重症监护病房老年重症肺炎患者肠内营养不耐受的风险预测模型

魏维维 赵娜 孙泽桑 邵亚娣

[摘要] 目的 分析重癥监护病房（intensive care unit，ICU）老年重症肺炎（severe pneumonia，SP）患者肠内营养不耐受的危险因素并构建其预测模型。方法 选取2021年1月到2022年12月宁波大学附属第一医院ICU病房老年SP患者140例，根据肠内营养耐受情况分为耐受组（n=82）和不耐受组（n=58），采用单因素及多因素 Logistic回归分析ICU老年SP患者发生肠内营养不耐受的危险因素，构建风险预测模型，绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估模型预测效果。结果 多因素 Logistic回归分析显示急性胃肠损伤分级（acute gastrointestinal injury，AGI）、腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）、使用抗生素≥2种是ICU老年SP患者肠内营养不耐受的独立影响因素（P<0.05）。模型采用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评估方程拟合效果，曲线下面积为0.867（95%CI：0.750～0.984），敏感度为87.8%，特异性为85.1%。结论 本研究构建的风险预测模型可有效预测ICU老年SP患者肠内营养不耐受的发生风险。

[关键词] 老年重症肺炎；肠内营养不耐受；危险因素；预测模型

[中图分类号] R473.5      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.018

Risk prediction model of enteral nutrition intolerance in elderly patients with severe pneumonia in intensive care unit

WEI Weiwei， ZHAO Na， SUN Zesang， SHAO Yadi

Intensive Care Unit， First Affiliated Hospital of Ningbo University， Ningbo 315010， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of enteral nutrition intolerance in elderly patients with severe pneumonia （SP） in intensive care unit （ICU） and construct its prediction model. Methods A total of 140 elderly patients with severe pneumonia in ICU ward of the First Affiliated Hospital of Ningbo University from January 2021 to December 2022 were selected. According to the tolerance of enteral nutrition， they were divided into tolerance group（n=82） and intolerance group（n=58）. Univariate and multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of enteral nutrition intolerance in elderly patients with severe pneumonia in ICU.The risk prediction model was constructed， and the receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to evaluate the prediction effect of the model. Results Multivariate Logistic regression analysis showed that acute gastrointestinal injury（AGI），intra-abdominal pressure（IAP），and the use of antibiotics≥2 were independent influencing factors of enteral nutrition intolerance in elderly patients with severe pneumonia in ICU（P<0.05）.The Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test was used to evaluate the fitting effect of the equation. The area under the curve was 0.867 （95%CI： 0.750-0.984）， the sensitivity was 87.8%，and the specificity was 85.1%. Conclusion The risk prediction model constructed in this study can effectively predict the risk of enteral nutrition intolerance in elderly patients with severe pneumonia in ICU.

[Key words] Severe pneumonia in the elderly; Enteral nutrition intolerance; Risk factors; Prediction model

老年重症肺炎（severe pneumonia，SP）在重症监护病房（intensive care unit，ICU）老年患者中较常见，并发症多、病情发展速度快，病死率可高达30%～50%。与其他人群相比，老年患者由于免疫功能低下，发展为SP预后更差、病死率更高。肠内营养治疗对改善肠黏膜屏障功能，稳定肠道菌群有着至关重要的作用[1]。然而SP的发展可能会导致患者的肠道功能受到不同程度的影响，引起肠黏膜屏障破坏，继而发生代谢障碍，因此在肠内营养治疗中，常常会出现喂养不耐受。肠内营养不耐受是ICU老年SP治疗时间延长的重要因素之一，影响患者疾病的预后与临床结局。如何降低肠内营养不耐受的发生率是ICU医护人员亟待解决的问题。本研究通過回顾性分析ICU老年SP患者肠内营养不耐受的危险因素，并建立预测模型，以便对老年SP肠内营养不耐受的处理提供一定的依据。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取2021年1月至2022年12月宁波大学附属第一医院ICU老年SP患者140例，纳入标准：①SP符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[2]中的诊断标准；②机械通气的患者；③年龄≥65周岁；④入ICU48h后予肠内营养支持；⑤患者胃肠损伤分级（acute gastrointestinal injury，AGI）分级<Ⅲ级。排除标准：①治疗过程中最终死亡的患者；②入ICU前已经存在胃肠道相关的并发症，如慢性腹泻、腹胀等。本研究通过宁波大学附属第一医院伦理委员会批准（伦审2023研第117RS号）。

1.2  研究方法

1.2.1  临床资料收集  ①一般资料：患者的性别、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、身体质量指数（body mass index，BMI）、营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS2002）评分系统、急性生理学和慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE-II）、AGI分级、机械通气模式、体温情况，腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）。②治疗方面：使用促胃动力药、抑酸剂、抗生素情况、益生菌、镇静镇痛药物、血管收缩药物、亚低温治疗。③实验室指标：营养支持当天患者的白蛋白（albumin，ALB）、超敏C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞（neutrophils，NEUT%）。

1.2.2  肠内营养方法  选用的鼻胃管（佰通公司，CH14/1100mm）及肠内营养泵及配套管路（复尔凯英复特公司），肠内营养液有肠内营养乳剂，肠内营养混悬液，开始20ml/h速度，根据患者耐受程度逐渐增速，最大速度125ml/h。

1.3  肠内营养不耐受的评价标准

2012年欧洲危重病医学会提出肠内营养不耐受的定义为在肠内营养实施中，发生呕吐和（或）返流、腹泻、肠鸣音减弱或消失、胃瀦留、腹胀等，符合其中任一或多项者为肠内营养不耐受[3]。①呕吐和（或）反流：患者口鼻腔或人工气道处可见肠内营养液。  ②腹泻：每4h观察患者的排便是否伴有性状改变[4]。③肠鸣音减弱或消失：每6h于患者脐周听诊，判断肠鸣音是否<3次/min。④胃潴留：每6h使用超声评估患者胃内容物是否>200ml[5]。⑤腹胀：每6h监测前后2次IAP是否>12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

1.4  统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（）表示，非正态分布采用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，单因素分析采用c2检验、t检验或Z检验。单因素分析有意义的变量采用Logistic回归分析根据受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积以及Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价风险预测模型的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  肠内营养不耐受发生现状

140例ICU老年SP患者，根据肠内营养耐受情况分为耐受组（n=82）和不耐受组（n=58），肠内营养不耐受发生率为41.43%。

2.2  肠内营养不耐受单因素分析与多因素分析

单因素分析结果显示，两组的AGI分级、IAP、使用抗生素≥2种、使用镇静镇痛药物、APACHE-II、WBC差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

因变量为是否发生肠内营养不耐受，自变量为单因素分析中具有统计学意义的变量，进行Logistic回归分析，多因素结果显示，AGI分级、IAP和使用抗生素≥2种是ICU老年SP患者肠内营养不耐受的独立影响因素（P<0.05）。见表2。

2.3  肠内营养不耐受风险预测模型的效果评价

采用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评估方程拟合效果，模型预测ICU老年SP患者肠内营养不耐受的发生概率与实际发生概率比较，差异无统计学意义（c2=6.377，P=0.605）。绘制模型ROC曲线，得出曲线下面积为0.867（95%CI：0.750～0.984），敏感度为87.8%，特异性为85.1%。

3  讨论

随着ICU老年SP患者的增多，其作为肠内营养不耐受发生的高风险人群，应进行早期干预。构建ICU老年SP患者肠内营养不耐受的风险预测模型，对预防肠内营養不耐受有重要意义。

本研究结果显示，AGI分级越高，ICU老年SP患者肠内营养不耐受的风险越高。SP患者胃肠功能障碍的发生情况较常见[6]。2012年欧洲危重症医学会将AGI分级作为危重患者胃肠功能障碍严重程度的评估工具[3]。有研究表明，AGI分级与肠内营养的耐受性呈正相关[7]。肠内营养的实施效果直接受胃肠道功能状态影响。老年SP患者胃肠道上皮细胞缺氧和继发的再灌注损伤会直接影响肠黏膜屏障的完整性，继而造成营养吸收障碍，进一步加重患者肠内营养不耐受的发生[8]。因此临床上需要保护老年SP患者的胃肠道功能。AGI分级对喂养耐受性的影响一直是热点课题，但仍未取得突破性进展。

本研究中腹内高压是ICU老年SP患者肠内营养不耐受的危险因素。监测肠内营养期间的IAP数值能预测肠内营养的耐受性[9]。老年SP患者因肺部感染影响氧的吸收和交换，通常需要行机械通气辅助呼吸治疗。机械通气会引起腹内压增高[10]。腹内高压会压迫肠道，阻断淋巴液和肠道静脉回流，使肠道充血、肿胀，导致反流、胃潴留等肠内营养不耐受的表现[11]。IAP是一个数值变量，它的增高与胃肠道症状的发生有关，有助于说明胃肠道耐受性随时间的演变。

本研究结果显示，使用抗生素种类越多，肠内营养不耐受发生率越高。这与何丽等[12]的研究结果相似。临床上治疗SP的主要药物大部分是抗生素，另有研究显示，使用抗生素是危重患者发生腹泻的独立影响因素[13]。可能是由于抗生素破坏了正常肠道菌群，导致肠道菌群紊乱。一项病例研究中显示，抗生素相关性腹泻发生率为21.53%[14]。抗生素使用时间越长，发生腹泻的风险越大。因此，对于老年SP患者应合理使用抗生素。

校准度是对模型预测概率和实际事件发生概率的比较，常用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验进行评价[15]。若P>0.05，表明模型拟合优度较好，本研究预测模型Hosmer-Lemeshow检验结果P=0.605，说明校准度较好。区分度用以评价模型预测事件发生风险的能力[16]。若曲线下面积为0.70～0.90，则被认为模型的预测效能较好，本研究模型曲线下面积为0.867，敏感度为87.8%，特异性为85.1%，说明模型区分能力较好，对肠内营养不耐受发生的预测概率较高。

综上所述，基于ICU老年SP患者肠内营养不耐受的危险因素建立的风险预测模型具有良好的校准度和区分度，有助于医护人员评估肠内营养不耐受的发生风险。本研究的局限性在于未进一步验证模型，且样本量相对较少，未来可进行不同区域多中心大样本的调查研究进一步验证，以便于该模型的推广和指导医护人员。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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