结直肠癌病人权力距离对医患共同决策的影响

徐梦亚 武江华 王文婷

Influence of power distance on doctor?patient shared decision making in patients with colorectal cancer

XU Mengya， WU Jianghua， WANG Wenting

School of Nursing， Shandong First Medical University（Shandong Academy of Medical Sciences）， Shandong 271000 China

Corresponding Author  WU Jianghua， E?mail： lcwjh1978@163.com

Keywords    colorectal cancer； shared decision making； power distance； influencing factors； investigation and research

摘要  目的：调查结直肠癌病人医患共同决策现状并分析病人权力距离对医患共同决策的影响。方法：采用一般资料调查表、共同決策问卷病人版、病人权力距离量表对山东省内3所三级甲等医院胃肠外科、肛肠外科、肿瘤科489例结直肠癌病人进行问卷调查。结果：结直肠癌病人共同决策得分为（60.05±10.23）分，权力距离得分为（44.90±3.82）分，共同决策与权力距离呈负相关（r=-0.629，P<0.05）；回归分析显示，性别、年龄、文化程度、职业、主要照顾者和权力距离是医患共同决策的影响因素（P<0.05）。控制病人一般人口学变量加入权力距离变量后，△R²=0.033，表明病人权力距离能解释医患共同决策 3.3%的变异。结论：结直肠癌病人医患共同决策处于中等偏上水平，在临床治疗过程中医护团队不仅要关注病人一般人口学因素，还应结合病人的文化背景，识别病人接受医患之间权力分配不平等的程度，充分评估病人的偏好，从而实现真正意义上的医患共同决策。

关键词  结直肠癌；共同决策；权力距离；影响因素；调查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.022

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是消化系统常见的癌症之一，在全球各癌种中其总发病人数位居第 3 位，而在中国其总发病人数位列第 2 位，并且40岁后发病呈现明显上升趋势^[1]。由于结直肠癌早期症状不明显，大多数病人发现时已经进展至中晚期。随着内镜手术的推广^[2]、放化疗技术的发展^[3]和临床药物的广泛应用^[4]，无论是早期还是中晚期在治疗过程中均需要做出诸多的选择。对于结直肠癌病人来说，部分选择是明确的，而更多的选择则是盲从的。在没有确定最佳选择的情况下，医护团队应充分考虑到可用的最佳证据以及病人的价值观和偏好，与病人或家属共同做出最佳选择，这一过程被称为共同决策（shared decision making，SDM）^[5]。在医疗活动过程中，病人是最直接的利益相关者，当病人了解个人情况后，医患共同决策可能会实现最佳的综合健康结果^[6]。Cassidy等^[7]研究表明，病人参与决策除了受一般社会人口学因素的影响，还会被价值观和信念、自身的理解力和参与的自主性等因素所制约。病人在医护人员权威及自主性的影响下，感知与医护人员之间权力分配不平等的程度差异被称为病人的权力距离^[8]。高权力距离文化背景下，病人可能在具有权威的医生面前不敢充分表达自己的想法，即使对医护人员的决策产生疑问时也羞于询问，从而被动地参与治疗决策过程^[8]。故本研究在既往研究的基础上，纳入并控制结直肠癌病人的一般人口学因素对医患共同决策的影响，进而探讨权力距离对医患共同决策的影响，以期为临床医护人员制定决策辅助工具，促进结直肠癌病人参与医患共同决策提供参考依据。

1  对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，于2022年11月—2023年 5月选择山东省内 3所三级甲等医院的胃肠外科、肛肠外科、肿瘤科489例结直肠癌病人进行问卷调查。纳入标准：病理学检查诊断为结肠癌、直肠癌的病人；年龄≥18岁、思维正常、能顺利进行语言沟通交流的病人；自愿参与本调查。排除标准：病情不稳定或急剧恶化者；合并其他重要器官功能障碍或有认知障碍，无法准确理解问卷者；家属不同意参与者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由课题组共同设计，内容包含性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地、职业、主要照顾者、居住状态、医疗费用支付方式、肿瘤分期等。

1.2.2 共同决策问卷病人版（the 9?item Shared Decision Making Questionnaire，SDM?Q?9）

由Kriston 等^[9]在 2010 年编制而成，在美国、荷兰、西班牙等多个国家应用。罗碧华等^[10]于 2019 年进行汉化并进行信效度检验，问卷总 Cronbach's α系数为 0.945。问卷为单维度共9个条目，使用 Likert 5 级评分，从“完全不同意”到“完全同意”依次计0～5 分，总分0～45 分。为了方便比较，原作者建议把原始分数×20/9 转换为0～100分，得分越高说明病人在医疗过程中共同决策的参与程度越高。该问卷在本研究中的Cronbach's α系数为0.937。

1.2.3 病人权力距离量表

由王吟雨等^[11]以霍夫斯泰德文化维度理论中的权力距离为理论基础编制而成，量表共 16个条目，包含权威感知、情感交流、决策参与3个维度。采用Likert 5 级评分法，“完全同意”至“完全不同意”依次计1～5分，得分越高表示病人的权力距离越大，使用条目均分作为对病人权力距离的最终评价。量表的 Cronbach's α系数为 0.908，具有较好的内部一致性和稳定性。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.810。

1.3 资料收集方法

在进行本研究前对2名研究生进行统一培训，以增加收集问卷的真实性与准确性，问卷发放前征求医院和护理部同意，并由护理部主任帮助联系科室护士长，使得本研究顺利进行。问卷收集过程中由病区责任护士协助筛选结直肠癌病人，然后研究者采用统一指导语向病人说明本次调查的目的、意义和方法，指导病人以匿名的方式填写问卷，对理解困难的病人于床旁指导填写。问卷收集采取现场发放、现场回收的方式，当场检查问卷填写的完整性。在问卷收集后对剔除无效问卷，并进行双人录入数据，以保证数据的准确性。本研究共发放问卷495份，回收有效问卷 489 份，有效回收率为 98.79%。

1.4 统计学方法

采用Excel 建立数据库，运用 SPSS 26.0 软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，比较采用t检验、方差分析，相关性采用Pearson相关分析，影响因素采用线性回归分析。检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 结直肠癌病人的一般资料

本研究共調查 489 例结直肠癌病人，男 292 例，女197例；年龄为（59.19±10.84）岁，60岁及以下 266例，75岁及以上40例；已婚434例；文化程度以初中、小学及以下为主，其中小学及以下 123 例，初中 167例；299例病人目前居住在城镇；职业为农民148例，自由职业167例；主要照顾者大多为配偶（304例），其次为子女（157例）；206例病人的家庭人均月收入为3 000～5 000元。

2.2 结直肠癌病人医患共同决策和权力距离得分

结直肠癌病人医患共同决策总得分为（60.05±10.23）分，医患共同决策处于中等偏上水平，其中“ 我的医生已明确地向我告知，必须要做出一个决策”条目得分最高[（8.35±1.12）分]，“我的治疗方案是医生和我共同选择的”条目得分最低[（5.37±1.52）分]。病人权力距离总得分为（44.90±3.82）分，病人权力距离总体水平偏高，其中“决策参与”维度条目均分最高[（3.05±0.55）分]，其次是“权威感知”维度条目均分[（2.96±0.08）分]，“情感交流”维度条目均分最低[（2.37±0.39）分]。

2.3 不同特征结直肠癌病人的医患共同决策得分比较（见表1）

2.4 结直肠癌病人医患共同决策与权力距离相关性（见表 2）

2.5 结直肠癌病人权力距离对共同决策影响的回归分析

将单因素分析中P<0.05的变量（性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地、职业、主要照顾者、居住状态、家庭人均月收入、医疗费用的支付方式、肿瘤分期和性格）纳入模型1，将模型1中的变量+权力距离作为自变量纳入模型2，医患共同决策作为因变量，进行统计分析，自变量赋值情况见表3。残差正态性和方差齐性检验结果显示符合线性回归分析的条件。回归分析结果见表4。

3  讨论

3.1 结直肠癌病人医患共同决策处于中等偏上水平

本研究中结直肠癌病人医患共同决策总得分为（60.05±10.23）分，医患共同决策处于中等偏上水平，与肖霖等^[12]研究结果一致。参加此次调查的结直肠癌病人均知晓病情且多数表示非常愿意参与治疗过程中的决策。Cullati等^[13]的研究也发现大多数病人更喜欢参与医疗保健决定，但很少有人愿意在没有医生意见的情况下单独做出决定。在本研究中“我的治疗方案是医生和我共同选择的”条目均分得分最低，原因可能是：病人因为对疾病的治疗了解不充分和对疾病的应对需求感到不知所措而放弃决策，所以倾向于依赖医生决定进行哪种治疗。在这种情况下，医生虽然是主导者，但是病人可以自主选择接受或者拒绝某种治疗。因此，医护人员在了解结直肠癌病人医患共同决策水平后，要充分解释医患共同决策的必要性，同时耐心讲述疾病的相关知识，使病人正确认识结直肠癌并结合自身的情况积极参与治疗决策，进而共同做出最佳的治疗决策。

3.2 结直肠癌病人权力距离对共同决策的影响

相关分析结果显示，结直肠癌病人权力距离与共同决策呈负相关（r=-0.629，P<0.05），说明结直肠癌病人的权力距离越高，医患共同决策水平越低。线性回归分析模型1结果显示，性别、年龄、文化程度、居住地、职业（自由职业）和主要照顾者（其他）为共同决策的影响因素（P<0.05），且调整R²=0.613，说明一般人口学变量可共同解释病人共同决策61.3%的变异。模型2加入权力距离变量后结果显示调整R²=0.647。表明结直肠癌病人权力距离对医患共同决策存在预测作用，可以解释医患共同决策 3.3%的变异。有研究发现，权力距离是影响病人参与医疗过程的障碍因素，且当地病人与移民病人相比与医生之间的权力距离更小^[14]。分析本研究中结直肠癌病人权力距离对医患共同决策影响可能原因如下：首先，从人文主义的角度分析，医生和病人之间的互动必须基于平等权利的地位。但是医生对医疗知识的掌握水平更高，而病人在被确诊之前对疾病知识的了解非常匮乏，因此将会导致医患之间严重信息不对称的情况。在疾病治疗过程中，病人即使有权做出独立的决策，由于医患之间信息掌握不对等，大多数病人也会选择放弃部分自主权，让医护人员做出医疗决策。其次，随着医学模式的逐渐转变和病人权力意识的改变，病人在疾病治疗时参与决策已成为现实需求，而不说服或不代替病人选择某种治疗方案也已经成为医护人员的共识^[15]。但是结直肠癌不同于其他慢性疾病，多数病人得知被确诊为结直肠癌时会表现出不同程度的心理痛苦^[16]，而心理痛苦会对病人有效应对癌症产生影响^[17]。病人如果采取消极的应对方式时，往往对疾病的治疗过程丧失信心，缺乏对疾病的全面认知，影响个人对疾病的掌控感^[18]。乳腺癌病人研究结果已经证实病人的咨询行为和医护团队提供的疾病相关信息支持有利提升病人的掌控感^[19?20]。基于我国高权力的文化背景，病人会期望并且很可能直接接受来自权威医生和“专家”的建议，他们很难在具有权威的医生面前保持信心，即使病人具备一定的掌控感他们也更愿意服从医生的决定，这也说明了病人能够在不同程度上接受与医护人员之间的权力分配不平等，而这一行为特征则不利于医患共同决策的发展^[8]。最后，由于结直肠癌疾病本身具有特殊性，医护团队或家属为了避免病人产生消极的情绪影响疾病治疗而选择向病人隐瞒部分真实病情或治疗手段^[21]。目前，在对直肠癌进行治疗的过程中，病人被实施保护性医疗这一现象仍较为常见，而保护性医疗本身与诸多权力存在冲突，比如病人的知情权、同意权、隐私权和自主权。医患共同决策建立在病人知情同意的基础上，因此病人如果接受被实施保护性医疗必然会加大其权力距离，也就意味着病人能接受医患权力分配的不平等，在治疗中的行为决策更依赖医生，并且不太愿意和医生产生过多密切的交流互动，从而影响医患共同决策。因此，在对结直肠癌病人进行治疗的过程中，医护团队应使用决策辅助工具帮助病人了解更多结直肠癌相关的知识，及时识别病人心理问题，提升病人的个人掌控感，增强病人的自信心，同时要最大限度避免保护性医疗与病人应有的权力产生冲突，进而提高病人的医患共同决策水平。

本研究中模型1的结果显示，结直肠癌病人的年龄、文化程度、性别、职业（自由职业）、主要照顾者（其他）和居住地对医患共同决策水平有影响（P<0.05），但加入权力距离这一变量后，病人的居住地对医患共同决策的影响显示无统计学意义（P>0.05），其他变量仍有统计学意义，这说明可能权力距离在上述变量与医患共同决策之间可能有一定程度的中介作用。分析结直肠癌病人一般人口学资料中的变量对医患共同决策存在影响可能的原因为：随着年龄的增长病人自身的理解能力有所下降，其次年龄较大的病人在就医过程中不能准确地表达自己的疾病问题^[14]。此前多项研究表明，文化程度越高对自主权的渴望越高，但不确定个人对自主权的渴望是一种态度还是个人特质，另外个人的态度和行为可能也会随着文化程度而改变^[13，22?23]。Singh等^[24]研究表明，不同国家和性别的共同作用可能会影响有利的决策，而在做出有利的决策时男性的表现优于女性，尤其是在任务的风险阶段男性的优势最为突出，与儒家价值观念有关，我国男性在家庭决策中多处于关键地位^[25]，因此在面对决策时男性倾向于采取积极的应对方式。居住在城镇的病人可能相较于居住在农村的病人能接受到更多的疾病信息咨询，而且城镇的病人受教育水平相对较高，基本医疗素养也较高，这可能是加入权力距离变量后病人居住地对医患共同决策影响不明显的原因^[26]。与农民病人相比，从事自由职业的病人往往具有专业技能，他们大多尝试自主择业、自主从业具有较强的自主意识^[27]，因此从事自由职业的结直肠癌病人自主性较强，另外这也可能与研究对象的个人特质有关，但陈敏^[28]研究发现员工主动性人格对求助行为具有正向影响作用，个人特质对共同决策是否有影响还需进一步探讨。本研究中的其他主要照顾者指的是除配偶、子女之外的照顾者，与配偶是主要照顾者的病人相比，这些病人的医患共同决策水平更高，推测这可能和病人较年轻或者是单身（未婚/离异）状态有关。综上所述，在本研究中结直肠癌病人医患共同决策受多种因素影响，但是否能够通过病人的权力距离影响医患共同决策还需进一步深入探讨。

4  小结

结直肠癌病人医患共同决策处于中等偏上水平，并且受多种因素影响，在控制一般资料对医患共同决策的影响后，权力距离可负向预测医患共同决策。这提示在结直肠癌病人参与医疗决策过程中医护团队不仅要关注病人的一般资料情况，还应结合病人的文化背景，根据病人接受医患之间权力分配不平等的程度，充分评估病人的偏好，选择恰当的决策辅助工具指导病人参与医患共同决策，从而实现真正意义上的医患共同决策。但本研究存在一定的局限性，由于结直肠癌病人的个体差异，病人有不同的文化价值观，而文化又是相互关联的、复杂的，本研究只针对荷兰心理学家霍夫斯泰德提出的文化维度理论中的权力距离进行了初步探讨，因此，未来还需要进一步研究文化维度理论其他的维度与医患共同决策之间的关系，并结合质性研究挖掘影响结直肠癌病人医患共同决策的更深层次原因。

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（收稿日期：2023-07-03；修回日期：2024-04-07）

（本文编辑 崔晓芳）