刘英锋对解郁合欢汤的思考与运用

★ 包仁博 刘英锋（江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330026）

解郁合欢汤出自清·费伯雄《医醇賸义》，原书主治 “所欲不遂，郁极火生，心烦虑乱，身热而躁” ，一般认为有清火解郁、养血安神之功［1］，临证可治疗 “头晕，心烦，心悸，失眠，易怒，口苦咽干，舌质红，舌边尤甚，脉弦而细数，或易惊多疑，或胁痛隐隐，或胁胀不舒” 等属肝热伤阴兼有肝郁者［2］。现代则见报道治疗心悸失眠、胸痹心痛等辨证属肝血不足、气郁化火者［3］。刘英锋教授汇思古今名医之说，结合切身临床证悟，对本方的独特功效、主治病证有了更为清晰的理解，总结出更为切用的要领，特此介绍如下。

1 对解郁合欢汤功用特点的深入理解

解郁合欢汤原方组成：合欢花二钱，郁金二钱，沉香五分，当归二钱，白芍一钱，丹参二钱，柏仁二钱，山栀一钱五分，柴胡一钱，薄荷一钱，茯神二钱，红枣五枚，橘饼四钱。方中合欢花甘平，郁金、柴胡辛苦微寒，三药同为君，使肝郁得以速解；当归、白芍、丹参三药并为臣，补肝体而助肝用，使血充肝柔；栀子、薄荷为佐，疏透肝经郁热，柏子仁、茯神、大枣安抚受扰之神魂，亦为佐药；沉香、橘饼降气和胃，为使药。诸药合用，共奏疏气解郁为主、养血安神为次、清透郁热为末、兼顾降气理气之功效。药物配伍上，有气血兼顾、体用并调的特点。

2 对解郁合欢汤辨证施用的基本经验

2.1 主治病证的确立

刘师依据原方的功效特点，认为本方的主治病证以久郁气滞，血亏有热，扰及神魂，肝病及心为基本类型。病因为多虑情郁，病位主肝兼心，病机则有气郁生热、血虚神浮两方面，病种较多关联于郁证、不寐、惊悸、内伤头痛等。

2.2 治疗原则的启示

刘师依据原方的药物组成，认为本方配伍精妙，独具匠心，实示人以治疗此类病证之法度：（1）气郁当疏，但不可辛窜升发无度，导致浮动之神魂分外动摇。故重用合欢花、郁金香柔之品为君，柴胡减半，以免升发耗血提火之弊。（2）养血护阴当以通补，不可滥用滋腻之品壅补，加重气滞。故取当归与白芍、丹参相配，而非地黄、首乌之类，保证补而流通，以免滞气之嫌。（3）郁热当清宣疏透，切忌寒凉直折，反致凝涩气机。故取栀子、薄荷，微苦辛凉，不至于有凝伤气机之弊。

2.3 辨证鉴别的要点

2.3.1 证候表现 一般情况：多为脑力工作者，男性或男性性格偏多。

望诊：形体偏精瘦，面色黄中郁红，眼睑淡或充血；舌质暗红苔薄白。闻诊：语言较快、细碎重复；神态思虑，性格沉闷，善太息，但又易紧张、激动。问诊：以寐差、健忘、心悸、头痛、胁胀为主症，病症起伏与情绪变化有关，注意力不易集中。切诊：脉弦细为主，或兼浮、滑、数。

病史参考：现代医学多有神经官能症、抑郁症、焦虑症、早搏、紧张性高血压等诊断。

辨证分析：肝主藏血，脑力工作者思虑过多易耗伤肝血，肝血虚故形体瘦、面色偏黄、眼睑淡；血虚心神失养则易紧张、寐差、健忘、心悸；血虚神浮则语言较快、重复细碎，注意力不易集中；血不藏气，气浮则易激动；肝郁不达则性格沉闷，善太息，胁胀，并与情绪起伏有关；气郁生热，郁热上冲则可见面色郁红、眼睑充血、头痛、舌质暗红。

血虚脉管不充则细，气滞脉管紧张则弦，郁热重则兼滑、数，气浮于外则兼浮。

2.4 常用的加减化裁

基于临床病证的复杂变化，刘师归纳有以下常用的加减化裁。

（1）失眠突出，寐浅早醒者，为肝魂不藏突出，以酸枣仁代红枣，加夜交藤，增加酸以补肝、敛气安魂之力；（2）思虑突出，郁闷较重者，以合欢皮代合欢花，增强舒气开郁作用；（3）激动易怒，火热较重者，重用丹参、减当归，或加夏枯草；热及血分者去当归加丹皮，兼清血热；（4）食少便溏，多食脘胀者，加苍术，重用陈皮，兼顾脾胃。

2.5 类似方证的区别

本方主治在肝，血亏气郁为证。肝为刚脏，体阴而用阳，故肝病治法不离养肝疏肝，然守此之法，名方较多，类似之间，应该区别选用。

2.5.1 逍遥散 主治血虚肝郁兼脾气弱证，故在归、芍、柴、薄养血疏肝的基础上，加入苓、术、姜、草扶脾，其相较本方，增健脾之力，而无清热安神之功［4］。另有丹栀逍遥散，于逍遥散基础上加入二味清热之品，虽兼清热，但仍无养心之功，故对失眠、心悸为主而需养血安神者，不如本方。

2.5.2 柴胡清肝饮（《证治汇补》） 用于治疗肝气滞郁热化火之证。其柴胡、当归、川芎养血疏肝，黄芩、黄连、甘草清气分火热，丹皮、栀子、生地、升麻散血分郁火，相较本方，其重在清热泄火，理气安神之功不及本方。

2.5.3 酸枣仁汤 用治肝血不足，虚热上浮，肝魂不宁之证，以酸枣仁养魂安神为君，知母兼清虚热，川芎、甘草动静相宜，疏肝缓肝［5］。其相较本方，养血之力不强，疏肝之用效微，更无发散郁火之义，故专治虚热神浮之失眠，而无气滞郁热之治。

3 对解郁合欢汤临床运用的验案举例

3.1 壮男失眠案

患者曾某，男，46 岁，2022 年1 月7 日初诊。主诉：素有睡眠不佳，加重失眠月余。患者素因工作繁忙睡眠时间不足，梦多且内容杂乱，近1 个月余因操心家事，出现入睡困难，失眠时脑中思绪纷飞，且入睡后易醒、醒后难复睡。时发心悸，测量血压也略升高（最高140/80 mmHg），性欲、勃起硬度及持久度均降低，食欲胃纳可，大便日一行，前段成形后稀，挂厕明显，小便平。

既往史：四肢不温3～4 年，手足心汗多，近期自服鹿茸片后转温，但出现盗汗，停服后盗汗止。既往性格纠结、多思虑；食羊肉多，有痔疮史。查体：形体适中，面色黄滞，反应较慢；舌质暗红，苔黄厚；脉弦细缓，左关稍旺，左尺稍沉。

刘师辨证为：多思久虑，耗血气郁，郁热扰神，兼脾经停湿。以解郁合欢汤加减（加强安神健脾）合欢皮15 g，郁金15 g，当归15 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15 g，酸枣仁20 g，首乌藤15 g，丹皮10 g，陈皮10 g，苍术10 g，泽泻10 g。14 剂，水煎服。经后期回访，服药后睡眠逐渐转佳，汗出减半，心悸少发，晨勃次数增加。嘱改丸药巩固。

按：本案患者作为中年男性，经常工作压力较大，适逢性格纠结，忧思多虑，奠定了其血虚耗气易郁的病态基础，而好食羊肉又兼增郁热。血虚不养兼郁热内扰，皆导致心神浮越，难于内守，病发失眠，故取本方甚为恰当。另外，寐差更使新血生化乏源，长此以往，宗筋不得肝养，复加湿热趁虚浸润，则宗筋松弛兼发阳痿，也就不足为奇。

3.2 少年健忘案

患者叶某，男，16 岁，2021 年12 月15 日初诊。主诉：健忘1 年，伴失眠月余。患者为高中学生，一贯学习压力较大，近1 年记忆力下降，现更伴见失眠，入睡困难、早醒，时觉心烦，压力大时症状加重。近有疲劳，活动后精神转佳；偶发心悸，食欲胃纳可，二便平。查体：形体适中，面色黄中微红；舌淡红、有红点，苔薄白；脉左稍弦，略动急。

既往史：以往蹲起过快易发头眩；平时汗出时，以前额后背突出。刘师辨证为：劳思多虑，耗血不能藏神，气滞内生郁热，心神复受其扰。处方以解郁合欢汤加减（加强安神清热）合欢皮15 g，郁金10 g，丹参15 g，茯神10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，酸枣仁20 g，首乌藤15 g，牡丹皮10 g。14 剂，水煎服。经电话回访反馈，患者服药后记忆力较前提升，睡眠转佳，心悸未作。嘱常食猪肝汤、红枣、红豆等补血食品巩固。

按：本案少年未及弱冠，单凭主诉疑为虚证，但细察之，不难发现为虚中有实，还不乏因实致虚机制。即一方面学业繁重，一方面多坐少动，导致肝气郁滞也为本病核心病机之一，见其运动之后精神反佳、脉弦不细、更有动急，皆可佐证。故治疗当注重疏气透热，辅以养血，解散郁热于无形，心神自得其安，夜寐转佳也能促生其血。方中因其脉动急有阳亢之迹，故去柴胡之升提，合芍药甘草汤之柔缓，兼制其气浮。

3.3 老年头痛案（为学生效师仿用所得）

患者冯某，女，74 岁，2021 年10 月2 日初诊。主诉：反复头痛10 余年。患者10 余年来反复间发头部右侧刺痛，日间较频，激动时加重，近伴头昏沉、右侧头木，测量血压升高（最高200/110 mmHg）；时发心悸、胸闷，双目胀痛灼热、视物模糊；左小腿麻木感，右侧颌下淋巴结肿胀灼痛；耳内痒，闻异味易发咽痒呛咳，泡沫痰，量少色白；食欲不佳，稍多食即胃胀，进食时咽中稍有梗阻感，左肩关节受风后疼痛，大便日一行，羊屎状、难解，寐差，寒热不调。西医检查示：脑血管供血不足，颈内动脉粥样硬化，陈旧性腔梗，高血压（服降压药控制尚可）；舌质暗红，苔淡白稍厚；脉弦细滑，左尺沉；形体适中，面色黄，语言细碎焦虑。既往史：素来性格忧郁，多操劳，易激动；既往月经血块多，色偏黑；有胆结石、肾结石病史；曾因腰痛行腰椎手术，术后腰痛未改善，记忆力下降。辨证为：血亏气郁，化火上攻，夹痰兼瘀，肝心为主，牵涉胆胃。处方以解郁合欢汤加减（加强清热，兼化痰瘀）：合欢皮15 g，郁金15 g，当归15 g，柴胡10 g，生白芍15 g，茯神15 g，炒栀子6 g，牡丹皮8 g，酸枣仁10 g，陈皮10 g，夏枯草12 g，僵蚕10 g，猫爪草10 g，荆芥10 g后下，前胡10 g。7 剂，水煎服。

复诊：服上剂后，右侧头痛未作，血压降至134/75 mmHg，心悸、胸闷频率减半，双目胀痛灼热除，左肩关节吹风后疼痛也减，右侧颌下淋巴结灼热除，触之仍痛，耳内痒、咽痒、呛咳均除，左小腿仍麻木，食纳较前转佳，入睡转佳，仍易醒。守方略做加减继进，猫爪草改为浙贝10 g、牡丹皮加至10 g、荆芥减至6 g，10 剂。嘱续服后，若诸症稳定，可改制成水泛丸巩固。经微信回访，患者病情稳定，记忆力较前提升，睡眠、食纳、二便均正常，已停用西医降压药，监测血压仍正常，且久不消除的术后腰痛竟也在不觉间缓解大半。

按：本案患者为老年女性，女子以肝血为先天，其又性格忧郁，且多操劳，当素有血亏气郁之体。肝郁影响胆气疏泄，则长期食纳不佳；气郁久而化火，易于升腾无制，故好发偏侧头痛，咳嗽也呈阵发性，且均与情绪密切相关；病久生痰及瘀，促成局限病灶，则病转反复难消。治疗首当分清气血、标本关系，养血安神贯穿始终，消痰、行瘀并行不悖，疏气之中降气、降火，三管齐下，全面与重点相得益彰。

4 结语

当今社会日益增长的繁重脑力工作与心理压力，使得脏神失调——神经功能紊乱的患者逐年激增。中医认为 “阳气者，烦劳则张” ，阴阳失谐，则相对较浅、使用最多的气血关系，失调首当其冲。临床上大家较为习用的有丹栀逍遥散类、酸枣仁汤类、养血安神丸类，在治疗此类病症时，确实可以发挥较多作用，而同为调和气血的解郁合欢汤，相对少为人知。刘英锋教授认为，因解郁合欢汤在逍遥散的基础上不仅加大疏肝解郁之力，更兼透热、安神之功，尤其对脾并不弱而肝气偏亢的体质为病，易呈血虚神浮之势，则唯此方更为合拍，临证再根据其3 种病机的偏重不同，略作加减，治疗诸多用常方而不效的疑难病例，常可获意外之良效。