中医药治疗肾性贫血研究进展 *

沈小楠 黄国东

（广西中医药大学附属国际壮医医院肾内科，广西 南宁 530200）

肾性贫血（Renal anemia，RA）［1］是慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）的常见并发症。随着社会的进步、人民生活水平的提高，其发病率逐年上升，导致越来越多的专家学者将目光聚焦于此，各项相关治疗方案也不断地深入开展。目前现代医学主要通过红细胞生成刺激剂、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂和铁剂等治疗肾性贫血［2］，但是相关数据［3］显示，肾性贫血治疗后血红蛋白（Hemoglobin，Hb）达到110～120 g∕L者仅为8.2%，效果不佳，且极易引起胃肠道反应等，因此需要探索各种治疗方案。而中医药经过长期的临床实践及药物的现代药理学分析，在治疗肾性贫血时，不仅能提高Hb 水平，改善患者的临床症状，而且价格低廉，毒副作用小，因此为RA 提供了不同的诊疗思路。本文对中医药治疗RA 的进展进行综述，为进一步治疗RA 提供多途径、规范化的方案。

1 现代医学对RA的认识

RA 是由于各种肾脏疾病导致肾功能部分丧失、造血功能受损、机体对促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）敏感性下降，最终导致红细胞生成减少或寿命缩短的CKD 的常见并发症。其诊断标准如下［3-5］：（1）患者患有CKD，并已有肾功能损害；（2）Hb达到诊断贫血标准：居住海平面地区的成年人，男性Hb＜130 g∕L，非妊娠女性Hb＜120 g∕L、妊娠女性Hb＜110 g∕L［6］；（3）排除CKD 以外因素所致贫血。而流行病学调查显示：中国CKD 患者贫血患病率显著高于普通人群，18岁以上社区居民中贫血患病率为1.7%，而CKD 患者的贫血患病率为3.0%；非透析CKD 患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，并随着CKD进展而增加，透析患者贫血患病率高达91.6%～98.2%［2］。据统计［7］，贫血与CKD 进展、心血管事件和全因死亡率的风险增加有关。有数据［8］表明，维持性血液透析治疗的RA患者每提高1 g∕L Hb水平，即可使病死率和住院风险下降10%和12%。因此，Hb 达标是治疗RA 的关键，可以有效降低患者心脑血管病病死率，提高患者的生存质量。

2 中医对RA的认识

中医认为RA 属于“虚劳”“血劳”“肾劳”等范畴，病位主要在脾肾。因脾为气血生化之源，如《灵枢·决气》所载：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，若脾气健运，则气血充盈，五脏得养；而《黄帝内经》云：“肾藏精，主骨生髓”，因此肾精充盈则精血多，精血多则气血生化有源。故治疗上要健脾补肾，先天之肾气充足，则推动脾的运化，后天之脾气得养，则气血得以生化而源源不绝，使贫血得以改善；而RA 逐渐发展，五脏久虚不复，气血不行，可导致水湿、湿热、热毒、瘀血等滞留，新血不生，进一步加重贫血，病机为本虚标实，因此中后期治疗RA 应在补虚的基础上，酌加利湿泄浊、化瘀解毒之品。

3 中医对RA的治疗

3.1 中药汤剂辨证治疗辨证论治是指以中医理论为基础，通过四诊合参，对疾病的病位、病性进行综合分析，然后根据辨证结果，运用理法方药治疗疾病的一种方法，是中医学的精髓与特色。马居里教授经过长期的临床实践，将RA 辨证归纳为四大证型：（1）肾阳不足，命门火衰：由于长期肾脏损伤，肾精减少，肾阳受损，导致血液化生不足，治以补肾填精为原则，方用右归丸加减；（2）脾虚湿盛，生化乏源：脾主运化，脾虚则运化水谷及运化水湿失职，湿浊内阻，运化失调，则气血生化无源，治当以健脾化湿之法，可用四君子汤加减；（3）肾虚血瘀：肾中元阴元阳亏虚，虚则气血运行不畅，气血运行不畅则易成瘀，旧血不去，新血不生，治当益肾解毒，活血化瘀，方用解毒活血汤加减；（4）气血亏虚，失于濡养：久病则脾肾俱亏，气血生化乏源，气虚则推动血行无力，血虚则不能助气前行，则亏虚愈加明显，治以益气补血，方用八珍汤加减［9］。茅燕萍教授认为RA 可分为脾肾气虚证、肾精虚损证以及浊瘀互结证三大证型。脾肾气虚证应以补气健脾、益肾养血为治则，选用归脾汤化裁；肾精虚损证以补肾填精生血为基本治则，方选左归丸加减；浊瘀互结证宜标本同治，以扶正祛邪、化瘀泄浊为治则，选用桃核承气汤加减［10］。刘姝［11］认为RA 属于脾肾虚衰兼有邪毒瘀阻，治疗上以补益脾肾、泄浊化瘀为主，方拟补益泄浊方。由此可见RA 早期以脾肾气血亏虚为主，治疗以健脾补肾为原则；而中后期因脾肾俱衰，各脏腑功能失调，导致体内水湿、浊毒、瘀血等病理产物堆积，“旧血不去，新血不生”，从而导致正虚邪实或虚实夹杂，治疗应在补虚的基础上，酌加利湿泄浊、化瘀解毒之品。

3.2 中成药治疗中成药是指在中医理论指导下选用中药为原料，制成的丸、散、膏、丹、片等传统剂型，因为疗效佳、服用方便、携带方便等，被临床广泛应用，深得广大患者的喜爱。而作为治疗RA 常用的中成药生血宁片，其为中药蚕沙经脱镁、铁代等特殊工艺制成［12］，主要成分是铁叶绿酸钠和叶绿素衍生物［13］，能提高小鼠骨髓造血干细胞、祖细胞丰度［14］，促进人体对于铁［15］的吸收和利用，增加体内铁的储存，减少铁的消耗，而且胃肠道不良反应发生率较低［16］。因此在常规治疗的基础上联用生血宁片，不仅可以改善患者贫血症状，使肾功能恢复良好，而且不良反应少，安全性高。孙军伟等［17］在使用生血宁片联合重组人促红细胞生成素（rHuEPO）治疗维持性血液透析患者RA 的临床研究中发现，生血宁片不仅能够有效提高患者的Hb 水平，而且能改善铁代谢指标，减少铁剂的应用，减少胃肠道反应。穆霖等［18］在采用血速升颗粒（主要由黄芪、当归、鸡血藤、阿胶、山楂、淫羊藿等组成）配合EPO治疗RA 的效果观察中发现，血速升颗粒能够明显提高患者的红细胞、Hb水平，调节体内铁代谢，改善贫血的症状且不良反应少，具有良好的临床效果。因此中成药作为古方新用的创新性尝试，其临床疗效确切，不良反应较少，值得临床进一步开发利用。

3.3 单味中药治疗单味中药药简效宏，在治疗疾病时往往起到意想不到的效果。

鸡血藤［19］是豆科植物密花豆（Spatholobus suberectusDunn）的干燥藤茎，味苦甘性温，归肝、肾二经，具有“去瘀血，生新血”的功效，被称为“血分圣药”。现代药理学研究发现，其化学成分复杂，主要有蒽醌类、甾醇类、黄酮类等，具有改善造血功能、降血脂、护肝、抗炎、调节免疫系统等作用［20］。罗霞等［21］研究发现，鸡血藤水煎液可以促进贫血小鼠T 淋巴细胞分泌EPO 样生长因子或增强EPO 样生长因子活性，从而促进机体EPO 分泌、成熟和释放，发挥补血作用。Chang等［22］研究发现，鸡血藤中的活性化合物儿茶素可以提高造血效率，增加造血祖细胞和红细胞祖细胞数目。Guan 等［23］发现，鸡血藤水提物对铁调素（Hepcidin）的表达具有抑制作用。而相关研究［24］认为，RA 患者Hepcidin升高时，会出现EPO抵抗、炎症因子水平增高、肾小球滤过率（GFR）下降等；同时肾脏病预后质量指南指出CKD 患者Hb 高低与Hepcidin 水平有关［25］，因此鸡血藤水提物可以通过对铁调素起抑制作用，从而改善患者贫血症状及指标。

当归最早记载于《神农本草经》，认为其具有“补五脏，生肌肉”的作用，现代学者［26］认为其是“血之圣药”，味甘辛性温，归心、脾、肝经。现代研究［27，28］发现，其主要成分有多糖类、黄酮类、氨基酸等，具有提高外周血细胞数量、增强免疫、延缓造血干细胞衰老、抗炎、抗肿瘤、调经止痛和促进造血干细胞和造血祖细胞增殖分化等作用。药理研究［29］表明，当归多糖是造血的主要活性物质之一。Wang 等［30］对慢性肾脏性贫血的大鼠喂食当归多糖，发现当归多糖通过增加缺氧诱导因子-2α（HIF-2α）蛋白以及降低炎性细胞因子的表达，缓解EPO 的抑制，以实现抗贫血的作用。Zhang等［31］发现，当归多糖可以中断JAK-STAT、BMPSMAD 和ERK 通路抑制Hepcidin 的表达，从而促进EPO、白细胞介素-6（IL-6）等造血生长因子的分泌，改善大鼠贫血指标。

阿胶（Asini CoriiColla）最早记载于《神农本草经》，味甘性平，归肺、肝、肾经，被称为“补血圣药”。现代研究［32］发现，其主要成分为多糖、蛋白质及多种氨基酸等，具有促进造血功能、止血、增强免疫力、抗疲劳、抗肿瘤、抗炎、增强记忆、促进骨愈合等作用。Li 等［33］发现，阿胶可以显著提高红细胞、Hb 水平，并且改善患者贫血症状，不影响体内铁元素，具有良好的补血效果。李晓等［34］发现，阿胶能显著提高小鼠血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，促进机体非特异性免疫，进一步增加粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子的合成，刺激造血。

4 总结与展望

目前红细胞生成刺激剂、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂、叶酸、维生素B12以及铁剂等是西医治疗RA的主要治疗方式，但是治疗后Hb达到110～120 g∕L 者仅为8.2%，效果不佳，且极易引起胃肠道反应，增加感染、心血管事件、死亡及肿瘤复发风险等，是目前临床治疗RA 面临的最大问题。近年来，中西医结合治疗RA 临床效果显著，与单纯西药治疗相比，具有效果稳定、持久，价格低廉，不良作用少等优点，可明显提高患者贫血指标，改善患者临床症状及生活质量，具有广阔的应用前景，值得临床继续深入探讨。但目前仍缺乏针灸、敷贴、药熨等中医特色疗法治疗RA 的相关研究，而且中药煎煮相互反应机制仍不明确，如若在这些方面有所突破，则可为临床治疗RA提供新的思路与方法。