鼻肠管与鼻胃管在重型创伤性脑损伤病人肠内营养安全性比较的Meta分析

解利平，苏 龙，李 强，张海平，林 涛

（西电集团医院神经外科，陕西 西安 710077）

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）病人具有高能量消耗，但常出现进食不佳或进食障碍，若营养支持管理不善，临床结局不良的风险会进一步增加。因存在吞咽功能障碍与急性应激反应，导致重型TBI 病人营养管理难度进一步增加[1]。进食障碍、长期高能量需求、高蛋白需求、高误吸风险、糖脂代谢紊乱、胃肠耐受性较差等均是重型TBI 病人的代谢特点[2-3]。国内外指南推荐：TBI病人若无法独立进食，应该首选肠内营养支持，尽早恢复肠道功能，改善内脏供血，从而促进蛋白合成，降低血糖的升高[4-6]。鼻肠管（nasaljejunal tube，NJT）和鼻胃管（nasogastric tube，NGT）喂养是目前临床最常用的肠内营养的管饲方式，亦有多项研究比较NJT 与NGT 行肠内营养对重型TBI 病人的安全性，但其结果不完全一致。目前两种管饲方式在危重病人肠内营养中孰优孰劣尚不明确[7]。基于此，本研究旨在通过对1950 年以来国内外公开发表的有关重型TBI病人行肠内营养的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）进行Meta 分析，以期为重型TBI 病人实施最合理的肠内营养方式提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 文献检索 检索1950 年1 月-2023 年8 月的相关文献。英文数据库：MEDLINE、Ovid、EMBase、Cochrane 图书馆，检索关键词为“nasogastric tube”“nasaljejunal tube”“enteral nutrition”“severe traumatic brain injury”。中文数据库：中国学术期刊全文数据库（CNKI）、维普、万方，检索关键词为“鼻胃管”“鼻肠管”“肠内营养”“重型创伤性脑损伤”。

1.2 分析对象 入选标准：①TBI 病人行肠内营养使用NJT 或NGT，且格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤8 分。②有评价安全性的指标比较数据，包括呕吐反流、误吸、腹泻、消化道出血、肺部感染，且以上指标至少包含1 个。③连续性RCT。排除标准：①NJT 与NGT 无直接对比数据。②各组例数≤10。③动物实验、综述、会议报道。④同一作者或同一单位重复发表、数据不全、资料无法获取的文献。

1.3 资料提取 2 名研究员分别摘录，并且在资料提取前，已讨论决定提取内容，包含：①病人一般特征：包括2组病例数；②呕吐反流例数；③误吸例数；④腹泻例数；⑤消化道出血例数；⑥肺部感染例数。

1.4 统计学方法 采用Review manager 5.4.1 对相关文献进行Meta 分析。对计数资料用比值比（OR）作为统计量，各效应量均计算95%可信区间，以95%CI表示。通过χ2检验分析研究结果间的异质性，检验标准设置为α=0.1。若P≥0.1，I2＜50%，说明研究间存在同质性，使用固定效应模型；若P＜0.1，I2≥50%，说明研究间存在异质性的可能性较大，采用敏感性分析，探究异质性来源，并根据结果进行亚组分析；若无法明确异质性来源，则采用随机效应模型。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。发表偏倚的评价选用倒漏斗图。

1.5 文献的质量评价 由2 位独立的评价者采用纽卡斯尔－渥太华质量评价量表（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale，NOS）[8]评价纳入研究的文献质量。总分9 分，≥5 分是高质量研究，＜5分是低质量研究。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果（图1） 初步检出文献252 篇，最终纳入30 篇文献[9-38]进行Meta 分析，总计2952例。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征及文献质量评价（表1）本研究纳入文献的质量评价：30篇均为高质量文献（NOS评分≥5分）。

表1 纳入文献资料的基本特征与质量评价

2.3 Meta分析的结果

2.3.1 呕吐反流率（图2）： 22 项研究、合计2302 例病人[13-14，17-21，23-28，30-38]，两组（NJT 与NGT）呕吐反流率（异质性检验P≥0.1，I2＜50%），采用固定效应模型示：两组呕吐 反流率OR合并值 为0.21，95%CI为（0.16，0.28），两组结果差异具有统计学意义（P＜0.01）。

图2 呕吐反流率比较

2.3.2 误吸率（图3）： 17 项研究、合计1729 例病人[13，15-16，18-19，24-26，28-30，32-35，37-38]，两组（NJT 与NGT）误吸率（异质性检验P≥0.1，I2＜50%），采用固定效应模型示：两 组 误 吸 率OR合并值0.23，95%CI为（0.16，0.34），两组结果差异具有统计学意义（P＜0.01）。

图3 误吸率比较

2.3.3 腹泻率（图4）： 25 项研究、合计2583 例病人[11-19，21-29，32-38]，两组（NJT 与NGT）腹泻率（异质性检验P≥0.1，I2＜50%），采用固定效应模型示：两组腹泻率OR合并值为0.66，95%CI为（0.52，0.84），两组结果的差异具有统计学意义（P＜0.01）。

图4 腹泻率比较

2.3.4 消化道出血率（图5）： 19 项研究、合计2151 例病人[12-14，17-19，21-22，24-25，27-28，31-32，34-38]，两组（NJT 与NGT）消化道出血率（异质性检验P≥0.1，I2＜50%），采用固定效应模型示：两组消化道出血率OR合并值为0.65，95%CI为（0.48，0.86），两组结果的差异具有统计学意义（P＜0.01）。

图5 消化道出血率比较

2.3.5 肺部感染率（图6）： 20 项研究、合计2142例 病 人[9-16，20-22，24-25，27-28，30，32-33，35，37]，两 组（NJT 与NGT）的肺部感染率（异质性检验P≥0.1，I2＜50%），采用固定效应模型示：两组肺部感染率OR合并值为0.30，95%CI为（0.23，0.40），两组结果差异具有统计学意义（P＜0.01）。

图6 肺部感染率比较

2.4 研究偏倚分析 本研究纳入的30 篇文献，均NOS 评分≥5 分，均为高质量文献。对各项结局指标进行分析时，分别绘制漏斗图，结果显示：呕吐反流、误吸、腹泻、消化道出血、肺部感染发生率的漏斗图基本对称，都位于可信区间内，无明显发表偏倚，Meta分析结果的可信度高。

3 讨 论

TBI 病人由于内源性分解代谢激素（如儿茶酚胺和糖皮质激素）过度分泌，导致高代谢和高分解代谢的发生。这将导致高血糖、体重下降和能量消耗增加[39-40]。这些代谢变化可导致免疫抑制、增加感染易感性、升高病死率[41]。大约68%TBI病人在头部损伤后2个月内出现营养不良[42]。因此，安全有效的营养治疗对于改善TBI 病人预后尤为重要，特别是重型TBI病人[43]。

为评价NJT 与NGT 在重型TBI 病人肠内营养的安全性，本研究对1950 年后发表的比较NJT 与NGT 文献进行分析。结果表明：NJT 组病人的呕吐反流、误吸、腹泻、消化道出血、肺部感染均低于NGT 组，差异具有统计学意义。究其原因主要考虑以下3 点。首先，重型TBI病人由于不同程度颅内压增高与下丘脑功能紊乱，极易致胃蠕动功能下降[44]，出现胃残留量明显增加，胃排空时间延长以及对肠内营养的相对不耐受[45]，常伴有呕吐、反流、误吸等，大约50%病人对肠内营养不耐受[46]，这是NGT 在肠内营养输注造成呕吐、反流、误吸的重要原因。十二指肠和空肠的神经支配与胃不同，而肠道功能相对影响较少，且NJT 在肠内营养输注与NGT 相比，远离咽喉和支气管，加之有幽门和屈氏韧带的作用，故呕吐、反流、误吸的发生机会相对较少[47]，可减少不耐受的发生率[48]。其次，腹泻是肠内营养最常见并发症，主要原因是肠道菌群失调[49]，研究显示：NJT可提高营养物质在肠道黏膜的吸收，病原体繁殖被有效抑制，并能避免肠源性感染及菌群移位的进一步发生[50]，加之营养液在肠内还可刺激肠道蠕动，促进胃肠功能恢复，增加消化道黏膜血运，减轻肠黏膜水肿，保持肠内正常菌群分布，以防止出现腹泻，并可以减少消化道出血的发生率[51-52]。最后，重型TBI 病人因咳嗽无力，胃内容物呕吐、反流导致的误吸，是导致肺炎增加的重要原因[53-54]，将肠内营养输注途径从NGT 改为NJT 已被证明可减少反流[55]、肺炎[14,16,56]的发生率，主要考虑经NJT喂养可减少危重病人的喂养不耐受[57]。

本研究的局限性主要包括：①本次纳入的30篇文献中，24 篇为中文，纳入的英文文献仅有6 篇，纳入文献的整体质量在一定程度被降低。②本研究仅将NJT 与NGT 进行Meta 分析，纳入研究的重型TBI程度、管饲开始时间及肠内营养制剂的不同，未进一步进行亚组分析，各种混杂因素在一定程度上会影响结果。因此，未来需设计多中心的RCT，为临床决策提供更加可靠的循证医学证据。

综上所述：NJT 在重型TBI 病人行肠内营养的总体安全性优于NGT，NJT 组呕吐反流率、误吸率、腹泻率、消化道出血率、肺部感染率明显低于NGT组。NJT 在重型TBI 病人行肠内营养时与NGT 相比，安全性更高。