农村订单定向医学毕业生工作场所患者源暴力、职业倦怠与离职意向的关系研究

申丽君　李晗歌　王培成　朱纪明

【摘要】 背景 农村订單定向医学生免费培养项目是缓解农村地区基层医生匮乏、提升基层医疗卫生队伍整体素质和技术水平的重要举措。目前，完成“5+3”培养模式的农村订单定向医学毕业生（以下简称定向毕业生）逐步履约进入基层工作，其基层工作现状及服务期满后留任意愿受到高度关注。目的 探讨职业倦怠和工作场所患者源暴力对离职意向的影响，为稳定全科医生队伍提供政策建议。方法 于2021年12月—2022年2月，采用分层整群抽样方法抽取9个省份，在各省卫生健康委科教处的协助下向定向毕业生开展电子问卷调查。定向毕业生的职业倦怠采用职业倦怠量表-服务行业版（MBI-HSS）评估，工作场所患者源暴力涉及语言暴力和躯体暴力，离职意向的测量问题为“服务期满后，您是否愿意继续服务基层？”。采用多因素Logistic回归分析定向毕业生的职业倦怠和工作场所患者源暴力对离职意向的影响。结果 3 615份定向毕业生的问卷被有效回收。87.77%（3 173/3 615）的定向毕业生服务期满后不愿意/不确定是否留任。17.46%（631/3 615）的定向毕业生遭受过躯体暴力，60.33%（2 181/3 615）的毕业生遭受过语言暴力。定向毕业生的职业倦怠检出率为55.82%（2 018/3 615），其中，60.80%（2 198/3 615）的定向毕业生处于中度/重度情感耗竭，去个性化和个人低成就感的占比分别为67.55%（2 442/3 615）和83.76%（3 028/3 615）。多因素Logistic回归分析结果显示，在控制了性别、职称、个人月收入等社会经济学因素后，处于职业倦怠的定向毕业生有4.92倍［95%CI（3.87～6.25）］的风险离职，1.92倍［95%CI（1.50～2.46）］的风险不确定是否留任（P<0.05）；遭受语言暴力和躯体暴力的定向毕业生分别有1.46倍［95%CI（1.12～1.91）］和0.38倍［95%CI（0.27～0.52）］的风险会在服务期满后离职（P<0.05）。结论 目前，定向毕业生的离职意向较高，预计服务期满后基层全科人才流失较多。职业倦怠是离职意向的核心影响因素，我国定向毕业生职业倦怠状况不容乐观，应从多个层面加强对工作的调节，缓解员工负面情绪，从而稳定全科医生队伍。

【关键词】 职业倦怠；工作场所暴力；离职意向；农村订单定向医学生；全科医生；影响因素分析

【中图分类号】 R 197 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0783

Association between Burnout，Workplace Violence，and Turnover Intention among Medical Graduates from a National Compulsory Service Programme

SHEN Lijun1，2，LI Hange1，WANG Peicheng1，2，ZHU Jiming1，3*

1.Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100084，China

2.School of Medicine，Tsinghua University，Beijing 100084，China

3.Institute for Healthy China，Tsinghua University，Beijing 100084，China

*Corresponding author：ZHU Jiming，Associate professor/Doctoral supervisor；E-mail：jimingzhu@tsinghua.edu.cn

【Abstract】 Background China's National Compulsory Service Programme（CSP） is an important measure to alleviate its shortage of primary health care（PHC） workforce and improve quality of care in rural areas. Currently，the work status and turnover intention of the CSP medical graduates（the fully-fledged general practitioners in China） have received considerable attention. Objective This article will investigate the medical graduates' workplace violence，burnout，and turnover intention，in order to provide policy recommendations to stabilize the general practitioners. Methods From December 2021 to February 2022，an online structural questionnaire survey was conducted in nine out of 22 provinces adopting a stratified random sampling method. The electronic questionnaires were distributed to medical graduates with the assistance of the Science and Education Department of the Provincial Health Commission. The burnout of medical graduates was assessed using the Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey（MBI-HSS）. Workplace violence involved the verbal and physical violence. Turnover intention was measured by "Are you willing to continue serving at the PHC institutions upon the completion of the contract（the compulsory service）？" Multivariate Logistic regression analysis was used to explore the impact of burnout and workplace violence on turnover intention. Results A total of 3 615 questionnaires were effectively collected. 87.77%（3 173/3 615） of medical graduates were unwilling or unsure to continue their employment after finishing the contract. 17.46%（631/3 615） of medical graduates had experienced physical violence，and 60.33%（2 181/3 615） had experienced verbal violence. In addition，the detection rate of burnout was 55.82%（2 018/3615），of which 60.80%（2 198/3 615） were in moderate or severe emotional exhaustion，while the proportions of depersonalization and personal accomplishment were 67.55%（2 442/3 615） and 83.76%（3 028/3 615），respectively. Logistic regression analysis showed that after controlling for socio-economic factors such as gender，professional title，and personal monthly income，medical graduates who were experiencing burnout had a 4.92 times［95%CI（3.87-6.25）］ higher risk of leaving，a 1.92［95%CI（1.50-2.46）］times higher risk of uncertain retention（P<0.05）. Medical graduates who experienced verbal and physical violence were 1.46 times［95%CI（1.12-1.91）］ and 0.38 times［95%CI（0.27-0.52）］ more likely to leave after the contract expires（P<0.05）. Conclusion Medical graduates have a high intention to leave，and it is expected that there will be a significant loss of general practitioners after the contract expires. Burnout is a significant and prevalent problem affecting turnover intention. Efforts should be made from multiple perspectives to alleviate medical graduates' negative emotions，and thus stabilize the general practitioners.

【Key words】 Burnout；Workplace violence；Turnover intention；Medical graduates from a national compulsory service programme；General practitioners；Root cause analysis

穩定的全科医生队伍是实现“人人享有基本医疗”的前提保障［1］，国家出台了一系列政策以促进全科医生队伍建设，但中国全科医生职业吸引力弱、人才流失问题依旧突出，尤其是在农村地区［2-3］。为改善我国农村地区基层医疗卫生人力资源匮乏问题，2010年，我国面向22个省份正式启动农村订单定向医学生（以下简称定向生）免费培养项目［4］。至2021年，第一批农村订单定向医学毕业生（以下简称定向毕业生）已达到服务年限，即已完成5年本科阶段教育、3年住院医师规范化培训和3年基层服务。因此，及时了解定向毕业生在基层的工作状况，分析其履约后的离职意向及影响因素具有重要的现实意义。现有文献研究显示，工作场所患者源暴力和职业倦怠是离职意向的强有力的预测因素［5-7］。工作场所患者源暴力是指医务人员在工作有关环境中遭遇来自患者及家属的暴力行为，包括身体攻击、辱骂、恐吓等，对医务人员的健康产生显性或隐性影响的事件［8］。相较于其他职业，医务人员更易遭受暴力伤害，这已成为全球性问题［9］。农村基层医疗卫生人员由于面临医疗基础设施缺乏、医学知识储备和技术储备薄弱、医患信任危机等问题，导致医疗风险加大，医患矛盾较为严重［10］，影响了基层医疗卫生队伍的稳定性。职业倦怠是指个体在工作压力下产生的身心疲劳与耗竭状态，医生被认为是职业倦怠的高发群体［11］。相关研究显示，近一半的农村基层医疗卫生人员出现职业倦怠，加剧了离职意向的产生［12］。目前国内缺乏对定向毕业生职业倦怠、工作场所患者源暴力与离职意向的分析研究。为此，本文基于大样本研究资料，旨在了解定向毕业生职业倦怠、工作场所患者源暴力及离职意向现状，并探讨职业倦怠和工作场所患者源暴力对离职意向的影响，从而为构建稳定、优质的农村基层医疗卫生人才队伍提供理论依据和政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年12月—2022年2月，采用分层整群抽样方法，根据社会经济发展水平、地理位置、民族分布等，将我国划分为中部7省、东北部3省、西部12省，参考2010—2020年定向生招生总人数，以总人数3 000人为分界线，抽取4个招生人数达3 000人以上的省份（分别为西部的贵州省、广西壮族自治区、新疆维吾尔自治区及中部的山西省）和5个招生人数为3 000人以下的省份（分别为西部的青海省，中部的安徽省、湖北省、海南省，东北部的吉林省）。在国家卫生健康委科教司的协助下，对接调研省份的卫生健康委科教处，由省科教处下发附带问卷链接的通知，各地基层医疗卫生机构在接到通知后转发给各自的定向毕业生进行线上问卷填写。在开始填写问卷前，定向毕业生需回答“您是否同意参加此次问卷调查”，征求同意后，开始进入问卷填写界面。最终回收问卷4 177份，其中有效问卷3 615份（86.55%）。本研究已获得清华大学医学伦理委员会批准（伦理审批号：20210131）。

1.2 调查工具

通过文献查阅、专家咨询等方法设置调查问卷，内容涉及定向毕业生的一般情况、工作场所患者源暴力情况、职业倦怠情况及离职意向4个方面。（1）一般情况调查表的主要内容为：①个人情况，包括性别、年龄、婚姻状况；②职业状况，包括基层服务年限、编制、职称、个人月收入、执业医师考试通过情况及每周工作时长。（2）工作场所患者源暴力的测量问题包括：①最近1年您经历的来自患方语言暴力（使用谩骂、诋毁、蔑视、嘲笑等侮辱歧视性的语言，但无肢体接触）的频率是？②最近1年您经历的来自患方躯体暴力（有肢体接触或使用武器的暴力）的频率是？选项包括“从不”“1年几次”“1个月1次”“1个月几次”“每周1次”“每周几次”“每天”。参考既往研究，以“从不”为没有遭受过暴力，以其余选项为遭受过暴力［9］。（3）职业倦怠的评估采用职业倦怠量表-服务行业版（Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey，MBI-HSS），该量表适用于测评医护人员、教育等从事服务行业的人员［13］。量表共有22个条目，包括情绪衰竭（9个条目）、去个性化（5个条目）、个人成就感低（8个条目）3个维度。各条目均采用Likert 7级评分法，“从不”～“每天都有”分别计0～6分，各维度得分为对应条目得分的总和，其中个人成就感低为反向计分。受试者的情绪衰竭维度得分>27分表明其存在重度情绪衰竭，<18分表明其情绪衰竭的程度较低；受试者的去个性化维度得

分>10分表明其去个性化程度较严重，<5分表明其去个性化程度较低；受试者的个人成就感低维度得分>40分表明其个人成就感较强，<33分表明其个人成就感较低。当受试者处于高度情绪衰竭或去个性化时，判定其存在职业倦怠［14-16］。（4）离职意向的测量问题为“服务期满后，您是否愿意继续服务基层？”，选项包括“愿意”“不愿意”“不确定”。

1.3 质量控制方法

在研究设计阶段，基于文献回顾、小组讨论和2轮专家咨询，多次修订调查问卷，确保其科学性和可行性。采用方便抽样的方法，抽取30位定向毕业生开展预调查，测试问卷的填写时长是否合理、各题目的逻辑关系是否完善以及题目含义是否清晰准确。在调查阶段，课题组依托国家卫生健康委科教司，每个省份均设有协调人，具体负责本省的问卷发放工作。采用“问卷星”电子问卷的形式，设计一系列规则确保数据采集有效，如多个问题组合验证参与者的身份、同一设备仅允许作答一次、客观题均设置为必答题且有验证属性限制、问卷填写完整后方能提交等。在数据整理阶段，剔除无效问卷，如填写时间短于300 s、由非调查对象作答、缺失值过多等，并根据具体题目使用合适的方法，如均值、中值、众数等，填充缺失值。此外，根据数据特性、分析目标等处理异常值，确保数据质量。

1.4 统计学方法

采用Stata 16软件进行数据清理与分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析工作场所患者源暴力、职业倦怠对定向毕业生离职意向的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定向毕业生的一般情况

3 615名定向毕业生中，男性占46.89%（1 695/3 615），女性占53.11%（1 920/3 615），年龄≤28岁者占55.08%（1 991/3 615）。47.03%（1 700/3 615）的定向毕业生已婚，基层服务年限集中在第1～2年［69.41%（2 509/3 615）］，且以初级职称居多［54.72%（1 978/3 615）］。个人月收入分布较为均衡，3 001～4 000元者占比相对较高［38.64%（1 397/3 615）］。91.15%（3 295/3 615）的定向生已通过执业医师考试，94.30%（3 409/3 615）的定向毕业生拥有编制。此外，43.07%（1 557/3 615）的定向毕业生每周工作时长>48 h，见表1。

2.2 不同特征定向毕业生的工作场所患者源暴力、职业倦怠、离职意向比较

60.77%（2 197/3 615）的定向毕业生遭受过工作场所暴力，其中，60.33%（2 181/3 615）的定向毕业生遭受过语言暴力，17.46%（631/3 615）的定向毕业生遭受过躯体暴力。55.82%（2 018/3 615）的定向毕业生存在职业倦怠，其中，60.80%（2 198/3 615）的定向毕业生处于中度/重度情感耗竭，去个性化和个人低成就感的占比分别为67.55%（2 442/3 615）、83.76%（3 028/3 615）。服务期满后，52.75%（1 907/3 615）的定向毕业生不愿意留任，12.23%（442/3 615）的定向毕业生愿意留任，35.02%（1 266/3 615）的定向毕业生不确定是否留任。

不同基层服务年限、职称、个人月收入、每周工作时长定向畢业生对工作场所患者源暴力的感知情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同年龄、婚姻状况、基层服务年限、个人月收入、每周工作时长定向毕业生的职业倦怠检出率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同性别、婚姻状况、基层服务年限、职称、个人月收入、每周工作时长定向毕业生的离职意向比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 不同工作场所患者源暴力感知、职业倦怠定向毕业生的离职意向比较

是否遭受过工作场所患者源暴力定向毕业生的离职意向比较，差异有统计学意义（P<0.05）；是否存在职业倦怠定向毕业生的离职意向比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 定向毕业生工作场所患者源暴力、职业倦怠对离职意向影响的多因素Logistic回归分析

以离职意向为因变量，以工作场所患者源暴力、职业倦怠为自变量，以性别、年龄、婚姻状况、基层服务年限、编制、职称、个人月收入、执业医师考试通过情况、每周工作时长为控制变量，进行多因素Logistic回归分析结果显示：遭受工作场所患者源暴力的定向毕业生有1.28倍［95%CI（1.02～1.62）］的风险不确定是否留任（P<0.05）；处于职业倦怠的定向毕业生有4.92倍［95%CI（3.87～6.25）］的风险离职，1.92倍［95%CI（1.50～2.46）］的风险不确定是否留任（P<0.05）。

以离职意向为因变量，以语言暴力、躯体暴力、情绪耗竭、去个性化、个人成就感低为自变量，以性别、年龄、婚姻状况、基层服务年限、编制、职称、个人月收入、执业医师考试通过情况、每周工作时长为控制变量，进行多因素Logistic回归分析结果显示：遭受语言暴力的定向毕业生分别有1.46倍［95%CI（1.12～1.91）］和1.63倍［95%CI（1.25～2.13）］的风险选择离职或者不确定是否离职（P<0.05），遭受躯体暴力的定向毕业生有0.38倍［95%CI（0.27～0.52）］和0.42倍［95%CI（0.30～0.58）］的风险选择离职或者不确定是否离职（P<0.05）；情绪耗竭处于中度/重度的定向毕业生更容易离职［OR（95%CI）分别为3.06（2.17～4.31）、9.83（6.75～14.33）］；去个性化处于中度的定向毕业生分别有1.76倍［95%CI（1.26～2.47）］和1.53倍［95%CI（1.10～2.12）］的风险离职或不确定是否离职；中度/重度低个人成就感者则分别有1.71倍［95%CI（1.18～2.48）］和1.52倍［95%CI（1.13～2.03）］的风险犹豫不决，见表4。

3 讨论

3.1 定向毕业生的离职意向较高

调查显示，服务期满后基层卫生人才流失严重，仅12.23%的定向毕业生愿意继续留任，该结果低于广西壮族自治区三地（42.6%）［17］、贵州省（26.4%）［2］、海南省（26.8%）［18］的服务期满定向毕业生续约率。出现差距的原因可能在于本研究中有35.02%的被调查者处于不确定状态，对最终留任结果造成影响，且相较于对局部地区的调查，本研究基于9个省份的大样本数据的调查结果更具代表性。以上研究结果均表明定向毕业生的离职意向较高，普遍高于国内全科医生的离职意向（35.20%）［19］，与部分地区对全科医生开展的调查相比也有一定差距，如广东省（18.13%）［20］、黑龙江省（62.3%）［21］、安徽省（63.1%）［22］，表明定向毕业生可能有特殊的职业需求及更高的离职倾向，相关政策仍不足以吸引定向毕业生在服务期满后继续留任基层。其中，定向毕业生的基层工作收入、社会地位、职称晋升、继续深造、子女教育、工作环境等是影响其扎根基层的主要原因［23］。

3.2 定向毕业生频繁遭受工作场所患者源暴力

调查显示，60.77%的定向毕业生遭受过暴力，其中近2/3的定向毕业生遭受过语言暴力。多项研究结果表明，国内外全科医生工作场所患者源暴力发生率较高，全球估计有63.1%的全科医生遭受过暴力，其中，亚洲地区的发生率为66.2%，本研究结果与之较为接近［24］。涉医暴力事件严重危害全科医生的身心健康，也对医疗服务质量产生不良影响，更是加重了全科医生队伍的人才流失［9，25］。多因素分析结果显示，遭受过语言暴力的定向毕业生分别有1.46倍和1.63倍的风险倾向于离职或者不确定。因此，为稳定全科医生人才队伍，相关部门应重视定向毕业生长期遭受语言暴力这一普遍现象，建立健全法律法规，完善工作场所患者源暴力上报和惩戒机制，不断提升定向毕业生识别、处理暴力事件的能力及医患沟通技能，构建和谐互信的医患关系。

3.3 定向毕业生职业倦怠较为严重，且严重影响离职意向

调查显示，定向毕业生职业倦怠检出率为55.82%，与我国医生群体职业倦怠发生率相近（45.4%～76.9%），远高于欧美国家［26-27］。由于基层全科医生数量不足、工作强度高、加班现象普遍，43.07%的定向毕业生每周工作时长>48 h。持续的工作紧张，导致全科医生极易出现身心疲劳，进而产生职业倦怠。其中，83.76%的定向毕业生处于中度/重度低个人成就感，表明定向毕业生普遍无法在工作中感受到满足感和自豪感。这可能是由于定向毕业生在农村地区的职业晋升和发展机会受限或者社会地位与工作内容没有达到预期。此外，多项研究表明，职业倦怠对全科医生的离职意向具有正向预测作用，即职业倦怠越严重，全科医生的离职意向越高［28］。回归结果显示，处于职业倦怠的定向毕业生有4.92倍的风险离职。因此，为缓解农村地区全科人才流失问题，建议合理分配全科医生工作任务，完善全科医生职业发展规划，逐步缓解职业倦怠。

3.4 本研究的局限性与进一步研究计划

由于调查范围广泛、覆盖省份多，本研究依托相关单位采用线上问卷的调查方式层层下发、回收问卷，虽然在问卷收集阶段及数据分析阶段均采取了质控措施，但仍避免不了存在一些偏倚，且缺乏定性研究，无法进一步探讨数据背后的原因。后续将从数据库中遴选部分样本进行深入訪谈，采用混合研究方法进一步探讨离职意向、职业倦怠等的影响因素，为稳定全科医生队伍建言献策。

4 小结

“强基层”一直以来都是我国医药卫生事业改革发展的重点，培养合格的全科医生，是提高农村基层医疗卫生服务水平的关键所在。本研究针对定向毕业生开展了全国范围内的大样本调查，及时了解定向毕业生履约结束后的去留意愿及影响因素，为进一步完善相关政策提供了可靠的数据支撑。本文的研究结果与针对局部地区的调查结果一致，均表明定向毕业生的离职意向较高，预计服务期满后基层全科人才流失较多。目前，定向毕业生已陆续结束6年的基层服务，其去留意愿需要引起重视。此外，职业倦怠和工作场所患者源暴力频发已成为定向毕业生面临的普遍问题，加剧了离职风险。为稳定农村地区全科医生人才队伍，建议不断完善相关政策与措施，如适当增加定向毕业生职业发展机会、减轻工作负担、改善薪酬待遇、提供安全的工作环境等，从而缓解员工负面情绪，增强职业吸引力，稳定农村基层医疗卫生人才队伍。

作者贡献：申丽君进行文章构思、数据分析，撰写论文初稿；申丽君、李晗歌、王培成、朱纪明负责研究设计，进行问卷开发与数据采集；朱纪明负责项目统筹、文章修订、质量控制，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

申丽君：https：//orcid.org/0009-0008-2685-1002

李晗歌：https：//orcid.org/0000-0001-6833-753X

王培成：https：//orcid.org/0000-0001-6105-1053

朱纪明：https：//orcid.org/0000-0003-3545-1525

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（收稿日期：2023-12-20；修回日期：2024-05-02）

（本文编辑：王凤微）

基金项目：国家社会科学基金教育学一般课题（BLA220240）

引用本文：申丽君，李晗歌，王培成，等. 农村订单定向医学毕业生工作场所患者源暴力、职业倦怠与离职意向的关系研究［J］. 中国全科医学，2024，27（22）：2766-2772. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0783.  ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：朱纪明，副教授/博士生导师；E-mail：jimingzhu@tsinghua.edu.cn