实时彩色多普勒超声引导深静脉置管在急诊科的临床价值

陈源水 徐志鸿 王琦聪 潘满冬

【摘要】 目的 探讨实时彩色多普勒超声引导下深静脉置管在急诊科的应用价值。方法 选取厦门大学附属第一医院急诊医学部2021年1—8月行深静脉置管的120例患者，随机分为对照组和观察组，每组60例。对照组采用体表定位法穿刺置管，观察组采用实时彩色多普勒超声引导法穿刺置管，对比2组首次穿刺置管成功率、总置管成功率、穿刺时间和机械并发症发生率。结果 观察组首次穿刺置管成功率为93.3%，高于对照组的70%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组总置管成功率为100%，高于对照组的88.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组穿刺时间为（7.86±2.6）min，短于对照组的（12.51±3.83）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组机械并发症总发生率为1.7%，低于对照组的13.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 实时彩色多普勒超声引导深静脉置管可以提高深静脉置管成功率、降低机械并发症发生率，值得在急诊临床工作中推广使用。

【关键词】 实时超声；深静脉穿刺置管术；并发症

文章编号：1672-1721（2024）10-0028-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R459.7

深静脉置管是临床常用的置管方式，主要用于补液、中心静脉压监测、输注特定药物、血液净化、胃肠外营养及静脉取血液标本等。传统的深静脉置管根据血管的体表定位进行经验性操作，会受到患者个体差异、操作者经验等影响。在急诊科尤其是急诊抢救室复杂的情况下，深静脉置管的难度和风险增加，导致深静脉置管的成功率出现不确定性[1]。近年来，床旁超声在急诊科广泛应用于辅助快速诊断、评估病情、引导侵入性操作等，不仅提高了急诊患者的诊治效率，还有效降低了急诊侵入性操作的并发症发生率[2]。本研究选取行深静脉置管的120例患者，对实时彩色多普勒超声引导法和体表定位法深静脉穿刺置管的应用效果进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门大学附属第一医院急诊医学部（急诊抢救室、急诊重症监护病房、急诊病房）2021年1—8月行深静脉置管的120例患者，随机分为对照组和观察组，每组60例。对照组采用体表定位法，观察组采用实时彩色多普勒超声引导法。2组患者性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activeated partial thromboplasting time，APTT）、血小板计数（platelet count，PLT）]比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经厦门大学附属第一医院医学伦理委员会批准。入组病例均取得患者本人或被授权人（法定代理人）知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：患者具有深静脉置管指征（需进行中心静脉压监测，需要大量液体复苏，需输注血管活性药物/高浓度药物，肾脏替代治疗/血液净化，全胃肠外营养等治疗，外周静脉置管困难）。

排除标准：局部解剖结构畸形者；精神异常或谵妄状态患者；凝血功能异常患者。

1.2 仪器与材料

仪器：GE Vivid iq彩色多普勒超声诊断仪，频率6～13 MHz的线阵探头。

穿刺用品：双腔中心静脉导管（套装）（美国ARROW公司），规格16G×20 em；穿刺针，18c×6.5 em；导丝，0.032 inch×60 cm（1 inch=2.54 cm）。

1.3 操作方法

穿刺血管：穿刺锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，具体由操作医师根据患者的解剖学条件和病情进行决策。

常规锁骨下静脉穿刺：病人取Trendelenburg体位[3]，头转向穿刺对侧，常规消毒铺巾、2%利多卡因局部浸润麻醉。取锁骨中外1/3交界处下缘1～2 cm为穿刺点。采用Seldinger技术置管，持套管针与皮肤呈15°～30°，针尖指向胸骨上窝，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，见到回血确认为静脉后固定注射器，经穿刺针尾端送入导引钢丝，确定导丝在静脉内，退出套管针，沿钢丝送入扩张器，扩张皮肤及皮下组织后退出扩张器，沿钢丝送入留置导管，退出钢丝，肝素氯化钠注射液封闭导管，连接肝素帽，缝合固定导管，再次消毒后覆盖敷料。

常规颈内静脉穿刺置管术：病人取Trendelenburg

体位，头转向穿刺对侧，常规消毒铺巾，寻找胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头和锁骨所形成的三角区域，该区域的顶部为穿刺点。2%利多卡因局部浸润麻醉，持套管针与皮肤呈30°，与中线平行针尖指向尾端，持续负压进针，其余操作步骤同常规锁骨下静脉穿刺。

常规股静脉穿刺置管术：病人取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋，常规消毒铺巾、局麻。腹股沟韧带中点稍下方、股动脉搏动处的内侧0.5～1.0 cm为穿刺点，持套管针与皮肤呈30°，针尖指向脐，持续负压进针，其余操作同常规锁骨下静脉穿刺。

实时彩色多普勒超声引导穿刺：线阵探头涂抹耦合剂后套入无菌保护套，以0.5%碘伏溶液为耦合剂涂于保护套上，以血管短轴定位法探查穿刺血管，获得患者的血管横截面图，彩色多普勒及多普勒频谱辨别动静脉，操作医师根据实际情况选择长轴平面内法、短軸平面外法实时引导穿刺（穿刺操作步骤同上），穿刺结束后再行超声扫描，即刻证实导管是否在静脉内及导管尖端位置是否正确。

1.4 观察指标

记录2组患者的首次穿刺置管成功率、总置管成功率、穿刺时间、误穿动脉、局部血肿和导管尖端异位等机械并发症发生率情况。更换置管部位、盲穿法失败改为超声引导法均视为该组置管失败，不重复计入其他组。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组置管情况比较

观察组首次穿刺置管成功率、总置管成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 2组并发症情况比较

观察组机械并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

急诊科日常接诊的患者病种复杂且病情危重，如脓毒症、重症胰腺炎、各类型休克、多发伤复合伤、严重烧伤等，多数情况下需要快速建立深静脉通道，以进行快速补液、中心静脉压监测、输注血管活性药物或高浓度电解质液、肺动脉导管置入、经静脉介入诊疗等。重症患者由于炎症风暴及器官功能障碍，需要进行血液净化、肾脏替代治疗，或长时间输液、肠外营养支持等。深静脉通道是进行这些诊疗的必要途径。急危重症患者经常由于失血、脱水、感染导致血容量相对或绝对不足，出现低血压甚至休克，血管塌陷，有些患者存在局部解剖结构异常，导致置管困难。在急诊条件下，尤其是急诊抢救室内环境复杂，患者紧张、焦虑，配合度差，在一定程度上增加了深静脉置管的难度和风险。常规深静脉穿刺置管操作依赖操作者的临床经验根据解剖定位来完成，穿刺部位以及具体穿刺深度难以把握。相关文献报道，常规深静脉穿刺置管操作穿刺失败率高达20%[4]。较长的穿刺时间会增加患者的痛苦，反复穿刺容易出现血/气胸以及皮下血肿、动静脉瘘、气胸等机械并发症，在一定程度上影响了急危重癥患者的抢救，甚至加重患者病情，对患者生命造成威胁。

近年来，床旁即时超声在急诊医学中的应用日益广泛。2021年比利时的1项问卷调查显示，80%的受访医院急诊科拥有超声设备，40%的急诊医生接受过不同形式的超声培训[5]。2018年国内1项针对急诊科的问卷调查纳入300家三级医院，调查结果显示57.7%的急诊科拥有即时超声仪器，掌握床旁超声检查技术医师占比在1%～25%的医院占52.7%[6]。床旁即时超声的广泛应用为提高深静脉置管成功率提供了可能。2020年美国麻醉医师协会的《中心静脉通路指南》[3]、2016年大不列颠爱尔兰麻醉医师协会发表的《安全血管通路2016》[7]等国际指南均推荐使用超声引导进行中心静脉置管。

实时彩色多普勒超声引导穿刺在穿刺前可以直观显示血管的定位、管径、管壁厚度、走行、多普勒血流图像等信息。操作者可以在穿刺前对目标血管情况进行全面评估，避开血管的弯曲、狭窄区域，选择最佳进针点，从而提高首次穿刺成功率。PIETROBONI P F等[8]研究显示，超声引导组首次尝试的成功率和总体成功率比常规体表定位组更高（42% vs 18%，P=0.011；84% vs 51%，P＜0.001），体表定位法患者的置管时间显著延长（平均差异13.84，95%CI 12.12～15.55，P＜0.001）。西班牙的1项多中心前瞻性研究[9]显示，超声引导深静脉穿刺置管法总体成功率（83.7%）优于体表定位法（62.7%）（P=0.036）。SKULEC R等[10]研究纳入了300成年患者，分为超声实时引导（A组）、靶静脉识别（B组）、常规穿刺（C组）3组，3组第一次尝试的成功率分别为88%、94%、76%，3组总成功率分别为99%、99%、90%，差异均有统计学意义（P＜0.001），A组和B组2种超声引导深静脉置管技术的成功率均高于常规体表定位法。国内相关研究中，田菲等[11]研究显示，超声引导法行锁骨下静脉穿刺置管成功时间、穿刺次数、首次穿刺成功率及总成功率均高于体表定位组（P＜0.05）。本研究中，超声引导穿刺组首次置管成功率和总置管成功率分别为93.3%、100%，高于常规体表定位组的70%和88.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声引导穿刺组置管时间[（7.86±2.6）min]短于常规体表定位组[（12.51±3.83）min]（P＜0.001）。超声引导穿刺组较高的成功率和较短的操作时间可以使急诊科医生在急危重症情况下迅速建立有效的中心静脉通道。

穿刺并发症方面，彩色多普勒及多普勒频谱可鉴别动静脉，在超声影像中实时显示目标血管和穿刺针，实时追踪穿刺针尖的走行，及时调整穿刺针的角度及深度，避免误伤血管、神经及周围组织如胸膜等，避免盲穿时变换穿刺方向和角度导致置入的导管扭曲，减少机械并发症的发生。VINAYAGAMURUGAN A等[12]研究发现，体表定位技术总体并发症发生率（12.8%，95%CI 6.7～21.2）比超声实时引导技术（4.2%，95%CI 1.1～10.5）高（P=0.030）。国内学者研究[13]显示，常规穿刺组并发症总发生率（28%）高于超声引导穿刺组（4%），差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中，超声引导穿刺组总的机械并发症发生率（1.7%）低于常规体表定位组（13.3%）（P=0.015），进一步证实了超声引导深静脉穿刺的安全性。

超声引导穿刺深静脉穿刺技术分为平面内穿刺法（长轴法）和平面外穿刺法（短轴法）。平面内穿刺法是指超声探头长轴、血管长轴、穿刺针均位于同一平面内。其优点是穿刺过程中穿刺针全长及行进途径均始终在超声影像中显示，直观可见，并发症少。其缺点是穿刺过程中容易丢失目标血管而误穿伴行的其他血管。平面外穿刺法是指超声探头长轴与血管长轴及穿刺针垂直的穿刺方法。其优点是穿刺针容易从血管壁正中穿入血管，减小血管侧壁损伤的可能，能监测伴行血管情况，避免误穿。其缺点是无法看见穿刺针行进全程，容易造成穿刺过深，穿透血管甚至损伤深层组织器官[14]。在实际操作中，建议平面内穿刺法与平面外穿刺法相结合，提高穿刺成功率和减少并发症的发生，并在置管结束后对血管内导管进行检查，以确认导管尖端位置。

急危重症患者在急诊科首诊后，多数分流收治至各相应专科或综合重症监护室等科室。受限于病人管理和随访连续性中断的原因，本研究未对深静脉置管的其他并发症如感染、导管血栓形成及动静脉瘘等并发症进行观察分析。在实际操作中，相比常规穿刺，实时彩色多普勒超声引导增加了操作用品和操作程序，可能增加感染因素，因此在操作中应严格遵守无菌原则，降低感染及导管血栓形成的风险。

综上所述，实时彩色多普勒超声引导深静脉置管可以提高深静脉置管成功率，降低机械并发症发生率，可以对急危重症患者迅速建立有效的中心静脉通道，利于后续诊疗手段的实施，辅助提高抢救成功率，有较高的临床实用价值，值得在急诊工作中推广使用。

参考文献

[1] 赵健.不同方式B超指导下深静脉置管在急诊科中的应用[J].中国实用医药，2020，15（29）：47-49.

[2] 急诊超声标准操作规范专家组.急诊超声标准操作规范[J].中华急诊医学杂志，2013，22（7）：700-711.

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（上接第30页）

[3] Practice guidelines for central venous access 2020：an updated report by the American society of anesthesiologists task force on central venous access[J].Anesthesiology，2020，132（1）：8-43.

[4] DODGE K L，LYNCH C A，MOORE C L，et al.Use of ultrasound guidance improves central venous catheter insertion success rates among junior residents[J].J Ultrasound Med，2012，31（10）：1519-1526.

[5] RIMBAUT E，VERHOEVEN E，DE SMEDT L.Overview of current implementation and limitations of point-of-care ultrasound in the emergency department：a nationwide survey in Belgium[J].Acta Clin Belg，2022，77（3）：631-639.

[6] 張秋彬，徐军，朱华栋，等.2018年国内300家三级医院急诊科即时超声检查现况调查[J].中华危重病急救医学，2019，31（4）：484-487.

[7] BODENHAM CHAIR A，BABU S，BENNETT J，et al.Association of anaesthetists of Great Britain and Ireland：safe vascular access 2016[J].Anaesthesia，2016，71（5）：573-585.

[8] PIETROBONI P F，CARVAJAL C M，ZULETA Y I，et al.Landmark versus ultrasound-guided insertion of femoral venous catheters in the pediatric intensive care unit：an efficacy and safety comparison study[J].Med Intensiva（Engl Ed），2020，44（2）：96-100.

[9] OULEGO E I，MAYORDOMO C J，GONZ？魣LEZ C R，et al.Ultrasound-guided cannulation or by pulse palpation in the intensive care unit[J].An Pediatr（Engl Ed），2021，94（3）：144-152.

[10] SKULEC R，CALLEROVA J，VOJTISEK P，et al.Two different techniques of ultrasound-guided peripheral venous catheter placement versus the traditional approach in the pre-hospital emergency setting：a randomized study[J].Intern Emerg Med，2020，15（2）：303-310.

[11] 田菲，孙树凯，樊健敏.超声引导下行锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管的临床效果[J].贵州医药，2021，45（11）：1764-1765.

[12] VINAYAGAMURUGAN A，BADHE A S，JHA A K.Comparison of external jugular vein-based surface landmark approach and ultrasound-guided approach for internal jugular venous cannulation：a randomised crossover clinical trial[J].Int J Clin Pract，2021，75（3）：e13783.

[13] 杜庆菊.超声引导下经外周静脉导入中心静脉置管术的临床应用[J].基层医学论坛，2022，26（2）：121-123.

[14] 床旁超声在急危重症临床应用专家共识组.床旁超声在急危重症临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志，2016，25（1）：10-21.

（编辑：许 琪）