基于三焦焦膜理论论治气短

★ 刘喜洋 吴梦辉 章文春（江西中医药大学 南昌 330004）

气短常见于呼吸系统疾病，是临床常见的症状，是以呼吸短促，气不上接感为主要表现，临床上多从肺来论治。三焦作为六腑之一，主要功能是行水，故称通调行水之道，不过其亦为游行相火之腑，还兼为元气之别使。《黄帝内经》曰： “三焦者，決渎之官，水道出焉。” “上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。” 《难经》曰： “三焦者，水谷之道路，气之所终使也。” 本文探讨基于三焦焦膜理论辨治气短。

1 三焦焦膜探讨

1.1 中医对三焦的认识

对三焦有形、无形及其实质是什么，历代医家各有论述。《难经疏证》曰： “凡骨肉脏腑空隙之会，总谓之焦。” 张景岳在《类经·脏象类》中说道： “三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。” 张景岳认为三焦乃是实实在在的一腑，就像大、小肠一样有组织结构。而清代唐宗海则进一步说明三焦乃是身之油膜，在《血证论·脏腑病机论》中说道： “三焦，古作膲，即人身上下内外相联之油膜也。” 姚荷生先生结合文献的系统整理及临床经历，认为三焦的实质是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜，所有的脏腑都与之密切联系，病理变化主要与水饮相关［1］。

1.2 现代研究对三焦的认识

苏云放［2］从系统膜原论的角度，结合清代张隐庵所说的 “三焦应在有形和无形之中求之” 的观点，认为三焦有形指的是三焦的功能层次所衍生的膜原-膲膜关系结构，无形指的是 “元气之别使” ，即三焦是元气的通道。陈潮祖则称三焦之膜为膜原，连接全身上下内外，膜腠合称少阳三焦［3］。刘丹等［4］则认为三焦为人体的筋膜层结构，相当于人体的结缔组织系统。陶飞等［5］认为人体的胸膜、腹膜、筋膜等富含血管、神经、淋巴管道等组织，包裹全身的器官，是这些器官营养获取的必经之地，与中医学三焦的论述是基本相符的。陈启兰等［6］认为呼吸膜、胸膜、心包之膜属于上焦，胃、小肠的消化道黏膜和相关部分腹膜属于中焦，大肠黏膜和肾小球与肾小囊之间组成的滤过膜及相关部分腹膜属于下焦。三焦的实质应该是焦膜上能够保持气、营养物质、代谢产物和水的流通与交换的缝隙或者说横向通道。由于研究方法的差异，医学工作者发现人体组织中存在之前 “未被认知的间质结构”［7］。虽然历代医家对三焦的描述有所差异，但值得一提的是，结合现代医学，三焦焦膜和这 “未被认知的间质” 是密切相联系的。寻求中医药治疗的病人中，有相当一部分西医治疗无效。其原因在于西医学的仪器设备对 “未被认知的间质” 未给予重视和深入的认识。另外，三焦腑的大小及涉猎的范围是其他脏腑所不能比拟的，它与几乎所有的脏腑器官紧密相连。《中藏经》称三焦： “总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外上下左右皆通也 。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。” 这也造成了焦膜病非常常见，但往往被忽视。还有一个不能忽视的是三焦功能与水和气密切相关，三焦是运行水液的通道，而 “间质” 未被认知的主要原因便是由于研究时是经过脱水处理的；《难经·三十六难》曰： “三焦者，原气之别使也，主通行诸气，经历五脏六腑。” 当三焦产生病理变化时，人体气机的升降出入也会受到影响。三焦与人体水和气两大重要生理相关，也就相对更容易产生病理变化了。

2 基于三焦焦膜理论论治气短

三焦焦膜作为人体的一大腑，与人体各脏腑组织密切相关，在其疾病的发生发展过程中，会引起诸多相关症状，气短一症便与三焦焦膜相关。

2.1 西医学对气短的认识

气短在西医诊断学中，属于常见症状，主要见于呼吸系统及循环系统疾病。对于呼吸系统而言，可见于肺部疾病如肺炎链球菌肺炎，呼吸道梗阻如肿瘤，胸廓活动障碍如气胸；对于循环系统而言，可见于心力衰竭；当然，中毒及血液病也可引发此症状［8］。

2.2 中医学对气短的认识

《灵枢·癫狂》曰： “短气，息短不属，动以气索。” 《医宗必读》曰： “短气者，呼吸虽急而不能接续。” 《伤寒明理论·短气》曰： “所谓短气者众，实为难辨之证。” 《金匮要略》曰： “平人无寒热，短气不足以息者，实也。” 气短在中医诊断学中主要分虚实两端，对于虚证而言，主要与肺、肾相关，其次是脾。肺主气，司呼吸，呼吸是肺的基本功能，所以呼吸出现问题，首责于肺。其中主要原因当属肺气虚，如《诸病源候论·短气候》曰： “肺虚则少气，亦令短气……不足以呼吸。” 肾主纳气，肾气不足，呼吸时气不能下达，气短一症乃出；脾为气机升降的枢纽，脾气一虚，中焦枢纽功能失调，气机升降不利，也会导致气短一症。对于实证，主要由于有形实邪阻滞气机的正常运行，《金匮要略》载： “平人无寒热，短气不足以息者，实也。” 实邪包括痰、饮、瘀血等，主要影响肺的气机导致肺失肃降。但要注意的是，实证的气短病位不一定全在肺，胸、肋、脘、腹亦是常见病位［9］。

2.3 从三焦焦膜理论论治气短

三焦焦膜的范围非常广泛，遍布胸腹，与各脏器生理、病理都联系非常紧密，相互影响。另外，三焦 “主通行诸气” ，三焦焦膜发生病理变化时，引起元气、宗气等的运行失常，自然也导致出现气短一症。总的来说，在上、中、下三焦中，以上焦焦膜引起气短一症的情况较多。当上焦气机被痰湿壅阻或风寒郁闭导致上焦气郁，可引发气短一症。宗气积于胸中，贯心脉、行气血，三焦为其布散的途径之一，当上焦气机郁闭时，宗气不能正常布散，则出现气短一症。虽然肾主纳气，呼吸之气通过肺的肃降作用将部分清气布散到肾，传递的物质基础仍是三焦，当气机受阻，布散失常，影响肾的纳气功能。当有形实邪停滞，如水饮停于上焦焦膜，导致焦膜气结，引起气短，通常会有咳嗽、咳痰、痰难以咳出等症状，常以十枣汤攻逐水饮。《医门棒喝》言三焦 “司一身表里升降之气，内自脾胃，外达肌肤，必有三焦专输，故三焦气和，则内外通利……然其升降之机，又在脾之健运”［10］，说明三焦气和与否与脾之健运息息相关。当脾失健运时，运化水湿异常，水湿停聚，便容易聚生痰饮，影响三焦气机，引起气短；反之，当三焦水液代谢与气机运行失常，也会引起脾之健运功能、气机升降功能异常，继而导致气短。《难经》曰： “脐下肾间动气者，五脏六腑之本，十二经之根，三焦之原。” 肾作为先天之本，是元气重要的来源，是元气的始发地，当下焦有瘀浊积结时，便会引起元气运行失常， “血不利则为水” ，可以形成水液代谢不通，继而引起气机运行不畅，导致气短一症［11］。

3 医案举隅

患者何某，男，65 岁，2019 年9 月17 日初诊。主诉：阵发性气短半月余。现病史：半月前因头晕、气短于某三甲医院心血管科住院检查，未发现引起气短一症的异常结果。现见阵发性气短促，气不上接感，声音减弱，晨起明显，活动未受明显影响；头昏沉，头部紧束感，起则头眩，平躺则缓解，眼睛昏蒙，无干涩感；口干，夜间明显，时干醒，醒后能复睡，不欲饮水（但欲漱水）；晨起口苦，咽喉异物感，咳白色痰，量较多，易咳出，无咽痒；喜食热，食欲差，不欲食，多食则欲呕；近日两侧胁肋部紧束感；偶有心慌，无胸闷；手足不温；无反酸、嗳气；夜寐尚可；大便日1 次，无挂厕，小便稍黄；无阴囊湿疹、脚气；舌质红偏暗，苔白厚腻微黄，脉弦，两寸浮，左关偏旺，右尺脉沉细。辨证属少阳焦膜痰湿热证。方用柴胡温胆汤加减：柴胡20 g，黄芩10 g，法半夏20 g，竹茹15 g，茯苓20 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，紫苏子10 g，郁金10 g，厚朴10 g，炙甘草10 g。7 剂，水煎服。2019 年9 月24 日二诊，服药后明显好转。

按：就虚实而言，虽然患者年事已高，右尺脉沉细，提示肾阳相对不足，然从整体来看，还是以实证为主。患者气短，西医检查无明显异常，且无咳嗽等症状，故本病的发作原因与太阴肺的关系不密切；患者体力尚可，没有明显疲倦，且症状早上明显，故基本排除肾的问题。三焦通行诸气，结合患者口干、口苦、脉弦等症状，判断病位主要在三焦焦膜。此病缘于少阳焦膜有痰湿热阻滞，气机不能上承，诸症乃生，方用小柴胡汤合温胆汤。小柴胡汤是少阳病的主方，少阳居太阳、阳明之间，太阳寒水，阳明燥热，一寒一热，少阳病也多寒热夹杂［12］。柴胡、黄芩为主药，柴胡解少阳之表，黄芩则清少阳里热。温胆汤清热化痰利湿，通降胃气而利胆气，通利三焦，进而能够通畅全身气机。小柴胡汤和温胆汤均入少阳，小柴胡汤主在手少阳，温胆汤在足少阳，两方同用能和解少阳枢机，清热利湿化痰。