祛邪扶正法治疗糖尿病肾病之思路 *

2024-06-08高逸爽胡洪贞

中国中医药现代远程教育 2024年12期

高逸爽胡洪贞周乐韩聪李伟※

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250000；2.山东中医药大学附属医院肾内二科，山东济南 250000）

肾为先天之本、阴阳之根，诸多疾病在发展后期可影响肾脏，所谓“久病及肾”即是如此。糖尿病作为现代临床常见病，其临床表现与古代“消渴”“尿浊”“水肿”等疾病有着相似之处，而糖尿病后期导致的肾脏病变又与中医“久病及肾”理论有相似之处。中医经典《圣济总录》有云：“消渴……此病久不愈，能为水肿痈疽之病”，《仁斋直指方》云：“消渴……甚而水气浸渍，溢于肌肤，则胀为肿满”，均指出消渴日久可并发水肿、胀满。汉代张仲景在疾病治疗过程中十分注重气、阴津与人体健康之间的协调作用，如《金匮要略》中言：“大气一转，其气乃散”，《伤寒论》中言：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。现代中医治疗糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）时亦可参考仲景治消渴之法，从气与阴津二者协调关系出发，辨证治疗DKD。笔者认为，DKD的发病以阴亏肾虚为本、水湿蕴积为标，总体病机为本虚标实、虚实夹杂。

1 DKD病机本虚标实

1.1 仲景从阴亏肾虚治疗消渴DKD患者早期虽有糖尿病常见症状“多饮、多尿、多食，体质量减轻”，但并未有明显与肾脏病变相关的临床症状。随着患者病情发展会出现进行性进展的蛋白尿、水肿、肾功能异常等。中医经典《金匮要略》针对“消渴病”有云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。肾气丸方由生地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附片8 味药组成，其中炮附片辛热可温补命门之火；桂枝辛甘而温，温阳化气，合附片可补肾脏之阳，取从阳引阴之义；重用生地黄以滋阴补肾，“二山”可滋补肝脾、益阴涩精，辅佐生地黄滋补肾阴；泽泻、茯苓渗湿泄浊，通调水道以消阴翳；牡丹皮辛苦入血，伍桂枝以调血中之滞。诸药共用以治消渴。仲景用肾气丸方治疗消渴的思路，可提炼为滋阴固肾之法，其病机可概括为阴亏肾虚。仲景针对消渴的论述与DKD 早期临床症状相似，在中医“异病同治”思想指引下，笔者认为，依据肾气丸治疗消渴的滋阴固肾法也可对比治疗DKD等现代糖尿病相关疾病。

1.2 阴亏肾虚为本人体内阴津的生成、布散情况与DKD的产生密不可分，前文所述DKD的病机阴亏肾虚即指人体内阴津不足、肾脏亏虚。人体津液丰沛时，肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑通过共同作用，升清降浊，全身津液得以运化输布、循环无端。中医认为肾为水脏，“封藏之本”，内有先天之精，可藏精、纳气，加之肾主水，肾对全身的津液具有调控作用。当人体阴津不足时，人体津液代谢出现障碍，可影响肾的诸多功能。中医所言“精”为人体之精华，与现代医学中“蛋白质”等营养物质相似，当肾失固摄，精泄于外，随尿排出，即为现代医学所称“蛋白尿”；肾主水功能失调，不能调控津液则患者可见水肿。肾脏诸多功能异常，均根于肾气不足。因此，体内阴津与肾脏功能在DKD 发病中具有重要意义。

1.3 水湿蕴积为标津亏日久则生气、载气之力弱，人体气虚之象显现。而气虚无力运化体内仅存的少量阴津，则阴津难以布散全身，后期阴津转化为湿浊。湿浊水毒进一步加重病情：其泛于四肢则为水肿；留滞于肾、膀胱则为尿浊，发为本病。

1.4 虚实夹杂合而为病笔者认为，DKD 是阴亏肾虚、水湿蕴积共同作用的结果，虚实之邪夹杂，合而发病。阴津亏虚则人体代谢失常，久病及肾，肾之气化失司又反向影响阴津在体内的代谢，此为虚实夹杂之一。津能载气、养气，津亏日久，气亦虚损，气虚无力运津，津化为湿浊，积于体内，走窜之时，侵袭各方，此为虚实夹杂之二。二者共同作用发展为DKD。

2 DKD治法益气养阴化湿利水

笔者认为，针对DKD，原则上以标本兼治为大法，以化湿利水治其标、益气养阴治其本。化湿利水之法应中病即止，而益气养阴则需贯穿整个治疗过程。常人本应正气充沛，是以《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”。然糖尿病患者，以气、津失和为主，代谢机能紊乱，本已正气不足，加之病情迁延，日久入络及肾，则发为肾病。《黄帝内经》有云：“肾者水脏，主津液”，肾脏受邪，体内津液运化异常，气虚而无力运化津液，津液代谢异常化为湿浊，后酿为水湿之邪，漫于脏腑三焦，最终导致人体阴阳逆乱。故治疗本病，益气养阴并行为纲，以化水湿、通小便为要，纲要并施，邪去正安且正归元回。

2.1 以益气养阴为纲消渴一病，实为气津两伤之病，“阳化气、阴成形”（《黄帝内经》），故而津伤应治以补阴生津。津伤日久，则肾气不固，调控水液代谢的生理功能受到影响，即为肾病。故应以益肾气、补阴津为治疗大纲，临床多用参芪地黄汤加减以调节气津两伤之证。参芪地黄汤以六味地黄汤为基础，去泽泻，加人参、黄芪二药。原六味地黄汤以“三补三泻”之法补肾滋阴，重用熟地黄为君可滋阴补肾，山萸肉、山药入肝脾、养精血；原方中有泽泻、茯苓二药取利水渗湿化浊之效，泽泻是利水渗湿之要药，患者津液已伤，不应雪上加霜，故去泽泻一药。牡丹皮一味用以清肾虚产生的虚热，又有活血之功，防止患者久病生瘀。加入人参、黄芪可以助阳化气，气助津行可调节水液循环。人参“生津止渴”之功于此方中具有大用：一则补津，于根本上治疗津伤之证；二可止渴，从症状上治疗患者“口渴”之症。研究［1］证实，黄芪及其提取物可以显著减少蛋白尿、改善低蛋白血症，能够明显改善DKD 患者肾小球滤过率、尿白蛋白排泄率。研究［2，3］发现，黄芪能够改善早期DKD 患者的高过滤、高灌注状态，同时双向调节人体免疫反应，降低尿蛋白。人参中的人参皂苷则可以有效改善糖尿病患者的肾脏功能［4］。山萸肉和熟地黄可以抑制血小板聚集，对缺血性肾脏起到保护作用，降低尿蛋白水平，改善肾小球滤过功能。临床研究［5］表明，参芪地黄丸可从改善肾血流状态、促进肾小管分泌等方面改善DKD 患者肾功能。诸药合用，从本论治，诸症可缓，而后配伍化湿利水之药则诸症可解。

2.2 以化湿利水为要《金匮要略心典》有云：“毒，邪气蕴结不解之谓”，由此可见，人体的“毒”是邪气蕴结所致，而邪气又有虚实之分。糖尿病患者，体内津液运化障碍，津液酿为湿毒，即为实邪。笔者认为，湿毒乃DKD的重要发病因素，治疗时应注重对湿毒的攻伐，故应使用利水药以化湿利水达到解“水毒”效果。研究［6］表明，具有利水化湿功效的代表药物大腹皮中含有生物碱类、酚类、油脂类、黄酮类、鞣质、萜类和甾类等多种具有生物活性的化合物，但由于针对大腹皮提取物的作用机制缺乏实验验证，大腹皮治疗水肿仅以中医经典名方的形式存在。此外，肾间质纤维化是DKD早期重要的病理改变［7］。渗湿利水药物茯苓皮中的羊毛甾烷三萜和3，4-开环羊毛甾烷三萜类化合物可通过抑制肾素-血管紧张素系统、Wnt∕β-catenin信号通路及转化生长因子-β（TGF-β）∕Smad信号通路发挥抗肾脏纤维化作用，进而缓解DKD 临床症状［8］。甘遂、牵牛子可峻下利水，《神农本草经》言甘遂一味“主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿”；《名医别录》言牵牛子“主下气，疗脚满水肿，除风毒，利小便”。结合消渴的病机特点，在化湿利水的同时需要益气养阴，扶正补虚在DKD的中医治疗中具有重要启发意义。

3 验案举隅

李某，男，70岁。2021年10月7日初诊。主诉：反复双下肢浮肿3 年余，血肌酐升高1 个月。患者既往糖尿病史18 年，现用门冬胰岛素注射液50 R，早8 U，晚6 U；空腹血糖控制在8 mmol∕L左右，糖尿病视网膜病变8 年。刻诊：全身浮肿，乏力，腰酸痛，腹胀，食欲不振，口渴，无胸闷心慌，双脚趾麻木，视物模糊，纳尚可，眠差，易醒，夜尿1～2次，日尿量约为600 mL，尿中大量泡沫，大便2 d 一行，质可。舌质红、舌边少苔，但舌苔中部偏于厚浊，脉细无力。泌尿系B 超提示：前列腺增生，膀胱尿潴留。西医诊断：慢性肾脏病（3期）-DKD（5 期）；中医诊断：慢性肾衰（脾肾亏虚，湿浊潴留）。辅助检查：尿蛋白13.20 g∕L（参考区间0～0.10 g∕L），治法：益气养阴、化湿利水。方选参芪地黄汤化裁。处方：党参15 g，黄芪40 g，生地黄20 g，山药15 g，茯苓15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，泽泻15 g，茯苓皮15 g，大腹皮15 g，车前子（包煎）15 g，甘遂（冲服）1.5 g，牵牛子10 g，甘草3 g。15剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚2次餐后温服。

10 月21 日二诊：患者全身浮肿减轻，乏力，腰酸痛，腹胀，食欲不振，口渴，无胸闷心慌，双脚趾麻木，视物模糊，纳尚可，眠差，易醒，夜尿1～2次，日尿量约700 mL，尿中大量泡沫，大便每日2～3 次，质可，整体舌红少苔，浊腻苔有所改善，脉细无力。测尿蛋白8.99 g∕L。上方去甘遂、牵牛子、车前子、大腹皮、茯苓皮、泽泻。10 剂，每日1 剂，水煎400 mL，早晚2次餐后温服。

10 月30 日三诊：患者全身浮肿减轻，乏力，腰酸痛，口渴，腹胀及食欲不振好转，无胸闷心慌，双脚趾麻木，视物模糊，纳尚可，眠差改善但仍易醒，夜尿1～2次，日尿量约700 mL，尿中大量泡沫，大便每日一行，质可，整体舌红薄白，仍有浊腻苔，脉缓。测尿蛋白7.11 g∕L。处方：上方继服15剂。

11 月15 日随访：患者浮肿基本消退，乏力、腰酸痛、睡眠情况缓解，口渴，腹胀及食欲不振等症状未发。尿蛋白控制在4～5 g∕L。

按语：本案患者为老年男性，发育正常，肾病病容，素有消渴病，患病日久，迁延不愈，气血津液运化失司，影响肾之气化，津液匮乏而呈阴亏肾虚之象，可见周身浮肿、腰酸痛；消渴津亏日久，津液布散失常，体内无津液上乘发为口渴；久病之人气血亏虚，加之津亏肾虚，患者脾气虚之象已现，则乏力、食欲不振。肾亏加之脾气虚，脾不升清，肾失封藏，可致尿中精微物质无法固封于体内而形成蛋白尿；《黄帝内经》言：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，人体清阳出于上窍则为汗，走于下窍则为二便。患者气血亏虚，浊阴无力下行而现大便秘结，2 d一行。另有气虚并湿浊，膀胱之水液无力下行；但夜间眠时，阳入于阴，阴主司全身，同属阴象之津液亦借力发挥，综合影响而出现夜尿增多症状。阴亏肾虚而见舌红少苔之象，然患者湿浊酝酿，故其舌中有浊腻之苔；脉细无力亦是阴亏肾虚之象。治以化湿利水、益气养阴，给予参芪地黄汤加减治疗。参芪地黄汤首见于《杂病源流犀烛》，原方用于治疗脾肾不足、气阴两虚，现代医家不断总结经验，拓展此方临床应用，常用于治疗DKD［5，9，10］、肾小球肾炎［11，12］等。本案中，方以参芪地黄汤为主，重用生地黄以滋阴补肾，从本论治；以大剂量黄芪助脾肺之气，而党参合黄芪可充盈元气，使阳生有源，共同与生地黄、山萸肉滋阴补肾产生协同作用；茯苓、山药补脾肾、健中焦，使气血生化有源。患者主诉以水肿为重，因而增加茯苓皮、大腹皮、甘遂、牵牛子等利水之药，兼以化湿利水；车前子可利尿通淋，减少蛋白尿。诸药布散周身，标本兼治，发挥作用。二诊时患者湿浊之邪有所改善，故去利水之药而以参芪地黄汤为主方，固本培元。纵观全方可分参芪地黄汤与茯苓皮、大腹皮、甘遂、牵牛子等药组成的利水化湿方两部分，参芪地黄汤从本而治，益气养阴；化湿利水方从标而行。药证相合，诸症缓解。