不同镇痛方法在腰椎后路减压内固定植骨融合术中的效果对比

曾娘华 易伟宏 王尔天 杨大志 褚千琨

腰椎后路减压内固定植骨融合术是腰椎相关疾病比较常用的治疗手术。此类手术的主要原理是对椎管内部的占位或者是压迫性的因素进行切除, 之后再将相邻椎体之间的椎间盘完全摘除, 在此处进行植骨融合, 最后再配合腰椎后路的相关内固定装置将此部位完全稳定、固定［1］。这种治疗方法主要适用于存在椎管内部占位、压迫的患者, 并且可能存在椎体之间的不稳定, 比如存在严重的腰椎间盘突出。腰椎后路减压内固定植骨融合术可以使患者的临床症状迅速获得缓解［2］。但是其术后镇痛一直是临床研究的重要课题,研究显示镇痛泵联合切口浸润在术后镇痛中的效果理想。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次实验选取80 例行腰椎后路减压内固定植骨融合术的患者作为研究对象, 实验起止时间为2021 年1 月～2022 年12 月, 根据镇痛方法的不同分为对照组和研究组, 每组40 例。对照组年龄最大74 岁, 最小47 岁, 平均年龄(58.45±5.71)岁。研究组患者年龄最大75 岁, 最小46 岁, 平均年龄(58.65±5.51)岁。两组基本数据开展综合性分析与比对, 无差异(P>0.05), 可以比较。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均为本院单节段融合手术患者；无精神疾病患者；未患脏器肿瘤患者。排除标准：凝血功能障碍患者；沟通不畅患者；依从性较差患者。

1.3 方法 对照组给予镇痛泵方式进行镇痛, 由麻醉科医生提前设置好需要用到的各种数据, 如每小时需要自动给药的基础剂量、每追加1 次或者2 次的药物剂量以及间隔时间。按压：若镇痛效果不理想, 患者可通过医护人员的指导调整“自控”键, 然后自己追加镇痛药, 如果追加成功, 则面板中间指示灯会有提示, 如果没有成功, 则说明追加不成功, 需要等待再重试。研究组给予镇痛泵联合切口浸润进行镇痛, 镇痛泵用法同对照组；切口浸润使用局部麻醉药物, 可减少术后镇痛药物的使用, 使用0.50%～0.75%罗哌卡因,罗哌卡因最大剂量为3 mg/kg。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组手术后不同时间(术后2、4、12、24 h)的疼痛评分, 采用视觉模拟评分法进行评定, 分值范围为0～10 分, 评分越低表示疼痛越轻。

1.5 统计学方法 本次研究得出的两组数据使用SPSS20.0 系统计算以及处理, 以均数±标准差(±s)表示计量资料, 数据行t 检验。当数据结果显示P<0.05 时, 说明数据结果对比存在有效的差异。

2 结果

术后2、4、12、24 h, 研究组疼痛评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术后不同时间的疼痛评分比较( ±s, 分)

表1 两组手术后不同时间的疼痛评分比较( ±s, 分)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 术后2 h 术后4 h 术后12 h 术后24 h对照组 40 4.16±0.68 5.13±1.57 4.63±1.65 3.79±1.03研究组 40 1.25±0.15a 3.11±0.98a 2.54±0.52a 1.64±0.36a t 26.4300 6.9029 7.6406 12.4625 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 讨论

腰椎管狭窄是腰椎管内椎间盘突出、韧带肥厚、骨质增生等一系列因素造成的椎管内容积变小, 由此造成神经压迫, 引起间歇性跛行和下肢神经放射痛为主的一系列综合征［3,4］。病理特点是间歇性跛行, 即长时间行走导致下肢发沉、发胀、发痛的一系列症状。腰椎管狭窄是一种常见病、多发病, 大多见于老年人,但年轻人也可发病。年轻人大多数由于先天性狭窄和一些外伤、腰椎间盘的突出引起［5,6］。当狭窄明显压迫神经和脊髓时可出现运动功能障碍, 肌肉萎缩导致受力不均易发生跌倒、大小便功能障碍, 如果不及时治疗可能会造成瘫痪。腰椎滑脱是指相邻的腰椎体之间发生前后的明显移动, 容易造成神经压迫、刺激症状。一般可以分为峡部原因滑脱、创伤性腰椎滑脱、退行性腰椎滑脱、病理骨折性腰椎滑脱等, 以上滑脱均可以造成腰部疼痛、活动受限和腰部神经受压。轻度滑脱患者只有明显的腰部僵硬、疼痛症状, 而重度滑脱往往会有神经严重受损, 甚至会导致患者下肢无力, 需要尽快进行手术治疗才能使临床症状得到改善。腰椎之间是由关节、韧带、肌肉、椎间盘等组织连接,以上部位产生病变会影响腰椎的稳定性, 从而使相邻腰椎之间出现滑脱, 导致相应的临床症状［7,8］。腰椎滑脱的不断加重会对椎体神经、硬膜囊产生严重的挤压,有一定的致残风险, 应该引起足够的重视。腰椎滑脱具有进展性, 随着年龄的增加, 程度可能越来越重, 同时可能伴随着其他疾病, 给治疗带来了前所未有的挑战。腰椎滑脱会引起明显的腰痛症状, 使患者丧失工作以及运动能力, 严重情况还会影响患者的正常生活,所以腰椎滑脱危害极大, 一定要引起足够的重视, 早期诊断、早期治疗。腰椎管狭窄以及腰椎滑脱的主要治疗方法为腰椎后路减压内固定植骨融合术, 在患者全身麻醉后取俯卧位, 腹部垫空［9,10］；术前常规消毒, 取棘突上正中切口切开, 沿着棘突两侧分别剥离竖脊肌,至深面椎板显露, 向两侧剥开至关节突关节显露, 根据术前方案行椎板开窗或者扩大开窗, 甚至椎板切除, 如果神经根管狭窄同时扩大至侧隐窝, 部分切除黄韧带,显露硬脊膜及神经根, 松解粘连的神经根。避开神经根打入椎弓根螺钉, 上棒固定。如果同时伴有椎间盘突出者, 需牵开神经根及硬膜囊, 将突出的髓核摘除,椎间隙内刮除终板下骨显露, 椎间植骨融合, 或者椎旁植骨融合。腰椎融合术主要是针对腰部疾病的治疗,可以帮助改善严重的腰椎间盘突出问题, 能够缓解腰椎负荷比较严重的问题, 比如在出现腰椎间盘突出或者椎骨狭窄、椎体滑脱等症状之后, 均可以通过此方法达到治疗的作用, 能够帮助临床症状得到改善, 有助于快速地缓解腰椎间盘突出所造成的压迫感, 也可以解除腰椎管狭窄, 可以使腰椎的力量变得更强［11］。腰椎后路减压内固定植骨融合术后疼痛主要是由于手术创伤引起的神经损伤、血肿压迫引起的出血与充血和局部组织的炎症反应导致张力增加, 从而导致局部感觉神经疼痛。缓解术后疼痛的方法通常要通过多模式进行镇痛, 具体如下：①功能锻炼：为避免疼痛加重,无论进行脊柱内固定或骨折手术还是关节置换手术,均会对软组织与骨组织造成损伤, 术后均会存在疼痛,这时就要注意在患肢进行功能锻炼, 避免肿胀加重、减轻疼痛。②口服药物：应该适当口服非甾体类消炎镇痛, 例如布洛芬、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠、依托考昔、塞来昔布等, 患者需要根据胃肠道情况、个人体质是否过敏进行选择, 根据疼痛程度确定疗程, 不宜长时间服用, 一般1～2 周即可。③理疗：可以通过适当针灸或按摩等理疗, 使局部肿胀逐渐减轻, 通过早期康复功能锻炼也能减轻术后疼痛。如果想术后快速康复, 消除疼痛较为重要, 同时应该注意提高夜间睡眠质量, 适当使用镇静药物, 有利于夜间休息、减轻疼痛感觉、提高痛阈、避免术后疼痛。镇痛泵属于自动给药的液体输注装置, 通过液体的自动输注装置自动为体内注入药物, 使得血药浓度维持比较有效的浓度范围,从而避免单次给药引起的血药浓度不稳定。比如可在镇痛泵内注入预先设定好的镇痛药物, 然后将镇痛药物通过镇痛泵持续注入机体, 使血药浓度维持有效的镇痛浓度, 从而起到镇痛的作用。同时在持续输注的剂量下还可通过给药按钮临时追加给药量, 从而达到个性化的给药浓度, 缓解在背景剂量下突然出现的爆发痛, 因此, 镇痛泵在临床上应用广泛。浸润麻醉方法：首先要选择局部麻醉药, 如罗哌卡因, 1%罗哌卡因稀释到0.5%～0.75%；其次用碘伏消毒切口皮肤, 用注射器抽取0.5%～0.75%罗哌卡因, 垂直进针入皮后沿手术切口线皮下结缔组织注射, 并深部分层注射麻醉药, 阻滞神经末梢。需要注意的是, 注射麻醉药前要回抽注射器, 确认无血液后边注药边退针, 注射结束后拔出针头, 针口用无菌棉球轻轻按压, 不宜揉捏。本次研究中,术后2、4、12、24 h, 研究组疼痛评分均显著低于对照组(P<0.05)。

综上所述, 采用镇痛泵联合切口浸润对腰椎后路减压内固定植骨融合术患者进行镇痛, 效果良好, 可行性较高。