黄春华从痰饮论治前庭性偏头痛经验介绍

★ 陈昕 吴清忠 肖俊锋 饶凯华 许雪梅 饶旺福 黄春华（.广东省中医院珠海医院 广东 珠海 5905；.江西中医药大学 南昌 0004；.江西中医药大学附属医院 南昌 0006）

前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是一种以反复发作性眩晕为典型症状，伴或不伴偏头痛，并可伴有恶心、呕吐等表现的临床常见疾病［1］。目前其发病机制尚不明确，且西医对VM 的治疗手段存在一些局限性，如国内外学界均推荐治疗VM的药物氟桂利嗪，其在长期服用后可出现锥体外系症状等不良反应［2］。中医学中虽无 “前庭性偏头痛” 病名，但根据其症状表现可归于 “眩晕” 范畴，中医理论中对眩晕的病因病机多归结于风、火、痰、瘀、虚等［3］。黄春华教授依据多年临床实践经验，认识到其所在地区的饮食习惯、气候环境皆易致产生痰饮，此为VM 易发之基，故认为VM 的病因病机多以痰饮为主，治法尤重治痰，且受仲景 “病痰饮者，当以温药和之” 思想之启发，以温化痰饮为法，结合仲景治眩诸方，创制化饮止眩汤，临床上用之治疗本病，屡获良效。现将黄春华教授从痰饮论治VM 的经验介绍如下。

1 病因病机

明·李中梓在《医宗必读·富贵贫贱治病有别论》［4］中言： “大抵富贵之人多劳心，贫贱之人多劳力……故富贵之疾，宜于补正；贫贱之疾，利于攻邪。” 指出人在处于具有不同物质条件的社会身份时，所患之病不同，治法亦不同，可见社会环境对人的身体及发病影响不小。黄教授认为，在当今社会物质条件极大丰富和生活环境极大改善的大背景下，现代化的设备和服务使人们越发陷入了一种无形的 “圈禁” 式生活，人们只要待在某个局限的空间范围内即可保证自己的日常生活。这种生活使人们懒于行动而喜坐卧，《内经》云 “久卧伤气” ，气伤则不能推行人身之精血津液，津液易怠则痰饮易生；或有脑力工作者，兼有思虑过多之嫌， “脾藏意” ，虑多更有伤脾之弊；或所处地区饮食多好肥甘厚腻之味，此之谓 “甘肥贵人，则高粱之疾也” ；《内经》言 “南方者……雾露之所聚也” ，易成湿病等患，所在地属典型亚热带季风气候，域内多江河湖泊，环境湿热；此皆中伤脾运、痰饮化生之基，是导致痰饮型VM 的易感因素。痰饮若成于体内，或阻遏中阳上养清窍，或阻滞气血上行头面，皆可发为眩晕、偏头痛等证，痰饮阻遏中阳，浊气不降，胸阳不振，故可见胸闷作恶、呕吐痰涎；体内水湿之邪充斥可见舌体胖大而边有齿痕等，舌苔本为胃气上蒸而成，中焦痰饮湿浊厚重故见白腻之苔，痰饮之脉象则多见弦脉和滑脉。因痰饮为阴邪，故从痰饮论治VM 当以温化为法。

2 从痰饮论治VM 的理论源流

中医学将VM 归属于 “眩晕” 范畴，而前贤以痰饮论眩者为数不少。东汉时期仲师首倡痰饮致眩之学说，治疗上提出 “病痰饮者，当以温药和之” ，其于《伤寒杂病论》所载治眩晕之诸方皆重用温化痰饮之药，开从痰饮论治眩晕的先河。隋代巢元方《诸病源候论·痰结实候》［5］云： “此由痰水积聚，在于胸腑，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗，常欲呕逆，故言痰结实。” 此处所载即痰饮导致眩晕之机理，由此也启发后学治眩晕当时时留心痰饮。宋代严用和在《严氏济生方·眩晕门》［6］中指出七情所伤致气郁而生痰饮，痰饮随气上逆则发眩晕，书中所载玉液汤重用半夏消痰化饮。至金元时期，朱丹溪首创 “无痰不作眩” 理论［7］，认为痰邪为眩晕之主因，眩晕实乃痰扰清窍之表象，其根源在痰。痰邪致眩，或由脾胃虚弱，致水湿不得脾运，久之则湿聚，质稠浊者为痰，清稀者为饮；或有久病肾阳虚衰者不能制水，浊液上泛，亦可积聚，成痰成饮；痰饮阻遏上升之清阳，头窍不利而发眩晕；其书中所载治眩诸方多用化痰之半夏、陈皮等，或健脾利饮之茯苓、白术等。明代秦昌遇在《症因脉治·内伤眩晕》［8］中总结了痰饮的主症、病因、脉象及治法方药，其所示诸方皆以化痰为准绳，再审症求因而各有区别。明代龚廷贤在《寿世保元·戊集五卷》［9］载 “治眩晕法，尤当审谛，先理痰气，次随证治” ，龚氏认为治眩首重治痰与气，其创制清晕化痰汤，方中以陈皮、半夏化痰为君，再佐健脾利水及行气类药物，龚氏以此方为治眩晕之总司。清代汪蕴谷在《杂症会心录·眩晕》［10］中指出痰类眩晕分为虚痰眩晕与实痰眩晕，并提出治法，虚者补生痰之因以治本，实者化痰之体以治标。由此可知，从痰饮论治眩晕的理论历史源远流长，传承不衰。

3 温化痰饮法是从痰饮论治VM 的正治之法

从上述历代医家的论述可见，温化痰饮法是从痰饮论治VM 的正治之法。温化痰饮法滥觞于仲景《伤寒杂病论》，遵 “病痰饮者，当以温药和之” 之法。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》载： “心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。” “心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” “卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。” 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治法》言： “干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 以上四方正涵盖了痰饮型VM 的典型症状，故黄教授以苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤及吴茱萸汤四方为基础创化饮止眩汤并于临床中以此方用于治疗脾阳受损、痰饮上扰清窍之痰饮型VM 屡获良效。方中以茯苓、桂枝、白术3 味共为君，尤重用甘淡之茯苓健脾利水、渗湿化饮，既可消已停聚之痰饮、又兼能平上逆之饮邪；桂枝以其辛散温通之性味，有温阳化气、平冲降逆之功，辛者能散而振阳气、行水饮，温者暖五脏而运脾阳，阳气舒达而阴不能聚，使人无生痰饮之根基，乃成温阳化饮之力，近代经方大家胡希恕认为桂枝在原苓桂术甘汤中主解外、降冲、利水［11］；白术，甘温，有健脾益气燥湿之效，为健脾补气第一要药，于本方中健益脾气而实脾运，脾运足乃行消水饮，可见其补虚而消实之妙用；三者相合，有利有温有健，既能补本损又可消标邪，合标本同治之义。臣药乃以泽泻、法半夏、吴茱萸、党参四者为之。《本草正义》言［12］： “泽泻，最善渗泄水道，专能通行小便。” 方中以甘淡之泽泻，功专利水渗湿，使水湿之邪从小便而出，于本方中利水湿之力最强，辅君药利水渗湿之功；法半夏力专燥湿化痰，党参补脾肺气为其首善之功，二药伍用，一泻一补，一降一升，一治标，一治本，相辅相成，益气燥湿化痰之力增强；吴茱萸辛温，温中下气止痛，可降逆呕恶之痰涎，并止头痛。佐药为生姜、炙甘草、大枣，生姜温中止呕，于本方中佐半夏和胃止呕并制半夏之毒，配大枣又可养营卫；炙甘草在本方之中有三用：其一为合桂枝以辛甘化阳，共襄温补中阳之功；其二乃合白术益气健脾，实土乃以制水；其三可调和方中诸药，兼解诸药毒；大枣补益脾胃、调营卫、和百药，助白术、党参健脾益气之力，以大枣之柔润兼制吴茱萸辛燥之性，使之温散而不燥烈，亦合炙甘草而和诸药，解药毒，兼佐使之功。诸药合用，共奏健脾利水、温阳化饮之功，使浊阴下泄，清阳上升。故以温化痰饮法治疗痰饮型VM 乃得其正法，正如清代吴谦《医宗金鉴》云： “稠浊为痰，阳之盛也；清稀为饮，阴之盛也。有痰无饮，当以凉治之；有饮无痰，当以热药温之。若痰而兼饮者，此不可纯凉，又不可纯热，故当以温药和之可也。”［13］

4 验案举隅

患者熊某，男，46 岁，2020 年6 月6 日初诊。因 “反复头晕5 年余，加重伴头痛1 周” 入院。现症：自诉长期久坐伏案，5 年前开始头晕，不清爽感为主，无视物旋转，与体位变化无明显关系，偶恶心，困倦少食，口中常泛清水，无反酸，期间曾出现颈项不适，但症状经过针灸推拿治疗后缓解。1 周前又因工作繁忙劳累而致上述症状加重，期间发作数次，伴双侧颞区疼痛及巅顶区域疼痛，并见恶心呕吐；精神一般，夜寐多梦，大便溏，小便正常，舌尖红，苔滑腻，脉弦滑。头部及脊椎MRI 未发现器质性病变。中医诊断：眩晕病。辨证为脾阳虚损，水泛中焦证。治以健脾温阳化饮。处方：茯苓15 g，桂枝10 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，炒泽泻15 g，法半夏10 g，吴茱萸5 g，党参15 g，柴胡9 g，石菖蒲20 g，生姜10 g，大枣10 g。7 剂，水煎服，日1 剂。2020 年6 月13 日二诊：头晕及头痛均大减，无恶心呕吐，口中仍偶泛清水，夜寐渐安，大便偏稀，小便平。舌淡红，苔薄白，脉缓，嘱原方再进7 剂，水煎服，日1 剂。2020 年6 月20 日三诊：头晕头痛未再发作，其余诸症亦安，嘱进服香砂六君丸巩固善后。3 个月后随访，病未再发。

按：该患者病史有5 年之久，因近期工作劳累而复发，且头晕头痛并见，结合其工作性质，且所处地区之气候，并有恶心呕吐、口泛清水、便溏及舌脉等，辨为脾阳虚损，水泛中焦证。予基础方化饮止眩汤，再加柴胡引经于主颞部之少阳，石菖蒲开窍化痰安神以安夜寐。二诊痰饮之象大减，效不更方，三诊诸症悉除，予健脾益气之丸药顾护善后。

5 结语

VM 是反复发作类眩晕中仅次于良性阵发性位置性眩晕的疾病，目前的西医治疗主要以氟桂利嗪为主，虽然其适应症覆盖了眩晕及偏头痛，但长期服用具有明显的不良反应，这使得探索有效安全的VM 中医药治疗手段成为临床中医师的迫切需求。黄教授治疗VM，能善用《内经》中因时、因地、因人的中医思维，究其病源，其认为VM 的病因病机主要为脾运受损，水液停聚而成痰饮，痰饮再阻中阳健运，清阳及气血皆不升，清窍难得所养，致发眩晕及头痛等症，遂成此病。针对其病因病机，以温化痰饮为大法，健脾利水、温阳化饮为治则，临床屡获良效。黄教授运用温化痰饮法为主治疗VM的临床经验，疗效确切，可资同侪借鉴。