儿童百日咳191例临床特征及误诊分析

宾松涛,谭 力,王 继,郝 芮,张 霞

儿童百日咳是一种由百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病,其主要特征为阵发性、痉挛性咳嗽,伴随吸气时的哮吼音[1]。根据2022年世界卫生组织报告,每年有约1 600万新发病例,并导致近20万5岁以下儿童死亡,这凸显了对该疾病持续关注的必要性。近年来,国际上百日咳的流行病学特征发生了变化。除了传统的流行区域,一些先前控制良好的地区也报告了病例的复发。这可能与多种因素有关,包括疫苗接种覆盖不足、疫苗效力的下降,以及病原菌的基因变异等。一项调查研究发现,我国不同地区的百日咳患病率在过去十年中呈逐渐增加趋势,尤其是在一些大城市和人口密集地区[2]。本文探讨儿童百日咳的误诊原因、临床表现及并发症,以提高对儿童百日咳的认识和管理水平,减少其对儿童健康的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2022年1月昆明市儿童医院 昆明医科大学附属儿童医院收治的儿童百日咳272例,整理出191例曾误诊病例。191例中男130例(68.1%),女61例(31.9%),男女比例为2.13∶1;年龄0.8～59个月,中位年龄5个月;完全免疫106例(55.5%),未完全免疫85例(44.5%);咳嗽持续时间9～20 d,中位时间为16 d。73例误诊于昆明市内社区医院、区级医院、市级医院及省级医院儿科,94例误诊于云南省其他城市市级医院儿科,24例误诊于云南省外市级医院儿科。191例误诊时间8～25 d,中位时间14 d。本研究经昆明市儿童医院医学伦理委员会审核批准(2024-05-025-K001),患儿家属均知情同意。

1.2 临床表现

191例中发热16例(8.4%,中位发热时间4.5 d,中位体温38.6 ℃),痉挛样咳嗽132例(69.1%),咳嗽后呕吐73例(38.2%),鸡鸣样回声75例(39.3%),发绀46例(24.1%),气促42例(22.0%)。体检时肺部闻及中小湿啰音21例(11.0%),闻及哮鸣音57例(29.8%)。其中新生儿3例(1.6%),重症病例(确诊病例中,有反复呼吸暂停、低氧血症、百日咳脑病、心血管功能障碍之一者考虑为重症百日咳,否则为普通病例[3])12例(6.3%)。191例中并发肺炎10例(5.2%),脑病2例(1.0%),肺不张、脓毒症、继发性免疫功能低下、肝功能损害各1例(0.5%)。

1.3 误诊情况

1)63例误诊为急性支气管炎及迁延性细菌性支气管炎,其中急性支气管炎42例,迁延性细菌性支气管炎21例,误诊时间8～20 d。给予止咳、祛痰及经验性抗感染治疗,18例症状缓解,如咳嗽频率减少或咳痰减轻,但痉挛性咳嗽、鸡鸣样回声未得到有效控制;其余45例症状未缓解。2)27例误诊为反复肺炎及慢性肺炎,其中反复肺炎17例,慢性肺炎10例,误诊时间10～14 d。11例经抗感染、糖皮质激素治疗后发热、咳嗽症状缓解,但痉挛性咳嗽、鸡鸣样回声也未得到有效控制;其余16例症状未缓解。3)42例误诊为支气管哮喘或咳嗽变异性哮喘,其中支气管哮喘13例,咳嗽变异性哮喘29例,误诊时间8～25 d。23例经糖皮质激素、支气管扩张剂吸入治疗后在一定程度上缓解了咳嗽或喘息症状,随时间推移,其作用越来越不明显;其余19例症状未缓解。4)59例误诊为急性喉炎,误诊时间为8～11 d。患儿经雾化吸入缓解喉部疼痛、保持喉部湿润等对症治疗,并给予抗生素治疗,症状无明显缓解。

1.4 确诊、治疗和预后

1)确诊依据:符合百日咳诊断标准[4];临床诊断疑似百日咳,本组经PCR或实时荧光定量PCR检测百日咳杆菌阳性191例,配对血清阳性72例,通过基因芯片法检测到百日咳杆菌的特异性基因序列116例。对191例进行详细病史询问、体格检查和实验室检查后得以确诊。病史询问:多数患儿家长描述了持续咳嗽症状,咳嗽逐渐加重并呈现阵发性痉挛性特点,部分患儿伴有咳嗽后呕吐、鸡鸣样回声等症状,上述症状是百日咳典型表现。体格检查:在查体过程中,部分患儿肺部闻及中小湿啰音或哮鸣音,是百日咳常见的体征之一。同时,部分新生儿、婴儿出现了发绀、气促等严重症状。实验室检查:所有患儿均接受PCR或实时荧光定量PCR检测,结果显示百日咳杆菌阳性,上述结果为确诊提供了有力依据。基因芯片法:为进一步验证PCR检测结果并提高诊断准确性,116例同时采用了基因芯片法对样本进行了检测;通过基因芯片法检测到了百日咳杆菌的特异性基因序列,这为确诊提供了更加确凿的证据,在基因芯片法检测中发现混合感染率为46.6%(54/116)。

2)治疗:针对百日咳的治疗,我们主要采取了以下措施。抗感染治疗:所有患儿接受了大环内酯类抗生素治疗,混合感染54例采用联合抗生素治疗,以消除病原体,缩短病程,并减少并发症发生。对症治疗:有咳嗽、呕吐等症状73例给予了相应止咳、止吐药物,以缓解患儿不适感。呼吸支持:严重呼吸困难12例,给予了呼吸支持治疗,包括吸氧、机械通气等,确保患儿呼吸功能稳定。

3)并发症预防与治疗:在治疗过程中,密切观察患儿是否出现并发症,如肺炎、脑炎等,并及时采取相应治疗措施。并发症发生情况:在治疗过程中,有12例出现了不同程度的并发症,包括肺炎10例、脑炎2例,归为重症病例。经过及时治疗,这些并发症均得到了有效控制,未对患儿的预后造成严重影响。住院时间:患儿的住院时间因病情轻重而异,平均住院时间为10 d。其中,重症患儿的住院时间相对较长(中位住院时间为14.5 d)。随访情况:在患儿出院后的随访中,145例咳嗽症状在出院后1个月内完全消失,肺功能恢复正常;46例仍需继续接受对症治疗和呼吸康复训练。在接受了全面抗生素治疗和对症支持治疗后,所有患儿均达到了临床治愈标准,治愈率为100%。

2 讨论

2.1 临床特点

百日咳是由百日咳博德特菌感染引起的急性呼吸道传染病。由于接种疫苗后产生的免疫力衰减和百日咳博德特菌变异,全球很多疫苗覆盖率较高的国家“百日咳再现”,发病年龄高峰从婴幼儿转移至青少年及成年人,青少年及成年人成为婴儿百日咳的主要传染源。百日咳在不同年龄段的特点:1)新生儿百日咳:新生儿免疫系统尚未完全发育,对百日咳杆菌的抵抗力较弱。一旦感染,病情往往较为严重[4]。新生儿百日咳的典型症状包括阵发性咳嗽、呼吸困难、窒息等。由于新生儿无法有效清除呼吸道分泌物,导致窒息风险增加,因此呼吸道管理至关重要[5]。本研究中3例新生儿症状均较严重,1例需要无创呼吸支持治疗,2例需要有创呼吸支持治疗。2)婴儿百日咳:婴儿期是指1个月至2岁的儿童。与新生儿相比,婴儿对百日咳的抵抗力有所增强,但仍然是易感人群。本组中133例处于该年龄段者症状主要为痉挛性咳嗽、呕吐、鸡鸣样回声。3)幼儿及儿童百日咳:幼儿期为2～6岁,而儿童期为6～12岁。这2个阶段的儿童对百日咳已有一定的自然免疫,但仍然存在感染风险。幼儿和儿童百日咳的症状相对较轻,但仍可出现咳嗽、呕吐、发绀等。此外,由于儿童和幼儿的活动范围扩大,社交增多,百日咳的传播风险也随之增加。因此,加强预防接种和健康教育在这一阶段尤为重要[6]。儿童百日咳的诊断与治疗面临着多方面的挑战:首先,由于百日咳的早期症状与上呼吸道感染相似,容易造成误诊和漏诊[7]。尤其在新生儿和婴儿期,症状不典型,诊断难度更大,本组中婴儿误诊率高。其次,百日咳可能导致严重的并发症,如肺炎、脑炎等,尤其在免疫系统较弱的儿童中更为常见。此外,尽管百日咳疫苗已广泛使用,但部分地区的覆盖率仍不足,增加了疾病的传播风险[8],近期国家卫生健康委医疗应急司发布的《百日咳诊疗方案(2023年版)》提到了全球很多疫苗覆盖率较高的国家“百日咳再现”。最后,在预防和治疗方面也存在挑战,目前对百日咳的治疗主要依靠抗生素和对症治疗,有报道部分患儿可能对抗生素产生耐药性,影响治疗效果[9]。本研究并未发现有因耐药影响治疗效果的病例。

2.2 鉴别诊断

1)百日咳样综合征:百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病,具有高度的传染性;百日咳样综合征并非由百日咳杆菌引起,而是由其他病原微生物导致的类似百日咳的症状。百日咳的典型症状包括上呼吸道感染症状、轻微咳嗽,随后进入痉挛性咳嗽期,表现为阵发性痉挛性咳嗽,尤其在夜间和活动时会加重,可能伴有恶心和呕吐。相比之下,百日咳样综合征的症状通常较轻,主要表现为咳嗽[9-10]。二者鉴别诊断主要依靠病原学检查。

2)慢性咳嗽:慢性咳嗽可能由多种原因引起,如支气管淋巴结结核、气管支气管异物、迁延性细菌性支气管炎、反复或慢性肺炎、咳嗽变异性哮喘及其他病因[11-12]。慢性咳嗽主要症状为咳嗽,可能伴有咳痰,咳嗽时间通常超过4周;百日咳的早期症状类似于上呼吸道感染,但随着病情发展,会出现阵发性、痉挛性咳嗽,咳嗽终末出现深长的鸡鸣样吸气性吼声,病程可长达2～3个月。可根据血常规、肺部影像学、病原学进行鉴别。

2.3 误诊原因分析与防治措施

1)儿童急性支气管炎或迁延性细菌性支气管炎误诊原因:儿童迁延性细菌性支气管炎是一种慢性细菌感染引起的呼吸道疾病,幼儿及学龄前期儿童多见[13],其主要症状是持续的咳嗽,通常持续数周或数月,咳嗽时可能会伴随一些黏液或痰的排出。主要致病菌为流感嗜血杆菌及肺炎链球菌[14-15]。由于症状相似,常常给临床医生带来鉴别诊断的困难,本组63例被误诊为急性支气管炎或迁延性细菌性支气管炎。以咳嗽为主的儿科疾病中支气管炎最常见,误诊往往是因为没有关注和追问患儿的咳嗽性质,盲目地凭经验诊断。当然部分年长儿童咳嗽症状不典型,本组患儿也并非都有痉挛样咳嗽和鸡鸣样回声。防范误诊措施:a.病史采集:仔细询问家长患儿的咳嗽性质、持续时间、伴随症状等;百日咳的咳嗽呈阵发性、痉挛性,咳嗽时伴有吸气性哮吼音,而支气管炎咳嗽通常较轻微,不伴有哮吼音。b.实验室检查:及时进行相关的实验室检查,如细菌培养、PCR检测等。百日咳是由百日咳杆菌引起的,因此通过细菌培养、PCR检测、血清抗原学检查或基因二代测序可以明确诊断;而支气管炎通常是由病毒或细菌感染引起,实验室检查可以帮助确定病原体类型。c.综合分析:在诊断过程中,要综合考虑患儿的年龄、免疫状态、接触史等因素。百日咳多发生于5岁以下儿童,且患儿通常未接种过百日咳疫苗,而急性或迁延性细菌性支气管炎的发病年龄较广,且与免疫状态关系不大[16]。

2)反复肺炎或慢性肺炎误诊原因:儿童反复肺炎指0～14岁儿童在1年内反复发生肺炎≥2次,肺炎的诊断由肺部体征和影像学两方面共同证实,且肺部体征和影像学改变在2次肺炎诊断期间完全消失[17]。慢性肺炎是指病程在3个月以上。慢性肺炎的诱发因素有很多,患儿在发病之后,容易发生气喘、肺功能不全、呼吸异常、咳痰等临床症状[18]。误诊原因是部分百日咳患儿有肺炎的并发症,导致医生在一些非典型咳嗽症状病例诊断中可能出现混淆,本组中有27例误诊为该病。误诊不仅延误了正确的治疗时机,还可能给患儿带来不必要的痛苦和并发症风险。防范误诊措施:a.病史采集:仔细询问家长关于患儿的症状、起病时间、咳嗽性质和持续时间等。肺炎咳嗽通常较为持续,可能伴有发热、呼吸急促等症状,通过详细病史询问,可以对两种疾病进行初步鉴别。b.体格检查:仔细检查患儿的呼吸道症状,特别是咳嗽声音和性质;百日咳咳嗽声音尖锐,伴有吸气性哮吼音,而肺炎的咳嗽声音可能较为深沉,伴有湿啰音等。此外,注意观察患儿的面色、呼吸频率、肺部体征等,以便更全面地评估病情[19]。c.实验室检查:及时进行相关实验室检查,如细菌培养、PCR检测、胸部X线等。百日咳的检查方法上文已介绍;肺炎可能由多种病原体引起,实验室检查可以帮助确定病原体类型;胸部X线对于肺炎的诊断具有重要价值,但对于百日咳的诊断价值有限。d.综合分析:在诊断过程中,要综合考虑患儿的年龄、免疫状态、接触史等因素。百日咳多发生于5岁以下儿童,且患儿通常未接种过百日咳疫苗,而肺炎的发病年龄较广,且与患儿的免疫状态关系密切。

3)支气管哮喘或咳嗽变异性哮喘误诊原因:哮喘是由多种细胞(炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性,发生可逆的气流受限,从而引起反复发作的咳嗽、喘息、胸闷、气促等症状,常在夜间或清晨发作[20]。儿童百日咳、支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘是三种常见的儿童呼吸道疾病,且症状有一定的重叠,在临床上容易造成误诊。本组有42例被误诊为该病。误诊为咳嗽变异性哮喘的患儿例数多于误诊为支气管哮喘者,可能是咳嗽变异性哮喘与百日咳咳嗽性质和咳嗽时间有相似之处。防范误诊为咳嗽变异性哮喘的措施:a.病史采集:仔细询问家长关于患儿咳嗽的详细情况。百日咳的咳嗽通常具有阵发性、痉挛性特点,咳嗽后常伴有呕吐,且病程较长;而咳嗽变异性哮喘的咳嗽多为刺激性干咳,夜间加重,可伴随喘息或胸闷感。b.实验室检查:考虑到标本采集规范性以及检测的误差,高度可疑百日咳病例如果一次检查未能得到阳性结果,可同一种方法多次检测或者用不同方法进行检测。对于疑似咳嗽变异性哮喘的患儿,可进行肺功能测试、过敏原检测等以辅助诊断。c.综合分析:考虑患儿的年龄、免疫状态等。百日咳多发生于未接种过百日咳疫苗的儿童,而咳嗽变异性哮喘则可能发生在任何年龄阶段,且有家族过敏史者更为常见。

4)喉炎误诊原因:儿童急性喉炎是一种以喉黏膜及声带的急性弥漫渗出性炎症为特征的疾病,通常由病毒感染引起。该病是儿科急症之一,主要发生在6个月至3岁的儿童,其中2岁左右儿童最为多见。典型症状包括犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣和声音嘶哑。此外,病情严重时患儿可能还会出现发热、呼吸困难、发绀、烦躁不安等症状,甚至可能出现三凹征[21]。误诊原因是儿童百日咳与儿童喉炎是2种常见的儿童上呼吸道疾病,感染部位均在喉部,因此二者症状有相似之处,因此在临床上容易造成混淆。本组有59例被误诊为该病。以下防范措施可避免误诊:a.病史采集:询问家长关于患儿咳嗽的详细情况,包括咳嗽性质、频率、持续时间等。喉炎的咳嗽通常较百日咳轻,很少有痉挛性咳嗽,不伴有呕吐。b.临床症状:观察患儿咳嗽时声音和性质。百日咳咳嗽声音尖锐,伴有吸气性哮吼音,而喉炎咳嗽声音较低沉,可能伴有声音嘶哑或喉部疼痛。c.体格检查:检查患儿呼吸道症状,包括呼吸频率、呼吸音等。百日咳患儿在咳嗽发作间期呼吸平稳,而喉炎患儿可能出现呼吸急促、呼吸困难等症状。d.医技检查:百日咳的诊断依靠病原学检查,而喉炎可行喉镜检查以观察喉部炎症情况。

总之,儿童百日咳作为一种由百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病,对儿童的健康构成了严重威胁[22]。有研究表明,≤6月龄、未接受完全免疫的婴儿百日咳发病多见,常需住院治疗,小月龄的百日咳患儿并发症发生率更高,合并感染、延迟用药可能会加重百日咳病情,延长住院时间[19,22]。因此,对儿童百日咳的深入研究和管理显得尤为重要。本文通过回顾性分析,探讨了我院收治的曾误诊的儿童百日咳误诊原因、临床表现及并发症,发现误诊的主要原因包括对疾病认识不足、症状相似导致的混淆以及实验室检查的局限性。为了提高诊断准确率,我们强调了详细询问病史、仔细进行体格检查以及合理运用实验室检查的重要性。此外,我们还讨论了百日咳与其他呼吸道疾病的鉴别诊断,如支气管炎、肺炎等。这些疾病在症状和体征上与百日咳存在相似之处,容易造成误诊。因此,临床医生需要具备丰富的知识和经验,以便正确区分这些疾病。最后,我们认为,通过加强预防接种、提高公众和医务人员对百日咳的认识、改进实验室检测方法以及优化治疗方案等途径,可以有效减少儿童百日咳的发病率和病死率,从而改善儿童的健康状况和生活质量。

综上所述,儿童百日咳是一个需要持续关注和研究的重要问题。通过深入了解其流行病学特征、临床表现、诊断方法和治疗措施,可以为该类患儿的早期诊断和治疗提供依据,从而避免误诊误治,改善预后。