大面积横向推进皮瓣修复颜面侧较大皮肤缺损的研究

康春雨 李博强 税文祥 杨跃辉

[摘要]目的：探讨应用大面积横向推进皮瓣修复颜面侧较大皮肤缺损的临床效果。方法：2015年1月-2021年12月，笔者医院收治的12例单侧颜面侧较大体表良性肿瘤和瘢痕切除术后患者，颜面侧皮肤缺损平均宽度为5.2 cm。通过创面两侧广泛皮下分离，横向推进，未做皮肤扩张，即完成创面覆盖，从而达到修复的目的。结果：所有患者经6个月～5年随访，切口均愈合良好，无明显瘢痕增生，远期无眼睑外翻等并发症。仅1例患者术后出现切口边缘良性肿物复发，通过再次手术切除后痊愈。结论：应用广泛皮下游离的大面积横向推进皮瓣修复颜面侧较大皮肤缺损，无需皮肤扩张，临床疗效较好，是相对理想的修复方法。

[关键词]颜面侧；皮肤软组织缺损；皮瓣；修复；体表肿瘤

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）04-0030-03

Study on the Repair of Lateral Facial Large Skin Defect with Large-area Transverse Advancement Flap

KANG Chunyu， LI Boqiang， SHUI Wenxiang， YANG Yuehui

（Szechwan BRAVOU Medical Plastic Surgery Hospital， Chengdu 610000， Sichuan， China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of large-area transverse advancement flap in repairing Large skin defects of the lateral face. Methods  From January 2015 to December 2021， 12 patients who underwent resection of facial skin benign tumor and scar in the author's hospital were selected， and the average size of the defects was 5. 2 cm. To covere the wound，we separated subcutaneous tissue widely on both sides，then advanced the flaps widely without skin expansion. Results  All patients were followed up for 6 months to 5 years， and the incisions healed well without obvious scar hyperplasia， and there was no complication such as eyelid ectropion in the long term. Only 1 patient had recurrence of benign tumor at the edge of the incision and was cured by reoperation. Conclusion  The extensive subcutaneous free large transverse advancement flap is a relatively ideal method for repairing large skin defects in the lateral facial region. It does not require skin expansion and has good clinical efficacy.

Key words： lateral face; skin and soft tissue defect; flap; repairing; superficial tumor

面部軟组织缺损在临床上较常见，多由外伤、感染及肿瘤等造成，修复要求既要保持正常的表情和咀嚼功能，又要使术后皮肤色泽、质地与正常皮肤接近，尽量减少附加切口，以达到更好的美学要求[1]。根据不同部位皮肤弹性的差别，一般宽度小于1.5 cm的皮肤缺损，经适当的皮下游离，可直接缝合。如缺损面积较大，则需要植皮或皮瓣转移修复。皮瓣修复包括推进皮瓣、邻位皮瓣、转位皮瓣或扩张皮瓣等[2-4]。但是，各类皮瓣因为位置和可切取大小的限制，只能修复特定部位和相对小面积的缺损，且可能因皮瓣臃肿而需再次手术修薄。另外，即使皮瓣被修薄后，若皮瓣下瘢痕较重，可能仍然无法完成良好的表情功能，甚至比全厚皮片移植效果更差。自2015年以来，笔者应用大面积横向推进皮瓣修复了12例患者颜面侧皮肤缺损，临床效果较好，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组患者共12例，男3例，女9例；年龄9～36岁。其中9例为颜面部良性肿瘤，3例为外伤后瘢痕。切除病损后皮肤缺损水平宽度4.1～6.0 cm。除1例因多处相邻病灶，分三次切除外；其余11例均未做皮肤扩张，经1～2次局麻手术完成治疗。

1.2 手术方法：所有患者均采用大面积横向推进皮瓣的方法进行修复。术前根据病灶切除后皮肤缺损范围设计术中皮下分离范围。分离范围外侧可达颞部发际内、耳廓上方头皮下、耳轮脚附近、耳屏、咬肌及下颌角所在区域。1例患者耳垂前也有病灶，以耳后颅耳沟皮瓣转移至耳前进行修复。内侧可达上下睑瞳孔垂线、鼻唇沟及口角附近。如需更大范围分离，在确保皮瓣血供的前提下，可于睑缘及外眦处行“V-Y”推进。按照术前设计的区域进行皮下锐性分离，颜面侧分离层次在皮下脂肪层与SMAS筋膜之间；颞部分离层次位于头皮与颞浅筋膜间，注意保护毛囊，以免造成脱发。分离过程中层次不能太浅，以免影响皮瓣血供。术中还要充分考虑面部的自然轮廓、美学亚单位和皮肤张力线的方向[5]。皮下分离应尽量远离眉毛、鼻子、眼睑或嘴唇，以避免造成正常面部解剖结构的扭曲。充分皮下分离后，横向牵拉分离区域皮肤，使正常皮肤通过大面积横向推进，在相对小的张力下完全覆盖缺损区域。皮下可使用减张缝合，使切缘皮肤在相对小张力下对合，并略外翻。预估病损范围较大，难以一次手术彻底切除的，或者多个病灶一次手术切除会影响皮瓣血运的，可以用手术刀和两把蚊式钳从病损组织切缘中点将病变切开为两部分，并牵拉调整和对侧切缘的缝合点，进行暂时全层缝合。由于体表病变的几何形状不同，每位就医者的皮肤弹性也有差异，所以皮瓣的推进方向每个患者都略有不同。皮瓣推进最理想的方向是人在做微笑表情时，表情肌牵拉皮肤移动的方向。另外，切除病损组织时，可先不向两端延长皮肤切口，而是留在最后修除“猫耳”时再延长切口，将其修平整。皮下减张缝合可使用5-0PDS缝线，用7-0prolene缝线关闭表皮切口。

1.3 术后处理及随访：敷料包扎24 h，10 d拆线。外贴3M免缝胶防止瘢痕变宽，伤口完全愈合后可以局部应用含硅酮成分的抗瘢痕凝胶6个月，或辅助以激光治疗术后瘢痕。

2  结果

本组12例患者平均修复水平宽度为5.2 cm，术后无大面积皮瓣坏死等并发症。术后随访6个月～5年，平均随访18个月，所有患者切口愈合良好，无明显瘢痕增生，远期无眼睑外翻等并发症。仅1例患者术后出现切口边缘良性肿物复发，通过再次手术切除后痊愈。

3  典型病例

3.1 病例1：某女，24岁，左侧面部体表肿物，边缘整齐，最大水平宽度4.2 cm。术中设计分离范围，内侧至外眦垂线位置，外侧至颞部区域。应用SMISS技术[6]完整切除病灶，采用大面积横向推进皮瓣法修复面部缺损，术后病理为皮脂腺痣。术后皮瓣恢复良好，隨访6个月，术区形态良好，瘢痕无增生，无眼睑外翻等并发症，两侧面颊有轻度不对称。手术切口瘢痕进一步激光治疗中。见图1。

3.2 病例2：某女，16岁，右侧面部体表肿物，边缘整齐，最大水平宽度6.0 cm。术中设计分离范围，内侧至瞳孔垂线位置，外侧至颞部区域。应用SMISS技术[6]完整切除病灶，采用大面积横向推进皮瓣法修复面部缺损，术后病理为皮肤软纤维瘤。术后皮瓣恢复良好，随访2年，术区形态良好，瘢痕无增生，无眼睑外翻等并发症，两侧面颊有轻度不对称。手术切口瘢痕进一步激光治疗中。见图2。

4  讨论

临床上，修复软组织缺损的常用方法有直接拉拢缝合法、局部皮瓣法、扩张皮瓣法、游离皮片、皮瓣移植等[7-9]。这些方法对一定范围的皮肤缺损修复效果良好，但对于较大范围或特殊部位的缺损修复疗效不确定，而且大多数修复方法不可避免地存在明显的辅助切口瘢痕。因此，若想使创面达到良好的组织覆盖，应根据局部情况个性化地选择皮瓣[10]。

本组病例排除了面积较小，比较容易直接切除缝合的病例和特别巨大的需要植皮或做皮肤扩张治疗的病例，只选取了切除病损后皮肤缺损水平宽度4.1～6.0 cm的部分病例，这部分病例大多数医生会采用植皮或扩张皮瓣修复，而笔者应用大面积横向推进皮瓣来修复缺损，取得了较为满意的修复效果。分析原因，该法因使用了与原位皮肤邻近的局部皮瓣进行修复，组织瓣的颜色、质地更好，符合整形外科修复原则，术后外观和功能恢复良好[11]；同时，大范围的皮下分离，使皮瓣可以充分地被拉伸放大，解决了局部大范围创面的覆盖问题。通过术中试验性牵拉皮瓣，也可以最大程度地减少术后造成难以自行修复的畸形。本组病例采用的大范围横向推进皮瓣技术，在皮瓣推进过程中要特别注意皮瓣的拉力方向，应尽量沿外眦及口裂水平方向，如果皮瓣的移动方向与外眦及口裂水平方向夹角太大，可能会形成眼睑外翻或口角移位等问题。总结该方法的优点：首先，避免了常规术式要做较多辅助切口的弊端，无需再考虑皮肤移植和游离皮瓣移植供区瘢痕的问题；其次，此方法大部分情况下仅通过一次手术就能达到较为理想的修复效果，避免了皮肤扩张法需很长时间的注水扩张，以及转位皮瓣术后常需再次手术做蒂部修整的缺点；另外，大多数患者应用此方法修复后，术区仅遗留有一条线状的手术瘢痕，如果能配合恢复期的激光治疗和减张胶带的外固定，可以获得更好的修复效果。此方法也有一些需要注意的问题，过大的横向拉力可能会造成侧拉面容，外眦、鼻翼和口角短期内会有移位。而且，该法操作技术要求较高，如果皮瓣厚薄不均匀，或拉力过大，可能出现皮瓣血运障碍及切口延迟愈合[12]。

大面积横向推进皮瓣修复颜面侧皮肤缺损出现侧拉面容，大多患者在术后6～12个月可自行恢复，远期双侧颜面不对称情况并不明显。本组中有1例患者因体表肿瘤宽度达6.0 cm，术后出现双侧面部不对称，且远期未完全改善。这种不对称可以做颗粒脂肪移植改善，成年患者可在术后6个月左右进行，儿童患者可以在发育过程中分次移植，或等颜面部骨性结构发育稳定后进行。作为一种探索中的修复技术，本组病例人数略少，随访时间尚短，方法改进和远期随访处理的方法尚在不断摸索中。笔者观察到，能遵医嘱，在术后严格按照医生要求进行抗瘢痕治疗的患者，远期效果更佳。本组有1例患者出现了切缘处病灶残留。因此，术中应用快速冰冻病理进行切除标本组织切缘的检查，有助于彻底切除病变组织。若无条件进行快速病理检查，良性肿物也可以通过激光或二次手术彻底去除[13]。笔者的体会是，在创面两侧，在确保皮瓣血供的前提下充分而广泛的皮下分离，是手术成功的关键。另外，术中反复尝试皮瓣拉伸方向，避免外眦、鼻翼及口角异常移位，也可以帮助手术呈现良好效果。

综上，采用大面积横向推进皮瓣修复颜面侧较大的皮肤缺损，无需皮肤扩张，从而避免了埋置皮肤扩张器的相关并发症，是相对理想的修复方法。

[参考文献]

[1]Yüce S， Demir Z， Selcuk C T， et al. Reconstruction of periorbitalregion defects：A retrospective study[J]. Ann Maxillofac Surg， 2014，4（1）：45-50.

[2]王荣，彭梦龙，詹浩东，等.V-Y推进皮瓣修复面部皮肤肿瘤切除术后缺损效果分析[J].中国美容医学，2022，31（4）：50-52.

[3]全世明，王昱，徐佳，等.烧伤后耳廓瘢痕畸形的修复与整形[J].中国美容医学，2020，29（11）：4-7.

[4]张新婷，刘新海，张玲，等.预扩张眼轮匝肌皮瓣在眶下区皮肤软组织缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2022，31（9）：8-10.

[5]邹运，胡丽，金云波，等.大面积横向推进及眼周隐蔽切口眦定位手术修复眶周皮肤缺损[J].组织工程与重建外科杂志，2016，12（4）：251-253.

[6]Lyu D， Zou Y， Jin Y， et al. Stepwise， multi-incisional， and single-stage approach to reshape facial contour after large cutaneous lesion resection[J]. J Craniofac Surg， 2017，28（6）：1498-1501.

[7]Allen L， Munroe K， Taylor S M. A novel approach to earlobe reconstruction using the V to Y advancement flap[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg， 2021，50（1）：32.

[8]Sahu R K， Acharya S， Midya M， et al. Expanded paramedian forehead flap for nasal reconstruction following congenital nevus excision[J]. Plast Aesthet Nurs （Phila）， 2022，42（3）：163-166.

[9]Segawa Y， Tono H， Chiba H， et al. Case series of modified dermis graft for skin defects of the nasal region[J]. J Dermatol， 2022，49（12）：1330-1333.

[10]范金柱，從飞，任小宇，等.皮瓣联合膜诱导技术治疗创伤后胫骨骨髓炎伴软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2022，36（5）：614-618.

[11]温磊，王望舒，高海，等.下唇Abbe皮瓣联合面颊部风筝推进皮瓣修复大面积上唇缺损[J].中国修复重建外科杂志，2019，33（6）：778-780.

[12]Kushida-Contreras B H， Gaxiola-García M A. Ultrathin free flaps for foot reconstruction：impact on ambulation， functional recovery， and patient satisfaction[J]. J Plast Surg Hand Surg， 2021，55（6）：380-387.

[13]Ahn G R， Jeong G J， Park S J， et al. Non-invasive diagnosis of a facial tumor using dermoscopy and successful treatment with 595 nm pulsed dye laser[J]. Ann Dermatol， 2021，33（3）：275-277.

[收稿日期]2023-03-22

本文引用格式：康春雨，李博强，税文祥，等.大面积横向推进皮瓣修复颜面侧较大皮肤缺损的研究[J].中国美容医学，2024，33（4）：30-32.