功能是疏泄气机,肝经气血的正常流通建立在肝正常疏泄的基础之上。疏肝理气可以恢复肝的疏泄之功,为肝经气血运行提供动力;活血化瘀可以消除肝经内的瘀滞之邪,为肝经的气血运行清除障碍。疏肝理气、活血化瘀可使肝经通畅,气血运行无阻,为疏通肝经的基本治法。常用的疏肝理气药物有柴胡、青皮、木香、香附、刺蒺藜等,常用活血化瘀药物有川芎、延胡索、郁金、丹参等。如肝郁化热,瘀热内结于肝经,酌加夏枯草、川楝子,两药相合可疏肝清热,理气活血止痛,且其均入肝经,具有通利肝经之效。

3.2 化痰除湿

痰瘀理论是基于中医学经典理论,经过历代诸多医家不断发挥、补充而逐渐形成。痰与瘀既是代谢过程的病理产物又是引起他病的致病因素。笔者认为,根据精血同源理论,精与气血可以互化,精又可化为阴气和阳气。生理情况下,阳可化气,阴可化血;反之,气可化阳,血可化阴。若阳虚则阴聚成痰,此痰则可化为瘀血;反之,瘀血也可化为痰浊。此处之痰与瘀皆由水谷精微所化,故痰瘀同源。《金匮要略》有“血不利则为水”的观点,揭示了瘀血与水湿的因果关系。笔者根据“痰瘀同源”“血不利则为水”等理论,在疏通肝经时注重化痰除湿,常用化痰药物有苍术、白术、陈皮等,常用利水除湿药物有茯苓、薏苡仁等。

3.3 利胆

根据脏腑表里相合理论,表里关系的脏腑在结构上不可分割,在功能上相互协调、相互为用,在病理上相互影响[7]。肝胆相表里,肝的疏泄与胆的通利相辅相成,密切相关。疏肝可以利胆,利胆有助于肝的疏泄。笔者常使用蒲公英、茵陈、虎杖等利胆之药物,既有利于恢复肝的疏泄之功,又有利于肝经痰湿及瘀血等病理产物经胆汁排出,有利于肝经的通畅。

4 注重引经药与专药的应用

4.1 引经药的应用

引经药是引导药物药力到达病变部位或某一经脉的药物[8],类似于西医的靶向药。正确使用引经药可使药效直达病所,增强治疗效果。肝经的引经药有柴胡、青皮、川芎等。柴胡是疏肝理气的代表药物,秦伯未在《谦斋医学讲稿》中言其既能引药入厥阴经又能疏肝行气[9]。《医学启源》中记载:“柴胡,少阳、厥阴引经药也。”可见柴胡是肝经常用的引经药之一。青皮有疏肝理气、消积化滞之功,《疡医大全·论诸经向导药随经引使》中云:“用药引经,庶药力直攻患处……厥阴用柴胡、青皮。”可见青皮也是常用的肝经引经药,临床上常与柴胡同用,共奏引药达肝经、疏肝理气之效。川芎是常用的理气活血药之一,清代黄元御《长沙药解》谓:“芎,味辛,微温,入足厥阴肝经。行经脉之闭涩,达风木之抑郁……散滞气而破瘀血。芎辛烈升发,善达肝郁……肝气郁陷者宜之。”[10]

4.2 专药的应用

选择专药同样可以增强治疗效果。笔者常用的治疗阴痛专药为荔枝核-橘核和白芍-甘草片两个药对。荔枝核-橘核具有行气散结、止痛之效。研究[11]证实,荔枝核-橘核药对具有消炎镇痛作用。《本草纲目》谓荔枝核“入厥阴,行散滞气”。《本草汇言》载:“橘核,疏肝、散逆气、下寒疝之药也。”《本草纲目》亦载橘核能“治小肠疝气及阴核肿痛”。两药相合具有疏肝理气、通经止痛之效。白芍配甘草片具有缓急止痛、养血敛阴的功效。现代药理研究[12-13]证实,芍药甘草汤含有多种活性成分,具有抗炎、止痛、保肝、通便、抗溃疡等作用,临床上用于疼痛、炎症、痉挛性疾病等疗效确切[14]。

5 病案举例

患者,女,72岁,2023年5月8日初诊。主诉:阴道疼痛半年,加重1个月。现症见:阴道疼痛,向肛门及尿道放射,小便次数略多,小便时尿道口有疼痛不适感;伴腰酸怕冷、畏寒乏力、烦躁失眠。舌质淡,舌尖红,苔薄黄,脉沉弦。患者绝经23年,曾在他院多方求治,效果不佳。妇科检查示:阴道及宫颈萎缩,白带不多,阴道壁无明显红肿、无触痛;宫体萎缩,子宫及双附件无压痛。外院查尿常规及妇科超声检查等均未见明显异常。西医诊断:会阴痛综合征。中医诊断:阴痛,证属上热下寒、肝郁气滞。治宜清上温下,疏肝理气。给予中药汤剂口服,处方:黄芩10 g,连翘15 g,甘草片10 g,菟丝子15 g,鹿角霜15 g,肉桂6 g,小茴香6 g,苍术10 g,蒲公英30 g,生白芍30 g,延胡索15 g,川芎15 g,柴胡10 g,木香6 g,橘核15 g,荔枝核15 g,川牛膝15 g,川楝子10 g。7剂,1剂/d,2次/d,水煎服。5月16日二诊:患者诉服药后阴道疼痛不适感明显减轻,小便次数减少,腰酸及畏寒症状缓解,睡眠仍欠安;舌脉大体如前。给予中药汤剂口服,首诊方加葛根30 g、牡蛎30 g。7剂,1剂/d,2次/d,水煎服。5月24日三诊:患者诉阴道疼痛不适感进一步缓解,睡眠亦安,腰酸乏力等症减轻。继续予二诊方加减1个月余,患者病情得到有效控制。

按该老年患者考虑为功能性病变,外阴及阴道为肝经循行之处,故治疗立足点在肝。患者阴痛,白天小便次数略多,腰酸怕冷,畏寒乏力,舌质淡,脉沉弦,此是典型的肝肾阳虚、肝郁气滞表现;而烦躁失眠、舌尖红、苔薄黄则是心火旺的表现。治疗当以清上温下、疏肝理气为主。方中黄芩、连翘、甘草片清心火,且连翘可通行十二经,有通经络、清郁热的作用。菟丝子、鹿角霜、肉桂、小茴香补肝肾之阳。其中菟丝子可以宣通百脉;肉桂及小茴香均归肝肾经,具有通利之性;此三药可疏通肝肾两经;鹿角霜及菟丝子可固肾,心肾相交理论中肾的固摄与肝的疏泄相辅相成,故两者可以间接疏肝理气。柴胡、木香疏肝理气。延胡索、川芎活血行气止痛,且有疏肝之效,柴胡及川芎均可引药入肝。白芍与甘草片相合可以缓急止痛,两者酸甘化阴,养血柔肝,使肝条达和畅。诚如《类证治裁》所云:“肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和。”[15]肝失疏泄,肝经气血运行不利则产生郁热及痰湿,苍术可化痰且可疏通肝经。蒲公英可清利肝经湿热,使肝经湿热从胆汁排出。橘核、荔枝核均有行气散结止痛之功,为治疗阴痛之专药。川牛膝引药直达下焦病所。川楝子活血行气止痛,可清肝经郁热。诸药合用,共奏清上温下、疏肝理气之效,兼顾活血化痰,通经止痛,使肝阴阳调和、疏泄正常,经络通畅而阴痛得以缓解。二诊时因患者睡眠仍欠安,故加葛根、牡蛎。笔者以葛根与牡蛎相配治疗失眠,屡获良效。生牡蛎有潜心阳、镇静安神之功;葛根的功效除了解肌退热、透疹及生津、升阳止泻外,还有解郁除烦、缓急止痛、活血化瘀等功效[16],尤其适用于该患者。葛根、牡蛎相配具有良好的安神效果,笔者认为可从交通心肾的角度来解释。《神农本草经》谓葛根“起阴气”,可以理解为使肾之阴气上达于心,牡蛎有潜阳之功,可使心阳下潜于肾,两者相配则使心肾相交,具有良好的安神效果。