不翻瓣技术拔除下颌中位水平阻生智齿对患者术后生活质量的影响研究

刘苗 雷冰 王昱新 姚天华

[摘要]目的：研究不翻瓣技术拔除下颌中位水平阻生智齿对患者生活质量的影响。方法：选取2022年6月-2023年2月就诊于笔者医院口腔综合科的410例下颌中位水平阻生智齿患者，随机分为观察组和对照组，其中观察组207例，对照组203例。观察组采用不翻瓣技术，对照组采用传统翻瓣技术。比较两组术后出血、疼痛、肿胀、感染、张口受限、干槽症的发生情况以及PoSSe评分比较，采用SPSS 21.0进行统计学分析。结果：观察组术后出血、疼痛、肿胀、张口受限的发生率均高于对照组（P＜0.05）；观察组PoSSe评分（71.24±5.01）分，高于对照组的（52.09±9.48）分（P＜0.05）。结论：不翻瓣技术用于拔除下颌中位水平阻生智齿时可以减轻患者术后疼痛、开口受限、面颊部肿胀等并发症，宜临床推广应用。

[关键词]不翻瓣技术；下颌阻生智齿；并发症；术后生活质量

[中图分类号]R782.2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）04-0120-04

Study on the Effect of Extraction of Impacted Mandibular Wisdom Teeth with Non-flap Technique on the Quality of Life of Patients after Operation

LIU Miao， LEI Bing， WANG Yuxin， YAO Tianhua

（ College of Stomatology， Xi'an Jiaotong University; Key Laboratory of Shaanxi Province for Craniofacial Precision Medicine Research; Clinical Research Center of Shaanxi Province for Dental and Maxillofacial Diseases; Department of General Dentistry， College of Stomatology， Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710000， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective  To study the effect of non-flap technique on quality life of patients with the mandibular wisdom teeth in the middle position. Methods  410 patients with impacted mandibular wisdom teeth were randomly divided into observation group and control group， including 207 cases in observation group and 203 cases in control group. The observation group adopted non-flap technique， while the control group adopted traditional flap technique. The operation time and postoperative complications （including pain， mouth limitation， cheek swelling） of the two groups were compared， and the data were statistically analyzed using SPSS 21.0 software package. Results  The incidence of postoperative bleeding， pain， swelling， and restricted mouth opening in the observation group was higher than that in the control group （P＜0.05）. The PoSSe score of the observation group （71.24±5.01） was higher than that of the control group （52.09±9.48） （P＜0.05）. Conclusion  When the non-flap technique is used to remove the impacted wisdom teeth in the middle of the mandible， it can reduce the postoperative pain， mouth limitation， cheek swelling and other complications of patients， and is suitable for clinical application.

Key words： non-flap technique; mandibular impacted wisdom teeth; complication; postoperative quality of life

下頜阻生智齿拔除术是牙槽外科最常见的外科手术之一[1]，其术后疼痛、肿胀及随之伴有的开口受限与术中切开、分离软组织瓣的程度明显相关[2]。特别是中低位复杂阻生齿拔除后，疼痛、开口受限、面颊部肿胀等术后并发症常造成患者生活质量下降。因此，积极有效地控制术后疼痛和肿胀，可显著改善患者的生活质量。传统的拔除下颌中位水平阻生智齿会采取切开、翻瓣、去除冠部阻力及骨阻力的方法，手术创伤大，患者术后反应较重[3]。近年来，也有学者提出应用“小切口”拔除下颌阻生智齿，取得了一定的临床效果[4-5]。本研究对不翻瓣技术与传统翻瓣技术在拔除下颌中位水平阻生智齿中的临床疗效及术后反应进行研究。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2022年6月-2023年2月在西安交通大学口腔医院口腔综合科行下颌中位水平阻生智齿拔除的410例患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，观察组207例，对照组203例。纳入标准：①年龄18～50岁患者；②临床及影像学检查诊断为中位水平阻生智齿；③符合临床拔牙适应证且无拔牙禁忌证。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已获得西安交通大学口腔医院伦理委员会的批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前检查：详细询问病史，完善术前临床检查，包括开口度、局部牙龈软组织情况等可能影响评价指标的检查；术前常规拍摄口腔曲面体层片，了解阻生牙大小、牙根数目、牙根长短及形态、与下颌神经管的关系等，观察邻牙、颌骨有无病变。

1.2.2 手术方法：两组患者均采用微损伤拔牙法，即用高速涡轮手机+微创拔牙器械操作。麻醉方法采用2%盐酸利多卡因注射液行患侧下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉加4%复方阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉。观察组采用不翻瓣技术，首先彻底分离暴露牙体组织周边的牙龈，于智齿外露部分牙体近远中向的中份用高速涡轮机颊舌向分离牙体，边分离边从磨除间隙中检查颊舌向及下方剩余牙体厚度，不必彻底分离、剩余约0.5 mm牙体时，使用牙挺利用轮轴力量将近中部分冠部分离并取出，继续使用牙挺向外挺出剩余牙体，再用牙龈分离器对应的弧面贴着剩余牙体向前上使之抵于第二磨牙远中邻面（防止剩余牙体回缩至牙槽窝），继续颊舌向分冠，依此方法直至牙根可以不撕裂牙龈而完整取出。对照组采用传统手术方法，并在第二磨牙颊侧龈沟内做一切口，翻开黏骨膜瓣、暴露术区，采用NSK外科专用仰角高速涡轮机和长裂钻（长14 mm、直径1 mm）分冠、去除近中冠部邻牙阻力，然后将剩余牙挺出。搔刮拔牙窝，清理残存牙片及骨渣等，生理盐水冲洗后，复位拔牙窝及龈瓣，缝合。两组患者均咬棉卷压迫止血40 min，待生命体征平稳后离院。

1.2.3 术后处理：向患者交待拔牙后注意事项，适量口服广谱类抗生素3 d。

1.3 观察指标及评价标准：术后第2天和第3天对出血、疼痛[6]、肿胀、感染、张口受限、干槽症六个方面进行评估，每个方面均为两个选项，“有”或者“无”。术后症状严重程度评估：采用术后症状严重程度量表（Postoperative symptom severity scale，PoSSe）[4-5]评价患者术后症状严重程度，包括饮食、说话能力、感觉、外观、疼痛、胃肠道症状及日常工作影响7个维度，共15个条目，每个条目按照1～5分评分，满分75分，分数越低代表影响程度越大，该症状越严重。

1.4 统计学分析：采用SPSS 21.0软件包对数据进行t检验及卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较：观察组术后出血、疼痛、肿胀、张口受限的发生率均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组术后症状严重程度比较：观察组术后症状严重程度各维度评分均高于对照组（P＜0.05），且观察组PoSSe评分（71.24±5.01）分，明显高于对照组的（52.09±9.48）分（P＜0.05）。见表3。

2.3 典型病例：两组患者拔牙前后图片见图1～3。

3  讨论

随着人们口腔健康意识水平的提高，临床工作中需要拔除阻生智齿的患者群逐步增大。其中下颌中低位阻生智齿因其解剖位置较差，手术视野范围受限，操作空间小，患者术后出现疼痛、开口受限、面颊部肿胀等并发症的概率较高。因此，能够有效降低患者拔牙后并发症的概率和严重程度的方法越来越受到学者们的广泛关注。

拔牙术后面颊部的肿胀与术中切口范围、牵拉时间密切相关，因此，在下颌中低位阻生智齿的拔除过程中，翻瓣方式的选择具有重要意义。传统翻瓣技术拔除下颌阻生智齿有利于充分暴露术野、缩短手术时间，在临床中广泛使用，但其手术创伤大、术后并发症严重[7-9]。而不翻瓣技术在拔除下颌中位水平阻生智齿过程中则是将拔牙阻力过程中所引起的软组织或骨组织破坏转移到需要拔除的牙体组织上，从而有效地减轻了机体的创伤[10]。

本研究结果发现，观察组术后出血、疼痛、肿胀、张口受限的发生率均显著低于对照组，不翻瓣技术拔除下颌中位水平阻生智齿能有效降低患者并发症的发生率，减轻患者疼痛。PoSSe总分观察组评分显著高于对照组，且观察组饮食、说话能力、感觉、肿胀、疼痛、惡心及日常影响各个条目得分均高于对照组，说明不翻瓣技术拔除下颌中位水平阻生智齿能有效改善患者术后并发症严重程度，提高患者的生活质量。

本研究结果显示，观察组术后疼痛、开口受限程度及面颊部肿胀程度均小于对照组。这可能因为传统翻瓣技术需要剥离的骨膜面积大，容易在切口附近出现黏膜撕裂、骨膜与黏膜分离，导致拔牙过程中的牙片、骨屑等物质过度残留，进而引起疼痛、肿胀。拔牙术后吞咽疼痛的原因主要与舌侧骨板骨折，或者舌侧牙龈撕裂伤有关[11-12]；开口受限程度与拔牙后炎症渗出通道以及术后是否使用抗生素有关[13-14]，并且受软组织瓣水肿程度影响更大[15]。传统角翻瓣技术需要剥离更多的黏骨膜，而黏骨膜的剥离程度会改变拔牙创成骨细胞破骨细胞比例，影响拔牙创愈合[16]，此外，术中高速涡轮将分牙、去骨中所产生的牙屑、骨屑连同冷却水一同带入深部组织中，这些都会造成患者术后肿胀时间长、感染机会多等更严重的术后反应[17-20]。

在应用不翻瓣技术拔除阻生智齿时应注意：①术前评估智齿的根部阻力，因该技术手术视野局限，更适用于牙根弯曲度小、根部阻力较小的阻生智齿。②彻底分离牙龈，使用涡轮机分冠过程中注意用器械保护周边牙龈[21]。③术后彻底清创，应彻底冲洗清除拔牙窝内牙体碎片及骨屑[22]。此外，如何减少分冠次数亦本技术的关键，对此笔者总结了在临床应用中的相关经验：①第一次分冠时，拔牙钻下份应偏向远中、间隙尽量扩大，应保证上份间隙的直径为拔牙钻直径的2倍，避免拔牙钻遇阻力分离的前提下，保证下份牙体磨除的量尽量多、近中半冠可顺利脱位。②第一次分冠时应注意保留剩余牙体的上份牙体组织，以便为下一步用牙挺挺出剩余牙体预留“阻力支点”。第一次分冠结束后，在挺出剩余牙体时应选窄挺在剩余牙体与颊侧骨壁之间楔入，并使用近远中向轮轴力量将剩余牙体向邻牙方向推进。③尽量避免过量磨除剩余牙体颊侧组织，以免失去牙挺楔入旋转的间隙。④每次分冠时尽量多地取出近中冠，最大限度地向近中推进剩余牙体，这样有时仅需一次分冠即可将剩余牙体在不撕裂牙龈的情况下顺利完整取出。

综上所述，不翻瓣技术在拔除下颌中位水平阻生智齿中效果更佳，对减少患者术后并发症及改善患者术后生活质量有良好效果，有临床推广应用价值。

[参考文献]

[1]Pico C L，do Vale F J，Caramelo F J，et al. Comparative analysis of impacted upper canines： panoramic radiography vs cone beam computed Tomography[J]. J Clin Exp Dent， 2017，9（10）：e1176-e1182.

[2]de Santana-Santos T， de Souza-Santos A A， Martins-Filho P R， et al. Prediction of postoperative facial swelling， pain and trismus following third molar surgery based on preoperative variables[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal， 2013，18（1）：e65-e70.

[3]彭亮，张启海，吴永盛.壳聚糖海绵减少下颌阻生智齿拔除术后并发症的临床效果[J].北京口腔医学，2022，30（5）：365-367.

[4]刘琴，罗秋英，卿玲，等.传统拔牙术和微创拔牙术对拔除阻生智齿患者焦虑心理的影响[J].分子影像学杂志，2022，45（6）：934-939.

[5]姜辉，修力军，朱光来.微创拔牙与传统拔牙方法对阻生智齿拔除的疗效比较[J].川北医学院学报，2022，37（5）：575-577，592.

[6]Bamgbose B O， Akinwande J A， Adeyemo W L， et al. Effects of co-administered dexamethasone and diclofenac potassium on pain，swelling and trismus following third molar surgery[J].Head Face Med，2005，1（1）：11.

[7]Marciani R D. Complications of third molar surgery and their management[J]. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am， 2012，20（2）：233-251.

[8]Koerner K R. Routine and complicated extractions： avoiding and managing complications[J]. Alpha Omegan， 2013，106（3/4）：59.

[9]周蕾，王传江.两种微动力系统在上颌中高位近中阻生智齿拔除中的应用研究[J]. 口腔医学研究，2022，38（9）：859-862.

[10]周兵，余丽娜，范莹莹.Bio-Oss骨粉联合或单独使用浓缩生长因子与膠原蛋白在下颌阻生智齿导致第二磨牙远中骨缺损的修复效果比较[J].武汉大学学报（医学版），2022，43（6）：983-987.

[11]董方，何升腾，童远武，等.超声骨刀在下颌复杂阻生智齿拔除中的应用及对疼痛介质水平的影响[J].中国医学装备，2021，18（5）：39-43.

[12]陈宇，闫妍，刘长亮.高频电刀联合高速涡轮牙钻治疗下颌低位埋伏阻生智齿疗效观察[J].中国美容医学，2021，30（3）：124-127.

[13]杜岩，赵湘，常攀辉.涡轮手机法与传统劈凿法在下颌阻生智齿拔除术中下牙槽神经损伤情况的比较[J].现代口腔医学杂志，2021，35（3）：191-194.

[14]贾朝清，王惠敏.微创拔牙法在低位阻生智齿拔除术中的应用效果分析[J].现代口腔医学杂志，2021，35（2）：102-104.

[15]王凌霄，李钧，单兆臣，等.两种翻瓣方式在下颌中低位阻生智齿拔除中的疗效研究[J].口腔医学，2018，38（6）：518-522.

[16]林珊，戴丽冰，翁春辉，等.涡轮手机拔牙法与传统劈凿拔牙法拔除下颌中位Ⅰ类近中阻生智齿术后肿胀的比较[J].现代口腔医学杂志，2021，35（1）：40-41.

[17]陈音音，郭泽清，庄燕茹.微创拔牙即刻种植即刻修复对上颌中切牙美学效果和唇侧骨板改建的影响[J].中国美容医学，2021，30（8）：119-124.

[18]刘建捷，王雪涛.截冠留根法在下颌阻生智齿拔除中的应用效果评价[J].中国临床医生杂志，2020，48（8）：992-994.

[19]杜文斌，张帅，曹玮奇，等.牙根十字分牙法联合医用胶原蛋白海绵在下颌阻生齿拔除术中的应用效果观察[J].中国美容医学，2023，32（2）：157-160.

[20]吴煜，李志刚，邹士琦，等.大学生阻生智齿拔除术前的焦虑水平及相关因素[J]. 中国心理卫生杂志，2020，34（12）：1001-1005.

[21]Fleischman D， Davis R M， Lee L B. Subcutaneous and periorbital emphysema following dental procedure[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg， 2014， 30（2）：43-45.

[22]雷飞，倪菁，王丹杨.微创拔牙技术在下颌埋伏阻生智齿拔除过程中的应用研究[J].临床口腔医学杂志，2020，36（6）：338-341.

[收稿日期]2023-06-21

本文引用格式：刘苗，雷冰，王昱新，等.不翻瓣技术拔除下颌中位水平阻生智齿对患者术后生活质量的影响研究[J].中国美容医学，2023，33（4）：120-123.