经口腔前庭入路与经腋窝入路腔镜手术治疗甲状腺癌的效果对比

凌尧 兰雪君 欧敏

[摘要]目的：分析比較经口腔前庭入路与经腋窝入路腔镜手术治疗甲状腺癌的临床效果。方法：回顾性分析2020年6月-2022年12月在笔者医院接受手术治疗的144例甲状腺癌患者临床资料，依据手术方式不同分为A组（n=45，传统开放手术）、B组（n=50，经口腔前庭入路腔镜手术）及C组（n=49，经腋窝入路腔镜手术），比较三组手术相关指标、术后不同时间点疼痛评分、美学效果[温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）]及术后并发症发生率。结果：B组手术时间长于A、C两组（P＜0.05）；B、C两组术中出血量、引流量均少于A组，术中淋巴结清扫数目均多于A组，住院时间短于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B、C两组术后1 d、术后3 d、术后1个月、术后3个月疼痛VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月B、C两组VSS评分均低于A组，且B组VSS评分较C组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组间术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：与传统开放术比较，经口腔前庭入路与经腋窝入路腔镜手术治疗效果均更好，均可有效减轻术后疼痛，同时经口腔前庭入路具有术中淋巴结清扫数目多，美学效果好等优势，经腋窝入路具有手术时间短的优点，临床可依据不同情况选择合适的手术方案。

[关键词]经口腔前庭入路；经腋窝入路；甲状腺癌；手术治疗；美学效果

[中图分类号]R61    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）05-0013-04

Comparison of the Effects of Endoscopic Transoral Vestibular Approach and Transaxillary Approach in the Treatment of Thyroid Cancer

LING Yao1， LAN Xuejun2， OU Min3

（ 1.Department of Thyroid Surgery， 2.Medical Examination Center， 3.Department of Intensive Care Medicine， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， Sichuan， China ）

Abstract： Objective  To analyze and compare the clinical effects of endoscopic transoral vestibular approach and transaxillary approach in the treatment of thyroid cancer. Methods  A total of 144 patients with thyroid cancer who underwent surgical treatment in the author's hospital from June 2020 to December 2022 were reviewed.They were divided into group A （n=45， traditional open surgery）， group B （n=50， endoscopic transoral vestibular approach） and group C （n=49， endoscopic transaxillary approach） according to different surgical methods.Surgery related indicators， pain scores at different time points after surgery， wound cosmetic effect [Vancouver scar scale （VSS）] and the incidence of postoperative complications were compared among the three groups. Results  The operation time of group B was longer than that of group A and group C （P＜0.05）.The intraoperative bleeding volume and drainage volume of group B and group C were less than those of group A.Lymph nodes removed during operation were more than group A， and hospital stay was shorter than that of group A （all P＜0.05）.The VAS scores of group B and group C on day 1 and day 3 after operation， and at 1 month and 3 months after operation were lower than those of group A （P＜0.05）.At 3 months after operation， the VSS scores of group B and group C were lower than those of group A， and the VSS scores of group B were lower than those of group C （P＜0.05）.The incidence rates of postoperative complications in the three groups were close （P＞0.05）. Conclusion  Compared with traditional open surgery， endoscopic transoral vestibular approach and transaxillary approach are more effective in the treatment of patients with thyroid cancer， which can effectively relieve postoperative pain.In addition， endoscopic transoral vestibular approach can make more lymph nodes removed during operation， with good cosmetic effect. Transaxillary approach has the advantages of short operation time.In clinical practice， appropriate surgical scheme can be selected according to actual condition.

Key words： transoral vestibular approach; transaxillary approach; thyroid cancer; surgical treatment; aesthetic effect

甲状腺癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，多由甲状腺滤泡上皮开始发病，主要发病人群为女性，据报道，在甲状腺癌患者中，25岁及以下的女性患者占比为7.5%～10%[1-2]。目前对于甲状腺癌最有效的治疗手段仍为手术治疗，借助手术治疗将病灶彻底清除，可有效改善疾病预后。以往临床多采用开放颈部手术进行治疗，该种术式虽然可有效清除病灶，但易在颈部留下瘢痕，对外观产生影响，同时可使患者丧失部分颈前皮肤功能，进一步导致患者在吞咽活动时出现异物感及皮肤联动，直接影响患者手术满意度[3-4]。随着微创医疗技术的发展，腔镜手术逐渐得到了应用，腔镜手术依据入路可分为腋窝入路、口腔前庭入路、胸乳入路等[5-6]。目前，已有研究证实较传统开放术，经腋窝入路与经口腔前庭入路腔镜手术治疗甲状腺癌效果更好，但有关两种入路腔镜手术间的对比研究报道较少[7-8]。基于此，本研究对比经口腔前庭入路与经腋窝入路腔镜手术的效果，以期为临床治疗此类疾病提供参考，现将研究结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性收集2020年6月-2022年12月在笔者医院进行手术治疗的144例甲状腺癌患者临床资料。依据手术方式不同分成A组（n=45）、B组（n=50）与C组（n=49），三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①均符合甲状腺癌诊断标准[9]；②均经细针活检细胞学确诊为单侧甲状腺乳头状癌；③肿瘤直径≤2 cm；④临床资料完整。

1.2.2 排除标准：①有颈部外伤史、手术史或放疗史；②合并甲状腺功能亢进或减退、甲状腺炎等甲状腺疾病；③合并精神系统疾病；④双侧甲状腺癌；⑤合并严重心肺系统疾病等基础性疾病，无法耐受手术；⑥术前接受放疗治疗。

1.3 方法：患者取仰卧位，垫肩，头后仰，三组均行全身麻醉，各组方法具体如下。

1.3.1 A组：行传统开放手术。患者于胸骨上窝切迹上方约两横指处沿着皮纹作一4～6 cm的弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣组织，顺着颈白线纵向切开，将带状肌打开充分暴露甲状腺组织，沿着患侧甲状腺上极离断甲状腺上极动静脉血管，提起甲状腺体，切除病变腺体，参照喉返神经纵向分离，清除中央区淋巴结，原位保留甲状旁腺。病理标本送至病理科，术后放置引流管。

1.3.2 B组：行经口腔前庭入路腔镜手术。术中使用护皮膜包头，术者位于患者头侧，常规消毒口腔。将口腔前庭黏膜切开使用拉钩向上打开下唇，充分暴露口腔前庭及下唇系带，于离牙龈根部5 mm处使用电刀横向切开口腔黏膜约2 cm，分离部分降下唇肌进入下层，沿颏肌表面纵向分离至颏隆突；后紧贴下颌舌骨肌向胸骨方向钝性分离至舌骨平面，若未出现活动性出血，注入二氧化碳，压力维持在4～6 mmHg，置入腔镜镜头。于第1磨牙牙龈外1 cm黏膜处作一5 mm切口，将5 mm trocar刺入，紧贴下颌骨下缘进入操作空间，置入操作器械，暴露甲状腺中静脉，游离后使用超声刀将其凝闭切断；运用神经探钳在颈内动脉外侧探测V1信号，随后确定环甲肌无收缩或肌电信号，超声刀依次凝闭甲状腺上动脉，原位保留甲状旁腺；在入喉处寻找胸骨甲状肌内侧沿，拉钩将胸骨甲状肌向外侧牵拉，暴露颈总动脉，顺沿颈总动脉向下解剖至头臂干，完成外界与下界的分离；后沿气管表面在气管内侧进行解剖，直至气管食管沟完成内侧分离；清扫结束后将标本立即送至病理科，对术区进行冲洗后关闭白线，放置引流管。见图1。

1.3.3 C组：行经腋窝入路腔镜手术。于腋窝胸大肌外侧缘腋窝褶皱处纵向作一长3～4 cm的切口，依次分离皮肤、皮下组织直至胸大肌膜表面，沿胸大肌筋膜向内上游离，并向内侧游离颈前带状肌，使用拉鉤提起带状肌，显露患侧甲状腺叶。并将其固定在牵拉架上，建立术腔。完整切除患侧腺叶与峡部，将标本送至病理科，清扫中央区淋巴结，清理术腔，常规放置引流管。见图2。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标：统计比较三组手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目、引流量及住院时间。

1.4.2 疼痛程度：术后第1、3天及术后1、3个月，使用视觉模拟评分法[10]对患者术后颈胸部疼痛进行评估。检测者在一张空白纸上作一长为10 cm的横线，从0～10标出刻度，“0”表示无痛，“10”表示疼痛剧烈无法忍受，评分越高表明疼痛越严重。

1.4.3 美学效果：术后3个月，使用VSS[11]对手术瘢痕美学效果进行评估。VSS包括色泽、血管分布、厚度及柔软度四个方面，其中色泽、血管分布各0～3分，厚度0～4分，柔软度0～5分，满分为15分，评分越高，表示瘢痕越严重，美学效果越差。

1.4.4 术后并发症：记录三组术后喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、血肿、切口感染及酒窝征发生率。

1.5 统计学分析：采用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验；计量资料（x?±s）表示，多组间比较采用重复方差检验，两组间比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 三组手术相关指标比较：三组手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目、引流量及住院时间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）；组间两两比较显示，B组、C组术中出血量均少于A组，术中清扫淋巴结数目均多于A组，引流量少于A组，住院时间短于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组手术时间均长于A组、C组（P＜0.05）；但B组与C组术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 三组术后疼痛评分比较：三组术后各时间点疼痛VAS评分比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）；组间两两比较显示，B组、C组术后各时间点疼痛VAS评分均低于A组（P＜0.05）；但B組、C组术后各时间点疼痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 三组VSS评分比较：术后3个月，三组VSS各评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组间两两比较，B组、C组VSS各维度评分均低于A组，且B组VSS各维度评分均低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。B组、C组典型病例术后3个月随访图片见图3～4。

2.4 三组并发症发生率比较：三组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3  讨论

甲状腺癌是一种在多因素影响下出现的内分泌系统恶性肿瘤，该肿瘤作为实体肿瘤中预后较好的癌症[12]。目前，临床主要采用手术进行治疗，但随着时代的发展，年轻女性对自身形象关注度逐渐升高，传统开放术已无法满足患者需求。腔镜手术是近年来出现的一种新型治疗方式，该手术方式具有远距离操作、微创、可调节镜头、图像清晰等优势，能够明显提高手术精准度[13]。但随着腔镜手术的发展，出现多种入路方式，包括胸乳入路、口腔前庭入路、腋窝入路等，有关腔镜手术的治疗效果已得到了肯定，但对于不同入路方式的对比研究报道较少[14]。

有学者指出，在手术安全性得到保证的前提下，中央淋巴结清扫数目可有效降低术后复发的风险，为患者提供精准治疗并明确癌症分期[15]。本研究结果显示B、C两组在术中出血量、术中淋巴结清扫数目、引流量及住院时间方面，均优于A组，证实经腋窝入路与经口腔前庭入路治疗效果均优于传统开放组。但B、C两组比较，B组手术时间长于C组，术中淋巴结清扫数目多于C组，引流量少于C组。分析原因[16-17]：经口腔前庭入路需要人工建腔，操作较为复杂，口腔前庭入路颈前皮瓣韧性较大，皮下纤维结缔组织丰富，血管网密布，操作过程中极易出血，而腋窝入路可在直视条件下操作，操作相对简单；经腋窝入路在清扫淋巴结时颈静脉角处无法完全暴露，而口腔前庭入路术野由上至下，清扫淋巴结时不会受到胸骨的阻碍；经腋窝入路术中所需分离的皮瓣范围更大，创面较大，故而术后引流液多于经口腔前庭入路。本研究结果还显示，B、C两组术后各时间点VAS评分均低于A组，且B、C两组间差异不具有统计学意义，表明经口腔前庭入路与经腋窝入路均有效减轻术后疼痛。这可能与腔镜手术造成创伤较小有关。经腋窝入路腔镜手术于2003年首次应用在临床并取得初步成功，尽管该手术体表瘢痕隐蔽，但仍会留下瘢痕。2009年Wilhelm T等[18]首次完成了经口入路腔镜手术，从而引起了国内外学者的关注。本研究中B、C组VSS评分均低于A组，且B组VSS评分较C组更低，表明腋窝入路与经口腔前庭入路较传统开放手术美学效果更好，且口腔前庭入路美学效果优于经腋窝入路。分析原因，经口腔前庭入路符合自然腔道原则，能够做到在体外瘢痕较小；而经腋窝入路属于身体运动机械力作用部位，极易出现瘢痕[19]。此外，本研究结果显示，三组并发症发生率比较差异无统计学意义，这可能与本研究样本量过少有关。

综上所述，经口腔前庭入路与经腋窝入路腔镜手术较传统开放术治疗效果均更好，均能有效减轻术后疼痛；经口腔前庭入路具有术中淋巴结清扫数目多，美学效果好等优点，经腋窝入路手术时间短、操作简便，临床可根据患者情况选择合适的入路方式。

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[收稿日期]2023-03-28

本文引用格式：凌尧，兰雪君，欧敏.经口腔前庭入路与经腋窝入路腔镜手术治疗甲状腺癌的效果对比[J].中国美容医学，2024，33（5）：13-17.