医保支付方式改革下公立医院运营管理研究

刘婕

摘要：随着医药卫生体制改革的不断深化，医保支付方式的优化成为控制医疗费用、提升服务质量的关键策略。公立医院面临着财务管理、服务质量、管理体系适应性等多方面挑战，可采用健全工作机制、加强政策培训、实施精细化预算管理、完善绩效考核体系以及提升信息化建设水平等策略来适应改革要求。这些措施不仅能有效促进医院内部管理优化，还有助于提升医疗服务水平，从而更好地满足人们的健康需求。

关键词：医保改革；公立医院；运营管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20240618

一、医保支付方式改革概述

（一）改革背景及目的

随着人口老龄化、疾病谱变化和医学技术的发展，公众的参保意识增强，医保逐渐实现全民覆盖。医保基金成为医院收入的重要组成部分，而医保基金使用的监管也在日益强化。在此背景下，医保支付方式改革应运而生，其主要目的是调整医疗服务行为，引导医疗资源合理配置，控制医疗费用的过快增长，解决人们普遍关心的“看病难、看病贵”问题。

（二）主要改革措施

2017年发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出，要完善医保付费总额控制，重点推行按病种付费。它标志着我国医保支付方式改革的一个重要转向。当前，医保支付方式包括按项目付费、按人头付费、按床日付费、按单病种付费、DRG付费和DIP付费等。其中，DRG和DIP支付方式成为改革的重点方向。DRG付费方式优化了传统以项目付费为基础的医保支付，更加精细化，能够保障医保基金的可持续使用，降低支付风险，有效控制医疗费用的不合理增长，提高医疗服务的效率。这一改革促使医院加强成本管理，提升诊疗技术，加速医药卫生体制改革进程，推进医疗机构服务提质增效。然而，DRG的弊端在于计算方式复杂，运营成本较高。DIP付费方式的操作更为简便，但其关联式匹配可能产生较多重复内容，需后期人工复核和确认。

二、医保支付方式改革对公立医院运营管理的影响

在医保支付方式改革的影响下，公立医院面临着新挑战，不得不进行转型升级，改变常规的运营模式，以适应医保支付方式改革的要求，实现高质量发展。这一改革不仅对医疗机构运营管理提出新的要求，还为医疗卫生体制改革开辟了新的路径，意味着医院在适应新的医保政策的同时，也需要寻找新发展模式。

（一）促使预算管理精细化

医保支付方式的改革对公立医院的预算管理有着深远的影响，促使其向更加精细化、高效化的方向发展。在新医保支付机制下，医院的收入结构和费用控制都发生变化，这要求医院必须更加精准地规划和监控其预算。在DRG和DIP等新型支付方式的推行下，医院不再依赖传统的按项目计费模式，而是需要更深入地分析和预测每种病种的成本和收益。

精细化的预算管理体现在对医疗资源的合理配置上。医院需要在保证医疗服务质量的前提下，对医疗资源进行有效分配，以降低医疗消耗和成本。这不仅涉及药品、医疗器械的使用，还包括医务人员的工作效率和服务流程的优化。为此，医院需建立更加科学的数据分析系统，通过数据驱动的方法精准预测和调配资源，从而实现成本最优化。

医保支付方式改革还强调绩效与成本控制的结合。医院不仅要关注成本的控制，还要确保医疗服务的质量和效率。这种综合考量促使医院在预算制定时，更加全面地考虑各方面因素，以实现财务稳健和医疗服务质量的双重目标。

（二）转变绩效管理方式

医保支付方式改革对公立医院的绩效管理方式带来显著的转变。在这一改革推动下，医院绩效管理的重心从单纯的量化指标转向更加注重质量和效率的综合评估。传统的绩效评价体系侧重于医疗服务的数量，而改革后的绩效管理更加强调服务的质量、成本控制以及患者满意度。

新的绩效管理方式要求医院建立更为科学、全面的评价体系，将医疗质量、服务效率、患者满意度以及成本控制纳入评价指标体系。这种转变意味着工作绩效不再仅仅依赖于服务数量，而是要综合考虑治疗效果、患者反馈和资源使用效率。这种绩效管理方式的转变还鼓励医院在内部实行更加细致的成本管理和资源优化。通过对医疗过程中的各项费用进行精确核算和控制，医院能够更有效地管理运营成本，同时提高服务质量。绩效管理的转变也要求医院对员工进行相关培训，确保医务人员理解新的评价标准，并根据这些标准调整工作方式。

（三）提高财务管理规范性

医保支付方式改革对公立医院财务管理的規范性提出更高要求。在这一改革背景下，公立医院需要建立和完善更为规范的财务管理体系，以适应新的医保支付政策，并确保医院财务的稳健和透明。改革强调财务信息的透明度和准确性。医院必须确保自身财务报告的准确性，以反映真实的经营状况。这包括对医疗服务成本的精确核算、收入和支出的明确划分以及资金流动的透明报告。这种规范性的提升有助于医院更好地控制成本，提高财务效率，同时为医保基金的合理使用提供保障。

财务管理规范性的提升还体现在对预算控制的加强上。医院需要根据医保支付标准合理设定预算，严格执行预算管理政策，确保各项支出在预算范围内。这不仅涉及日常的运营费用，还包括对医疗设备采购、药品使用等方面的成本控制。随着医保支付方式改革的推进，公立医院还需要加强内部审计和风险管理，通过定期对财务流程进行审计，及时发现和纠正可能的不规范操作，并对潜在的财务风险进行评估和预防。

三、医保支付方式改革下公立医院运营管理面临的挑战

（一）资金压力

医保支付方式的改革显著改变了公立医院的财务环境，给它们带来了显著的资金压力。这一改革标志着医院依靠过度医疗和服务量扩张来增加收益的时代结束。随着医保支付制度的改革，特别是从降低药品和耗材成本入手，医院的收入结构发生了显著变化。改革的一个重要方面是将药品和耗材从收入来源转变为成本项目。这一变化意味着医院在药品和耗材的使用上需要更加审慎，这些成本直接影响医院的财务健康，同时与此相关的财政补偿和价格调整尚未完全到位，这些因素都加剧了医院的运营压力。医保监管的加强对医疗服务行为设定了更严格的标准，减少了医院通过药品和耗材加成以及医疗技术收益获取额外收入的机会。

（二）医疗服务质量的压力

医保支付方式改革要求医院在控制成本的同时，不得降低医疗服务的质量。公立医院在有限的资源条件下，优化服务流程、提高服务效率，并保证医疗服务的安全性和有效性。医保支付方式改革强调按病种付费，要求医院对不同病种的诊疗流程进行精细化管理。医院需要根据病种的特点，制定合理的诊疗标准和路径，确保医疗服务的标准化和个性化相结合，提升服务质量。医疗服务质量的提升还涉及医务人员的专业技能和服务态度。医院加强对医务人员的培训和考核，提高其專业能力，同时注重医患沟通和服务态度，以提升患者满意度。

（三）管理体系的适应性

公立医院需要调整其组织结构，以提高决策效率和执行力。在改革背景下，医院管理层需要更快速、更灵活地响应政策变化，制定和实施相应策略。这涉及建立更加高效的信息通报系统、优化决策流程，以及加强各部门间的协调和合作。医院需要在内部管理上实现更精细化的控制，包括对医疗服务流程的优化、对医疗质量的持续监控和评估，以及对成本的精确控制。医院需要通过引入现代化管理工具和技术，如数据分析、流程再造等，提升管理效率和服务质量。此外，医院还需加强人力资源管理，确保医务人员能够适应新的工作要求。这就要求医务人员进行有针对性的培训，加强绩效管理，以及调整激励机制，以确保员工的工作动力和服务质量。

四、医保支付方式改革下公立医院运营管理优化策略

（一）健全工作机制，明确责任分工

为了适应医保支付方式改革，公立医院建立更为完善和高效的工作机制。首先，医院需要建立全面的成本控制系统，通过对医疗服务成本的精确计算和监控，确保在提供高质量医疗服务的同时，也能有效控制成本。其次，医院应强化绩效管理体系，将医疗服务质量、患者满意度以及成本控制等因素纳入绩效评估指标中。明确责任分工对优化医院运营管理同样至关重要，这不仅涉及高层管理层的决策责任，还包括医疗、财务、行政等各部门的具体职责。医院需要根据改革的要求和实际运营情况，合理划分各部门和个人的工作职责和权限，确保各环节协调高效运作。医院还需强化各部门之间的沟通和协作，通过定期的工作会议、跨部门协作机制等方式，确保信息在各个部门间流通无阻，促使问题能被快速发现和解决。

（二）加强医保支付方式改革政策培训

公立医院为医务人员、管理层及相关行政人员组织系统的医保政策培训，对新的支付方式、政策变化，以及相关法规的详细解读。通过这些培训，员工能够更好地理解新政策的目的和要求，以及这些变化对日常工作可能产生的影响。培训内容包括医保政策的应用实践，例如，如何在新的支付方式下进行病种分类、费用核算，以及如何在日常工作中实施成本控制和质量管理。这些实践性知识的传授对提升员工的操作能力和适应新政策至关重要。公立医院还应定期更新培训内容，以适应医保支付方式改革的持续演进和调整。这不仅包括对新政策的培训，还包括对医疗服务、财务管理等相关领域最新发展的介绍。

（三）融入精细化预算管理机制

在医保支付方式改革的背景下，公立医院融入精细化的预算管理机制，以优化财务运营并提高资源使用效率。精细化预算管理不仅有助于医院更有效地应对财务挑战，还能确保在有限的资源下提供优质的医疗服务。精细化预算管理要求公立医院对各项支出进行严格的分类和监控。这涉及从药品采购、设备维护到人力资源配置的各个方面，确保每笔支出都有明确的目的和预期的效果。通过精确的成本分析，医院可以识别和削减不必要的开支，从而优化财务结构。公立医院建立基于数据驱动的预算编制和调整机制，这意味着医院应利用历史数据和市场趋势来预测未来的支出需求，制定更为合理和前瞻性的预算计划。同时，医院还应根据实际运营情况及时调整预算，以应对突发事件和市场变化。此外，医院应定期审查和更新预算管理策略，以确保其与医院的长期战略目标和运营环境的变化保持一致。

（四）完善绩效考核体系

公立医院应构建多维度的绩效考核体系，这一体系不仅涉及财务和运营指标，还包括医疗质量指标。通过这种综合性的考核，医院能够全面评估员工和部门的表现，而且绩效考核体系应能灵活适应医保政策的变化。随着医保支付方式的改革，医院调整考核指标，以更好地反映新的运营重点和挑战。绩效考核应公平、透明，确保员工了解评价标准和过程。这有助于增强员工的参与感和责任感，激励改进工作方式，提高工作效率。绩效考核的结果应与员工的培训发展、奖励惩罚等紧密关联。通过将考核结果与个人发展规划相结合，医院可以激发员工的潜力，同时提高整体的服务质量和效率。

（五）提升医院信息化建设水平

医院信息系统的完善对提升医院运营效率至关重要。通过集成病人管理、药品管理、财务管理等多个功能，医院信息系统能够提供实时的数据支持，有助于医院做出更快速、更准确的决策。电子病历系统的应用能够提高医疗记录的准确性和可访问性，从而提升治疗效率和病人安全。医院需要利用大数据来优化资源配置和服务流程。通过对历史数据的分析，医院可以预测未来的就诊趋势，合理安排医疗资源，减少浪费。通过智能化系统对病人治疗过程进行监控和分析，医院可以提高诊疗的精准度和效率。此外，医院信息化建设包括提升网络安全和数据保护能力。随着医疗信息量的增加，保护病人隐私和敏感数据的重要性日益突出。因此，医院需要投入相应资源，确保信息系统的安全性和稳定性。因此，医院应不断更新和升级其信息技术设施，以跟上技术发展的步伐。医院需要通过定期的培训和学习，使员工掌握最新的信息技术，以便更好地利用这些工具提升工作效率和服务质量。

五、结语

在医保支付方式改革下，公立医院需不断提升医疗服务水平，在确保医疗质量与安全的基础上，加强内部建设，提高核心竞争力。这要求医院围绕人民需求，立足新的医保支付方法，融入精细化管理理念，不断提高经济运营管理水平。公立医院应在财务管理、成本管理、预算管理等方面进行优化，健全经济运营管理体系，从多方面入手强化经济运营能力。最终，助力“健康中国”战略目标实现，推动医疗服务高质量发展。

参考文献：

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