李成卫教授沈氏女科临床路径ABC三步法辨治高血压病经验

张义军 刘全喜 李成卫

（北京市朝阳区金盏第二社区卫生服务中心中医科，北京 100018）

李成卫教授，主任医师，博士毕业于北京中医药大学伤寒论专业，师承著名中医学家刘渡舟教授再传弟子王庆国教授、沈氏女科第十九代传人沈绍功教授。李成卫教授毕业于北京中医药大学，后留校于金匮要略教研室，主编《张仲景学术体系史》《沈绍功验案精选》，创立辨证论治八步法，出版专著《八步法解析〈金匮要略〉》《傅青主女科八步法通解》等。他在辨证论治八步法的基础上，创立临床路径ABC 三步法诊治疾病，主张临床辨证与辨病相结合、整体与局部相结合［1］。笔者有幸跟随李成卫教授学习，受益匪浅。现对李教授应用临床路径ABC三步法辨治高血压病经验介绍如下。

1 处方策略ABC三步法

李教授认为，一个完整的处方要治病求本，即要针对病机或证治疗，要标本兼顾、处理主症也要协调主症与病机的关系，还要处理风险问题包含间接治疗、策略性治疗等。他将这3 个处方要素依次命名为A、B、C，即病机或证为A，主症主病为B，风险问题包含间接治疗、策略性治疗为C。这就是沈氏女科临床路径处方策略ABC三步法。

2 李成卫教授辨治高血压病经验

2.1 高血压病病因病机根据高血压病相关临床症状，可将其归于中医学“头痛”“眩晕”和“肝阳”［2］等范畴，临床常见头晕昏沉、头痛目胀、颈项僵硬、胸闷等症状。历代医家对该病已有很深的认识。《黄帝内经》“病机十九条”认为，“诸风掉眩，皆属于肝”，应从肝论治本病。《金匮要略》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，认为本病因痰饮致眩。《仁斋直指方》载：“瘀滞不行，皆能眩晕”，认为“无瘀不为眩”。张景岳认为“无虚不作眩”。李教授认为，高血压病的病机不外虚实两端。

2.1.1 原发性高血压病病机为虚实两端实邪包括风、痰、瘀、火，尤其是痰瘀结毒、损伤心络；虚损为肝肾亏虚，阳亢化风。其发病可以由实致虚，由高能量饮食导致痰瘀结毒、损伤心络，再痰瘀化风、化火，风痰、瘀火损耗气血，最终损耗肝肾阴阳；也可由虚致实，年老体衰，肝肾阴虚，阳亢化风，气血逆乱，导致痰瘀阻闭、损伤心络。上述四种种实邪相互搏结，风生火、火生痰、痰致瘀，痰瘀化火，气机逆乱，又可以引动肝风；久病入络，痰瘀结毒，损伤心络。

李教授认为，有形邪气与无形邪气相互搏结时，应以治疗有形邪气为主，故风火痰瘀诸邪以治疗有形的痰瘀邪气为主；化瘀更易伤正，故祛痰、化瘀应以祛痰为先，因此原发性高血压病风火痰瘀诸邪夹杂，以祛痰为先，可以温胆汤为基础方，佐以熄风、泻火、化瘀。治疗时，泻实邪宜以沈氏温胆汤（竹茹、枳壳、云茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金）［3］为基础方，补虚宜以地黄类方为基础方。

2.1.2 平肝降压汤为降压的虚实通用方高血压病痰瘀互结证十分多见，李教授继承沈老痰瘀同治思想，擅用沈老自拟祛痰平肝汤治疗该病。其组方为莱菔子10 g，泽泻10 g，川芎10 g，钩藤（后下）15 g。方中莱菔子、泽泻分利两便，使邪从两便而解；川芎化瘀，升清透窍；钩藤平肝，治肝风之标；四药相伍，升清降浊，可通用于原发性高血压病痰瘀互结、毒损心络证。

祛痰平肝汤可祛痰、活血、熄风，适合痰瘀互结、毒损心络的实证。由于药物作用平和，也可以用于肝肾亏虚兼有局部痰瘀互结者。在高血压病ABC 诊疗方案中，该方为主症处方B，见苔腻、痰浊偏重，与温胆汤合用；若苔薄不腻，虚实夹杂，可以与杞菊地黄汤合用。

2.1.3 高血压病治疗不可一味追求平肝熄风当前的研究都对高血压病的疗效水平提高起到了促进和催化作用，但也显露了不少的弊端，如一味追求中药的现代降压药理，疏忽了组方的君臣佐使，更丢弃了辨证论治；只重肝阳和内风，一味追求平肝熄风［4］，忽视了其他证类的表现，更丢弃了法随证变的古训；只框于天麻钩藤饮几首代表方的加减化裁，没能跳出旧框，“重起炉灶”，更无新方的创建。这些都成了进一步提高中医治疗高血压病效果水准的路障。

如一味追求平肝熄风，对于治疗实证之痰瘀互结、风痰上扰的高血压病是不利的。风痰上扰，即无形风邪与有形痰浊搏结，治疗宜以祛除有形痰邪为主。如果过度平肝熄风，反而会引动肝风，导致血压不降反升。同样，一味追求平肝熄风对于本病虚证也不利。肝肾亏虚、肝风内动偏于虚损时，应该以补益为主。如果过度平肝熄风，反而会损伤肝肾，导致虚风更动，血压不降反升。

2.2 高血压病宜分期序列调治李教授治疗高血压病，应用典型沈氏女科临床路径ABC 三步法诊疗方案。这个方案有2 个要点，一是整体方案分3 个阶段，二是每个方案的处方也由3个单元方组成。

2.2.1 初期先痰后瘀 祛痰不忘化瘀原发性高血压病初发、初诊或治疗的初期，患者出现眩晕、头重、苔腻、脉滑，尤其苔腻，是痰瘀互结、毒损心络的表现，治疗以祛痰为主，佐以化瘀、通腑。其方剂结构如下：

A 方温胆汤。需具有痰浊闭塞的6 个主要证候，即胸闷满痛、口黏纳呆、头重肢困、形胖痰多、苔腻、脉滑。尤以苔腻为重，但见此证便是，他证不必悉具。

B 方祛痰平肝汤。伴腰酸者，可加生杜仲、桑寄生以温补肾阳，防范四药对肾阳的损伤。

C 选加车前草、决明子、丹参。车前草、决明子分利二便、给邪出路；丹参活血化瘀，痰瘀同治。

处方=A+B+C。

2.2.2 中期痰瘀同治 平肝勿忘和胃治疗中期，苔薄不腻，屡见眩晕，眼目昏蒙，胁满易怒，郁闷不舒，甚则肢麻耳鸣，苔黄质红，脉弦或数，为肝阳上亢。以祛痰平肝汤为主方，选加菊花、珍珠母、决明子、葛根、生山楂、石菖蒲、郁金、焦三仙、生鸡内金等。其方剂结构如下：

A=0。

B=祛痰平肝汤=莱菔子10 g，泽泻10 g，川芎10 g，钩藤15 g。

C=菊花10 g，珍珠母30 g，决明子30 g，葛根、生山楂、石菖蒲、郁金、焦三仙各10 g，生鸡内金30 g。临床应用还要加味：决明子有润肠通便作用，如见便溏者，一则用量减为15 g，二则选加煨葛根、麸炒白术、木香；需清肝可选加夏枯草、薄荷、生栀子、地龙、羚羊角粉；平肝可选加生石决明、磁石、生龙骨、天麻；疏肝可选加柴胡、香附、川楝子、炒橘核、沉香粉。

2.2.3 末期虚实夹杂 以虚为主 要调肾中阴阳治疗末期，血压稳定，眩晕，腰酸，苔薄不腻，脉沉细，为肝肾亏虚，治疗当滋水涵木，以祛痰平肝汤合杞菊地黄汤为主方；滋水可选加女贞子、生杜仲、桑寄生、川牛膝；阳中求阴可选加肉桂、淫羊藿、川续断、肉苁蓉、菟丝子。其方剂结构为：

A=杞菊地黄汤=枸杞子10 g，菊花10 g，生地黄10 g，山萸肉15 g，生杜仲10 g，桑寄生10 g。

B=祛痰平肝汤=莱菔子10 g，泽泻10 g，川芎10 g，钩藤15 g。

C=石菖蒲10 g，郁金10 g（豁痰行血，护胃）。

2.3 善后防复原发性高血压病受情绪、饮食、劳累、失眠等因素影响，容易复发。沈老认为，防止复发十分重要。比如患者血压平稳后，可将汤剂减半，从每日1剂改为每2日1剂，晚服1次，早、午服脑立清胶囊，服用2～3周。一般有以下3种形式：

（1）将获效的方剂共研细末，做成水丸或胶囊，每次3 g，每天2次，连服2～3个月。

（2）午餐、晚餐后各服加味保和丸3 g，早晚各服杞菊地黄胶囊5粒（每粒0.3 g），连服2～3个月。

（3）重新组成胶囊方。组方原则为既要突出健脾和胃，又要注意滋肾柔肝。在此原则下，再视具体症状，酌加几味对病对症之药，做成胶囊连服2～3个月，以免复发。

3 验案举隅

3.1 初期实证祛痰瘀李某，男，36 岁。主症为2 个月来头晕、口干口黏不欲饮水，血压升高，波动于140～182∕100～110 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；心烦且悸，颈项僵硬，性情急躁易怒；纳谷不佳，胃脘胀满；大便黏腻黏马桶，2～3 日一行；小便黄热，阴囊潮湿；失眠多梦，时有噩梦；形体肥胖，颜面潮红；舌质红暗、有瘀斑，苔黄腻，舌下静脉显露，脉弦滑。血压：162∕102 mm H g，心率：每分钟68 次，心律齐，心音正常。西医诊断：高血压病3 级。中医诊断：眩晕，痰瘀互结证。处方：钩藤（后下）15 g，泽泻10 g，川芎10 g，莱菔子10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，丹参30 g，车前草30 g，决明子30 g。每日1 剂，水煎取汁400 mL，分2 次服，每次200 mL。

患者连服7剂后，大便通畅，口干口黏已除，胃胀、心烦、头晕明显减轻，纳食增加，睡眠好转，血压降为130∕92 mm Hg；自觉颈部仍发紧，黏痰增多，舌质暗红、苔薄黄腻，脉弦滑。此为痰浊瘀热渐轻，故效不更方，加白菊花10 g，海藻10 g，赤芍10 g，煎服法同前。

再进7 剂，已无明显不适，血压122∕78 mm Hg，舌质淡红、舌苔薄黄，脉滑。此痰瘀热毒已退。嘱上方改为每晚1次，煎服法同前。

连服1 个月，诸症愈，舌淡红、苔薄白，舌下静脉未见显露。

按语：处方A=沈氏温胆汤，B=祛痰平肝汤，C=车前草、决明子、丹参。车前草、决明子分利二便，给邪出路；丹参活血化瘀，痰瘀同治。

3.2 末期虚证调心肾金某，女，60 岁。主症为3 个月前无明显诱因出现头晕、心悸、失眠，就诊后测血压波动于140～160∕100～105 mm Hg，西医诊断为高血压病2级，予口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，每天1 次，后血压控制在正常范围内，但仍时有波动，觉头晕、心悸、失眠，来诊。刻下：头晕，时有一过性眼前发黑；心悸时作，易紧张；入睡困难，多梦，夜间易醒，醒后入睡困难，醒后仍觉乏力；周身易汗出，纳食一般；大便费力难排，经常用开塞露；夜尿1～2 次；舌质淡暗、苔少、舌边齿痕，脉细弱。血压：118∕80 mm Hg，心率：每分钟60次，心律齐。心电图：大致正常。甲状腺功能：正常。西医诊断：高血压病2 级。中医诊断：眩晕，心气不足、心脑失养证。治法：益气养心安神。处方：A 全身：此为心气虚，予基础方黄芪桂枝五物汤。B 主症：头晕用钩藤、杜仲、龙骨、牡蛎；失眠心悸加远志、酸枣仁；便秘、汗出用白术，炒莱菔子。C 兼治：用焦三仙健脾和胃，补而不滞。组方：黄芪15 g，生地黄10 g，赤芍10 g，丹参30 g，川芎6 g，石韦10 g，羌活10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，钩藤（后下）10 g，杜仲10，远志10 g，酸枣仁10 g，白术30 g，炒莱菔子15 g，焦三仙各15 g。每日1 剂，水煎取汁400 mL，分2 次服，每次200 mL。

服药1 周后，患者头晕、心悸明显改善，睡眠亦较前改善，汗出、便秘仍在，仍时有用开塞露。上方加浮小麦30 g，当归10 g，菊花10 g，煎服法同前。

继续服用14剂，诸症悉减，血压120∕80 mm Hg，心率每分钟68 次，嘱患者停服降压药，再服中药14 剂，勤测血压。停服降压药后，患者血压正常，头晕、心悸、失眠、便秘悉愈，改为柏子养心丸早晚各服1 次，以巩固疗效。

按语：本案患者头晕，责之心气不足，不能上输营血致脑失所养，则头晕；心气不足，不能养心，则心悸、失眠；气虚不固则易汗出；气虚，大肠失于运化，则便秘难排。其病位在心，证属心气不足，心脑失养。临床高血压病多从“清热平肝”“镇肝熄风”“滋水涵木”“祛痰化湿”“活血化瘀”等论治，而李教授经常强调“心功能差状态”。此患明显属于心功能差状态，即中医“心气虚”。若心气得补，心功能改善，则血压恢复正常，头晕、心悸、失眠、便秘得愈。经治疗，患者症状消失后，还属于“临界状态”，平时安好，应激恐症状复发，故停汤药后以丸药巩固。本案调治策略为用热远热，桂枝换为生地黄；“微者逆之，甚者从之”，治从心而不补肾；慢病轻治，丸药缓图。

4 总结

李成卫教授诊治疾病的临床路径ABC 三步法，即病机或证为A，主症主病为B，风险问题，包含间接治疗、策略性治疗为C。运用临床路径ABC 三步法治疗高血压病方法简洁，效果可靠，值得临床推广。