颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤血管内治疗的并发症分析

程魁红，赵 刚，江 澈，张建波，徐承澍，张锡武，陈 状，武肖娜，罗高权

（1.南方医科大学，广东 广州 510515；2.南部战区总医院神经外科，广东 广州 510010）

随着神经介入医疗材料与技术的飞速进步，血管内治疗颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤已成为主流治疗方式。在这一领域，单纯弹簧圈栓塞、传统支架辅助栓塞及血流导向装置置入等治疗方法均广泛应用。然而颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤术后并发症的存在对病人致残率具有显著影响，特别是与眼部相关的并发症。为有效减少并发症的发生，改善病人的生活质量，本研究回顾2017 年1 月-2023 年1 月南部战区总医院神经外科应用血管内治疗82 例颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤病人的临床资料，分析其并发症及危险因素。

1 对象与方法

1.1 临床资料

1.1.1 病例选择： 纳入标准：①术前行数字减影血管造影（DSA）检查并诊断为颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤。②有介入手术指征并具备手术条件。③应用单纯弹簧圈栓塞、传统支架辅助栓塞或血流导向装置置入等治疗方法。排除标准：①假性眼动脉段动脉瘤和夹层动脉瘤。②手术后无法长期规律口服抗血小板药物。③合并其他脑血管疾病或其他重大疾病，将影响预后的病人。

1.1.2 病例资料（表1）： 纳入病例82 例，年龄32～77 岁，平均（55.4±10.1）岁。根据血管内介入治疗方式不同，分为单纯弹簧圈组（n=12）、传统支架组（n=49）及血流导向装置组（n=21）（课题通过南部战区总医院伦理委员会审查，编号：NZLLKZ2023052）。

表1 3组血管内不同治疗方式的病人基本资料

1.2 治疗方法

1.2.1 血管内治疗： 全麻后常规股动脉穿刺，根据病人体质量给予肝素，初始剂量60～80U/kg，以后每小时推注1000U，术中通过三维造影重建明确手术工作角度。对于窄颈或相对窄颈动脉瘤，予以单纯弹簧圈栓塞治疗。针对宽颈或相对宽颈动脉瘤，以及术中弹簧圈无法稳定成篮的情况，采取支架辅助弹簧圈栓塞治疗，其中宽颈复杂及多发复杂动脉瘤优先考虑血流导向装置治疗。单纯弹簧圈及传统支架治疗组采用Raymond分级[1]对动脉瘤栓塞的情况进行评价。血流导向装置治疗组则采用Raymond分级和O’Kelly-Marotta（OKM）分级[2]对动脉瘤栓塞情况进行评价。

1.2.2 抗血小板治疗： 支架辅助治疗均需要口服抗血小板药物治疗，术前给予双联抗血小板药物治疗3d（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）。传统支架辅助栓塞治疗术后常规继续服用双联抗血小板药物3 个月后改长期口服单一抗血小板药物；血流导向装置治疗术后常规继续服用双联抗血小板药物6个月后改长期口服单一抗血小板药物[3]。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组比较行t检验；计数资料以n（%）表示，两组比较行χ2检验或Fisher 精确概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期并发症 本组病例出现并发症4 例，其中缺血性2 例，出血性2 例；发生率为4.9%（4/82），均未出现眼部新发或加重相关并发症。①单纯弹簧圈组：12 例中出现缺血性并发症1 例，病人为32 岁男性，颈内动脉C1 段有血管痉挛，予以5mg 尼莫地平注射液缓慢注射后，痉挛明显缓解，术后第4天出现右眼上睑下垂、右眼外展受限伴眼痛，考虑为术后炎症反应，经甲泼尼龙500mg 冲击等治疗后症状逐渐缓解，出院后无不良后果。②传统支架组：49 例中出现缺血性并发症1 例和出血性并发症2例。缺血性事件为49 岁女性，术中发生血管痉挛导致通路狭窄，通过导引导管缓慢推入2mg 尼莫地平，随后又向导管内推入适量罂粟碱后血管痉挛得到明显缓解，出院后无不良后果。1例出血性事件为54 岁女性，术中目标动脉瘤破裂出血，考虑与反复操作有关，及时将瘤腔致密栓塞，并同时使用适量鱼精蛋白，术后抗血管痉挛治疗，出院后无不良后果。另1 例出血性事件为59 岁女性，术中局部穿支动脉受损，观察15min后出血未再继续，出院后无不良后果。③血流导向装置组：单纯血流导向装置置入治疗15 例，血流导向装置联合弹簧圈治疗6 例，均未出现缺血性和出血性并发症。

2.2 随访 术后随访3～24 个月，平均随访时间为（12.7±5.6）个月，改良Rankin 量表评分显示82 例病人的评分结果均为0～2 分，未出现评分为3～6 分的情况。单纯弹簧圈组10 例病人获DSA 随访，随访平均时间为（12.3±7.1）个月，未出现永久性眼部相关并发症。传统支架组42 例病人获DSA 随访，平均随访时间为（13.2±5.4）个月，未出现支架内狭窄和永久性眼部相关并发症。血流导向装置组15 例获DSA 随访，平均随访时间为（11.6±5.3）个月，未出现支架内狭窄和永久性眼部相关并发症。

2.3 影响并发症的危险因素分析（表2） 经过统计学分析：病人性别、年龄、高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉瘤大小及动脉瘤形态因素在颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤血管内治疗并发症的发生率上无统计学差异（P＞0.05）。

表2 颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤血管内治疗围手术期并发症

3 讨 论

颈内动脉眼动脉段动脉瘤因特殊的解剖位置及其所引起的神经功能障碍，开颅手术难度极大，病死率高，效果不佳，大部分病人往往选择血管内治疗[4-5]。近年来，尤其是血流导向装置应用于临床，其核心理念在于通过血管重建来优化瘤颈处的血流动力学环境，减少血液进入动脉瘤体内，促进支架内皮化及动脉瘤愈合[6]。然而，血管内治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤术后相关并发症不容忽视。研究显示：支架辅助弹簧圈治疗的手术相关并发症发生率为1.4%～15.4%[7-10]，视力损害尤为引起大家关注，一旦出现则会带来较高的致残率。本研究总体并发症发生率为4.9%，其中单纯弹簧圈组并发症发生率为8.3%，传统支架组并发症发生率为6.1%，而在血流导向装置组中并未观察到任何围手术期并发症。

缺血性并发症是血管内治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤最常见并发症之一，与血小板药物抵抗、血管痉挛、支架贴壁不良、支架内狭窄及支架覆盖分支或穿支等有关。既往研究显示：在血管内治疗围手术期动态监测抗血小板药效并避免药物抵抗可降低缺血性并发症的发生率[11]，这提示部分缺血性事件与血小板药物抵抗有关。血管痉挛导致缺血性事件往往考虑可能与导丝或导管刺激血管内膜、血管内操作时间长及造影次数多等有关。本研究中出现短暂性血管痉挛考虑与反复操作刺激血管有关。而支架贴壁不良易导致血液滞留形成支架内血栓，其迟发性缺血事件发生率为4.9%～10%[12-13]；闭环支架由于相对较硬，在血管弯曲度较大时，更容易发生贴壁不良[14]。本研究术前均经过详细准备，未出现与此相关并发症。支架内狭窄是影响动脉瘤栓塞长期疗效的原因之一，研究显示：传统支架辅助弹簧圈栓塞术后随访出现迟发性支架内再狭窄概率为1.3%～7.8%[15-18]，血流导向装置因具备低网孔率和高金属覆盖率的特点，能为血管内皮细胞增殖提供支持作用，但内皮化过高则易导致支架内狭窄，其发生率为10.3%[19]。因其材料及结构的特殊性也易增加穿支动脉闭塞的可能，血流导向装置导致侧支闭塞的总发生率为2.3%～21%，其中眼动脉闭塞率为9.8%，约3%病人术后出现视力受损，但大部分视力受损是暂时且可恢复的[13，20]。由此可见，血流导向装置会导致其覆盖的分支发生闭塞，但其中仅少部分出现相应分支闭塞的短暂缺血表现，其视力相关并发症仍需长期随访验证。

出血性并发症往往与术中操作不当、弹簧圈过度填塞及迟发性动脉瘤破裂出血等有关[21-22]。若动脉瘤形态不规则，将显著提高血管内治疗的复杂性，这主要体现在微导管超选过程中，特别是微导管头端位置的精确控制。此外，由于栓塞弹簧圈的不稳定性，可能需要进行反复调整，这无疑增加出血性事件的风险。眼动脉段动脉瘤因所在区域存在骨质和硬膜等结构，其自发破裂风险较低[23]。迟发性动脉瘤破裂出血往往与支架置入术后瘤体内血栓形成过快且各部分的形成不均匀，导致动脉瘤易形成较薄弱的区域，从而可能造成该区域破裂[22]。本研究支架辅助治疗中，出现1 例术中动脉瘤破裂出血，考虑与动脉瘤形态不规则导致弹簧圈反复调整有关，故为有效规避动脉瘤破裂出血的高风险，在瘤腔内造影剂未明显滞留的情况下应尽可能避免反复操作。

颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤血管内治疗的并发症受药物反应、术中操作情况、血流动力学及材料性质等多方面因素影响，目前关于其并发症的研究大多局限于回顾性分析，还需临床研究和基础研究相结合进行更多的前瞻性对照研究。